颅内压监测在严重脑外伤治疗中的临床应用价值

王剑　卿国忠　王力　凌洪

[摘要] 目的 评价应用颅内压监测在严重脑外伤治疗中的应用价值。 方法 回顾性分析2013年1月～2016年3月于我院就诊的132例严重脑外伤患者，根据是否进行颅内压监测，分为观察组（34例）和对照组（98例），比较两组患者的12个月内总死亡率、院内死亡率、机械通气时间、ICU留住时间、总住院时间、术后当日（T1）格拉斯哥昏迷评分（GCS）、术后6个月和12个月格拉斯哥预后量表评分（GOS）。 结果 观察组的总死亡率和院内死亡率分别为52.94%和20.59%，显著低于对照组的71.43%和43.88%（P<0.05）；观察组的机械通气时间、ICU留住时间和总住院时间明显短于对照组（P<0.05），两组间术后GCS评分、6个月和12个月GOS评分存在明显差异（P<0.05）。 结论 在严重脑外伤治疗中应用颅内压监测技术，有助于及时、有效地给予相关治疗，可以显著改善患者的预后，值得推广。

[关键词] 脑外伤；颅内压；死亡率；开颅术；预后

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）17-0021-03

[Abstract] Objective To evaluate the application value of intracranial pressure monitoring in the treatment of severe traumatic brain injury. Methods A total of 132 cases of severe traumatic brain injury in our hospital from January 2013 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into observation group （n=34） and control group （n=98） according to whether to undergo intracranial pressure monitoring. The total mortality and in-hospital mortality， mechanical ventilation time， ICU retention time and total length of hospital stay， the Glasgow Coma Score （GCS） on the day after surgery， the Glasgow prognosis scale（GOS） at 6 months and 12 months after surgery were compared between the two groups. Results The total mortality and in-hospital mortality were 52.94% and 20.59% in the observation group， which were significantly lower than those in the control group（71.43% and 43.88%， respectively）（P<0.05）. The mechanical ventilation time， ICU retention time and the total length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. There were significant differences in postoperative GCS scores and the Glasgow prognosis scale（GOS） at 6 months and 12 months between the two groups（P<0.05）. Conclusion The application of intracranial pressure monitoring technique in the treatment of severe traumatic brain injury can significantly help to improve the prognosis of patients with timely and effective treatment， which is worthy to be popularized.

[Key words] Traumatic brain injury； Intracranial pressure； Mortality； Craniotomy； Prognosis

隨着我国经济社会发展，交通事故的发生量也显著增加，创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是交通伤中较为常见的一种类型，也是中青年以下人群的首要死因[1]。脑外伤患者脑组织受到严重创伤，在原发性损伤和继发性因素的共同作用下，脑组织出现肿胀，颅内压显著升高并引起脑组织的移位，进而出现脑疝，具有极高的死亡率[2]。颅内压监测技术是通过有创方式将测量设备植入脑室内，对颅内压的水平进行持续监测；持续颅内压监测为动态分析颅脑相关疾病患者的病情变化提供了有力手段[3]。为研究颅内压的持续监测在治疗严重脑外伤中的价值，特对我院122例严重脑外伤患者进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2016年3月于我院就诊的132例严重脑外伤患者，根据是否进行颅内压监测分为观察组和对照组。其中未进行颅内压监测的患者（对照组）98例，男57例，女41例，平均年龄（45.6±15.3）岁，GCS 3～5分68例，GCS 6～8分30例；进行颅内压监测的患者（观察组）34例，男19例，女15例，平均年龄（43.4±16.5）岁，GCS 3～5分23例，GCS 6～8分11例。两组患者一般资料间不存在统计学差异，具有可比性。

1.2治疗方案

观察组入院后应用Codman（美国强生）有创颅内压监护仪及其配套手术器械，在非受伤位置的颅缝与瞳孔中线交点处颅骨钻孔而后行脑室穿刺，穿刺成功后连接光导纤维探头，进行持续颅内压监测。若经手术清除病变后颅内压再次明显上升，排除脑水肿等因素，ICP>200 mmHg或高于基础值10 mmHg，尽快复查CT，如发现迟发性血肿则行清除血肿和/或骨瓣减压术。对照组采取常规护理观察，若病情发生突然改变，尽快复查CT，如发现迟发性血肿则行清除血肿和（或）骨瓣减压术。

1.3评价指标

比较两组患者的12个月内总死亡率及院内死亡率、机械通气时间、ICU留住时间、总住院时间、术后当日格拉斯哥昏迷评分（GCS）[4]、术后6个月和术后12个月格拉斯哥预后量表评分（GOS）[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）的形式表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]的形式表示，比较采用χ2检验。所有检验均为双侧假设检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的死亡率、机械通气时间、ICU留住时间和总住院时间比较

观察组的12个月内总死亡率、院内死亡率、机械通气时间、ICU留住时间和总住院时间明显低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时间的GCS和GOS评分比较

两组间术后GCS评分、6个月和12个月GOS评分存在明显差异（P<0.05），见表2。

3讨论

创伤性颅脑损伤常存在较高的死亡率和多种后遗症，早期有效治疗能够促进患者尽早开始康复治疗，降低患者远期不良预后的风险，也可以大大减轻家庭和社会负担[6]。上述结果显示，两组患者的死亡均较高，而观察组的总死亡率和院内死亡率显著低于对照组。在住院治疗后家庭恢复治疗后，对照组患者在受伤后的第12个月仍有较高的比例处于植物状态和严重残疾状态。

外伤所致的脑水肿是引起颅内压升高的早期原因，在给予脱水、去除颅内血肿和去骨瓣减压等治疗后都可以得到较好的缓解；而迟发性血肿（delayed intracranial hematoma）常表现为受伤以及术前评估时不存在该部位脑血肿的影像学证据，在开颅后发生脑膨出，复查颅脑CT发现新发的血肿[7]。对于颅内压较高和近期服用抗凝药物的患者[8]，由于颅内较高的压力的压迫作用，在进行影像学时通常难以发现；在开颅术中打开骨窗后，颅内压力得到了明显释放，压迫作用减弱或消失，上述损伤部位的血肿则开始逐渐形成[9]。与之类似，发生骨窗对侧颅骨骨折的患者，骨折部位的延迟出现的硬膜外血肿，在颅内压力减低后迅速形成，从而将脑组织向骨窗挤压，造成脑膨出。延迟性血肿在术中出现可引起严重的脑组织急性膨出，引起继发性的脑组织损伤和脑疝；在术后发生，可对患者造成“二次打击”，增加了病情的复杂程度[10]。因此，对颅内压的持续监测，可以采取早期有效处理，不仅可以减轻患者症状，还可以使原本延迟出现的损伤得以早期发现[11]。

创伤后相关激素调节中枢的损伤可以引起脑组织的肿胀：颅脑创伤后儿茶酚胺类和肾上腺皮质激素水平的异常升高，可以促进脑血流量增加和脑组织的肿胀程度，进而导致弥漫性脑组织肿胀，从而引起颅内压的持续升高和机体应激状态，不利于患者的病情转归，还可以造成开颅术中急性脑膨出的发生，增加患者术中死亡风险[12]。在颅内压监测下进行持续脑脊液减压，促进脑干调节中枢的功能恢复，可以有效预防和治疗弥漫性脑组织肿胀[13]。通过围手术期在颅内压监测的基础上应用控制性降压治疗，显著降低了患者发生迟发性血肿形成、迟发性大面积脑梗[14]以及弥漫性脑组织肿胀等的风险，术中脑膨出和术后死亡率明显降低[15]。

综上所述，在严重脑外伤治疗中应用颅内压监测技术，有助于及时、有效地给予相关治疗，可以显著改善患者的预后，值得推广。

[参考文献]

[1] 中华神经外科学会神经创伤专业组. 颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识[J]. 中华神经创伤外科电子杂志，2015，（2）：6-8.

[2] 袁苏涛. 交通事故致颅脑外伤的流行病学现状[J]. 创伤与急诊电子杂志，2013，1（1）：3-7.

[3] 韦拳堂，钟志伟，张子衡，等. 颅内压监测在高血压脑出血微创治疗中的应用[J]. 实用医学杂志，2016，32（7）：1136-1139.

[4] 锁建军. 格拉斯哥昏迷评分和血液流变学变化对外伤继发大面积脑梗死的评估价值[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（17）：97-98.

[5] 李培建，樊娟，张洪钿，等. 重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后相关因素分析[J]. 中华神经医学杂志，2013，12（10）：1055-1058.

[6] 孟丽娜，金奕. 颅脑损伤患者创伤后成长的研究进展[J].中华创伤杂志，2016，32（3）：283-285.

[7] 陈俊琛，赖润龙. 去大骨瓣减压术后迟发性血肿的临床研究进展[J]. 医学综述，2015，（21）：3927-3930.

[8] 鲍武乔，俞学斌，王刚，等. 颅内压监测在颅脑外伤术后早期发现迟发性血肿中的价值[J]. 浙江创伤外科，2015，（2）：233-234.

[9] 程树来，陈永群，卢天喜，等. 颅内压监测在颅脑损伤术后早期发現迟发性颅内血肿的价值[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2015，（7）：318-319.

[10] 张恒，秦治刚，梁华新，等. 重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿对预后的影响[J]. 吉林大学学报（医学版），2016，42（2）：362-365.

[11] 权哲，李志强，戴新连，等. 对神经外科危重症患者实施持续有创颅内压监测的意义[J]. 山东医药，2013，53（47）：15-17.

[12] 张春雷，王玉海，蔡学见，等. 外伤性急性弥漫性脑肿胀的相关危险因素分析[J]. 中华神经外科杂志，2012， 28（1）：66-69.

[13] 雷绍宏，顾湘琪，冯飞. 外伤性弥漫性脑肿胀的治疗及预后分析[J]. 河北医药，2012，34（22）：3465.

[14] 毛德强，潘玲. 29例外伤性脑梗死的临床分析[J]. 中华创伤杂志，2011，27（6）：562-563.

[15] 黄春波，杨瑞生. 颅内压监测指导严重脑外伤临床治疗探讨[J]. 中国实用医刊，2016，43（8）：22-23.

（收稿日期：2017-04-13）