不同微创手术方案治疗肾结石的疗效和安全性比较

马德爽　何花+薛久巍+苗春兴

[摘要] 目的 探讨经皮肾镜碎石取石术（PCNL）和输尿管硬镜钬激光碎石术治疗直径>2 cm肾结石的疗效和安全性。方法 回顾性分析2011年2月～2013年2月收治>2 cm的 70例肾结石患者的临床资料及其治疗方法，A组30例采用经皮肾镜碎石取石术（PCNL），B组40例采用输尿管硬镜钬激光碎石术治疗>2 cm肾结石。比较并分析两组治疗方法的一期手术结石清除率、手术时间、手术中出血量、手术并发症、总结石的清除率、住院天数及住院费用。 结果 A组和B组一期手术结石清除率分别为86.67%和60.00%（P<0.05）；A组手术时间、术中出血量、输血率、住院时间、住院费用与并发症率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于直径>2 cm肾结石，经皮肾镜碎石取石术与输尿管硬镜钬激光碎石术疗效相近，但经皮肾镜碎石取石术还具有创伤性小、住院天数短及住院费用低的优势。

[关键词] 肾结石；经皮肾镜碎石术；输尿管硬镜激光碎石术；安全性

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）17-0036-03

[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and ureteroscope holmium laser lithotripsy （HLL） in treatment of renal calculus >2 cm in diameter. Methods A total of 70 patients with renal calculus treated in our hospital from February 2011 to February 2013 were reviewed. 30 patients in group A were treated by PCNL， and 40 patients in group B were treated by ureteroscope HLL. The clearance rate of calculus at first stage of surgery， operation duration， blood loss during operation， complications after operation， overall clearance rate of calculus， hospital stay duration， and hospitalization cost were compared between two groups. Results The clearance rates of calculus at first stage of surgery were 86.67% and 60.00% in group A and group B （P<0.05）. The operation duration， blood loss during operation， rate of blood transfusion， hospital stay duration， hospitalization cost， and incidence rate of complications were significantly lower in group A than those in group B（P<0.05）. Conclusion For renal calculus >2 cm in diameter， the clinical effects are similar between PCNL and HLL， but PCNL shows smaller invasion， shorter hospital stay， and lower cost.

[Key words] Renal calculus； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope holmium laser lithotripsy； Safety

中华医学会泌尿外科分会认为经皮肾镜碎石取石术（PCNL）可推荐为治疗直径>2 cm肾结石的首选方案[1]。目前，随着近年来临床上输尿管镜设备和技术的不断进步，输尿管硬镜钬激光碎石术也常用来治疗>2 cm的肾结石，本次调查系统性回顾了2011年2月～2013年2月运用PCNL与同期输尿管硬镜钬激光碎石术治疗>2 cm的70例肾结石患者的临床资料，探讨最佳微创方法治疗肾结石的疗效和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所有研究对象均为肾结石患者，结石直径>2 cm，排除心、肺功能异常者，均无手术禁忌证。共纳入70例患者，其中男56例，女14例；年龄19～75岁，平均（41.5±3.6）岁。按手术方法不同随机分为PCNL组（A组）和输尿管硬镜激光碎石术组（B组）。患者均经过泌尿系统的B超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）及CT扫描等检查来确诊并了解肾积水的程度。A组30例，男24例，女6例；结石大小约（2.06±1.64）cm；多发性肾结石12例，鹿角型结石10例，铸型结石8例；22例合并中轻度肾积水，8例合并重度肾积水；B组40例，男32例，女8例；结石大小约（2.18±1.26）cm；多发性肾结石18例，鹿角型结石16例，铸型结石6例；28例合并中轻度肾积水，12例合并重度肾积水；两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法

所有患者皆采取连续硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，PCNL组患者体位采取膀胱截石位，用输尿管镜进入患侧输尿管，留置7F输尿管导管到达肾盂，保持生理盐水持续灌注，形成人工肾积水。然后患者改为俯卧位，腹部下垫一枕头，使腰部抬高，使用B超定位选用穿刺针穿刺肾中盏，到达目标肾盏后，拔出针芯，同时推注生理盐水，如有尿液溢出，证实穿刺成功并置入超硬引导，后使用筋膜扩张器沿导丝扩张通道至18F，留置18F的Peel-way鞘，建立经皮肾镜碎石取石通道。根据结石硬度，选取气压弹道碎石系统或联合超声碎石系统，术毕并留置16F肾造瘘管约2 h，拔除腎造瘘管前常规复查KUB，确认引流管位置、碎石情况及有无造影剂外溢的情况，常规给予抗感染治疗及对症治疗。B组：取9.8F输尿管镜联合钛激光碎石，术后患者患侧置双J管，术后第2天复查KUB明确碎石效果及检查双J管的位置。

1.3 疗效评价[4]

1个月后拔除双J管复查泌尿系B超、KUB及CT检查，显示无残石或结石残块<2 mm，并且无临床症状则判定为碎石成功。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一期手术结石清除率及总结石清除率比较

A组一期手术结石清除率为86.67%（26/30），B组为60.00%（24/40）（P<0.05）；B组总结石清除率为85.00%（34/40），A组一期手术清除率与B组总结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组术中情况比较

两组术中情况比较，A组在手术时间、术中出血量、输血率等方面明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后情况比较

A组的住院时间、住院费用、并发症明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

对于直径>2 cm肾结石，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）可推荐为治疗的首选方案[1]。姜道彬等[2]认为经皮肾镜取石术（PCNL）是利用先进的影像学联合腔内操作和各种碎石设备的基础上治疗肾结石，具有创伤性小、高结石清除率、术后恢复较快等优点。Chung BI等[3]也报道了关于利用输尿管镜治疗1～2 cm的肾结石，结石清除率为67%。随着输尿管软镜技术的不断成熟发展，输尿管镜已能够用于更大结石的治疗[4-7]。马德权[8]报道经皮肾镜取石术治疗87例肾结石患者，手术均成功，经皮肾镜取石术对鹿角形结石及多发性结石等复杂性肾结石的治疗效果明显提高；结石类型是术中和术后出血的主要影响因素，可明显增加出血的可能性。

研究发现输尿管软镜钬激光碎石术治疗>2 cm的肾结石，一期手术结石的清除率为58.5%，二期手术的结石清除率为87.0%，三期手术的结石清除率为96.7%[9-10]。本研究也有类似结果， PCNL组和输尿管硬镜钬激光碎石术组一期手术结石清除率分别为86.67%、60.00%（P<0.05）；输尿管硬镜钬激光碎石术组总胆结石清除率为85.00%（34/40），A组一期手术清除率与B组总胆结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明经过二期手术后输尿管软镜钬激光碎石术的结石清除率与经皮肾镜碎石取石术效果相同，能有效清除结石[11-14]。杨嗣星等[15]研究报道关于对微创治疗直径<3 cm肾结石，发现输尿管硬镜和软镜鈦激光碎石组和经皮肾镜鈦激光碎石取石组手术时间分别为（117.0±36.5）min、（90.0±18.3）min，一期手术的结石清除率分别为94%、92%；血红蛋白分别下降（0.3±0.1）g/L、（20.6±8.1）g/L；住院天数分别为（5.0±2.4）d、（7.0±3.7）d，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究发现PCNL组手术时间、术中出血量、输血率、住院时间与住院费用明显低于输尿管硬镜钬激光碎石术组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对于直径>2 cm肾结石，经皮肾镜碎石取石术与输尿管硬镜钬激光碎石术疗效相近，但经皮肾镜碎石取石术还具有创伤性小、住院天数短及住院费用低的优势。而在临床应用中，具体治疗方法的选择还需要根据患者的具体情况而定，因人而异，综合考量结石的大小、性质，考虑患者的个人条件等因素进行具体的方案选择。

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（收稿日期：2017-04-11）