反复自然流产患者子宫内膜容受性的超声评价

何培芝 叶 妮 王 蓉 张 敏

反复自然流产患者子宫内膜容受性的超声评价

何培芝 叶 妮 王 蓉 张 敏

目的 应用彩色多普勒超声检测反复自然流产患者子宫内膜容受性情况，探讨其与妊娠结局的关系。方法收集我院就诊的反复自然流产患者60例，根据是否妊娠分为妊娠组22例与非妊娠组38例，测量并比较两组子宫内膜血流分布情况、各血流动力学参数。结果22例妊娠组中内膜及内膜下均有血流分布者13例（59.1%），38例非妊娠组中内膜及内膜下均有血流分布者5例（13.2%），二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；妊娠组子宫螺旋动脉搏动指数、阻力指数及收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值均显著低于未妊娠组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组间子宫内膜厚度、容积，以及子宫动脉搏动指数、阻力指数及收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值比较差异均无统计学意义。结论彩色多普勒超声对子宫内膜容受性的评价具有一定作用；子宫内膜血流分布情况和螺旋动脉血流参数对妊娠结局有一定的预测价值。

超声检查，多普勒，彩色；自然流产，反复；子宫动脉；子宫螺旋动脉

现代医学研究发现妊娠的成功有两个主要因素，优质的胚胎和良好的子宫内膜容受性。子宫内膜容受性是近年研究的热点，研究［1］发现25%的反复流产患者表现为子宫内膜容受性较差。本研究拟在严格界定胚胎“植入窗”的前提下，应用彩色多普勒超声检测60例反复自然流产患者子宫内膜及内膜下血流分布，以及子宫内膜血流参数、子宫螺旋动脉血流参数情况，探讨子宫内膜容受性的超声评价指标与妊娠结局的关系。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年6～12月在我院妇科门诊就诊的反复自然流产患者60例。纳入标准：年龄≤35岁；月经周期规则（28～35 d）；早卵泡期性激素水平正常；甲状腺功能正常；流产相关免疫抗体阴性；夫妻双方染色体及流产妊娠产物染色体正常；超声检查子宫双附件及盆腔正常；研究前2个月及研究期间无妇科手术及未使用激素类药物；男方精液检查正常。所有对象均签署知情同意书。根据是否妊娠将患者分为妊娠组和未妊娠组。超声监测到卵泡破裂时即给予黄体支持（黄体酮针剂），2周后行尿妊娠试验检查，阴性者为未孕，阳性者继续黄体酮支持，超声检查发现卵黄囊者纳入妊娠组，并给予黄体支持至妊娠3个月；未见卵黄囊为生化妊娠，生化妊娠及未孕纳入未妊娠组。

二、仪器与方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超声诊断仪，腔内容积探头，频率为5～9 MHz；兼有二维和三维扫查功能。月经周期的第10天开始监测卵泡，当优势卵泡直径≥18 mm时，指导同房。监测到卵泡破裂时，于卵泡破裂后7 d即定义为胚胎“植入窗”期［2］，此时应用超声检测子宫内膜血流情况。根据子宫内膜内和内膜下血流显示情况可分为［3］：①血流分布差，未检测到血流；②血流分布良好，仅有内膜下血流；③血流分布佳，内膜内及内膜下均有血流。嘱患者排空膀胱，经阴道超声在子宫纵切面测量内膜厚度。在子宫颈水平两侧，探头与宫颈长轴成45°时，纵向扫描显示弯曲状血流束，取相当于宫颈内口水平处最大血流频谱，待出现至少连续5个稳定的波形图后再做测量，获得子宫动脉血流信号。在子宫矢状切面内膜与肌层交界处的暗带区域、彩色血流最明亮处获取内膜下血流多普勒频谱，自动获得搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）。启用3D功能键，选用多平面模式，容积角度120°，容积取样框尽可能将内膜完全包于框内，启动容积扫查，获取子宫内膜容积数据。所有血流均至少连续显示3～5个心动周期，以2次测量的平均值作为最后取值。所有数据由同一位操作者测得。比较妊娠患者与非妊娠患者间子宫内膜厚度、容积及子宫动脉PI、RI、S/D、子宫螺旋动脉PI、RI、S/D的差异。

三、统计学处理

结果

60例患者中临床妊娠22例，生化妊娠5例，未妊娠33例，临床妊娠率36.7%。本研究妊娠组22例，非妊娠组38例。两组患者年龄、流产次数、基础促卵泡生成素、促黄体生成素水平及体质量指数比较差异均无统计学意义。见表1。

一、两组子宫内膜血流分布情况比较

22例妊娠组中13例（59.1%）血流分布佳（图1A），9例（40.9%）血流分布良好，未见血流分布差者。38例未妊娠组中仅5例（13.2%）血流分布佳者，14例（36.8%）血流分布良好，19例（50%）血流分布差（图1B）。妊娠组中血流分布佳者比例明显高于未妊娠组，血流分布差者比例明显低于未妊娠组，差异均有统计学意义（χ2=9.81、7.28，均P＜0.05）。

二、两组子宫内膜及血流参数比较

两组子宫内膜厚度、容积，以及子宫动脉PI、RI、S/D比较差异均无统计学意义；妊娠组子宫螺旋动脉PI、RI、S/D明显低于非妊娠组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图2。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 年龄（岁） 流产次数（次） 体质量指数（kg/m2） 促卵泡生成素（mU/ml） 促黄体生成素（mU/ml）妊娠组 29.86±3.83 3.50±0.67 22.07±1.85 5.77±0.97 6.53±1.55非妊娠组 30.21±3.09 3.45±0.72 21.72±2.12 5.81±0.95 6.44±1.10 t值 -0.384 0.278 0.654 -0.150 0.245 P值 0.703 0.782 0.516 0.882 0.807

表2 两组子宫内膜及血流参数比较（±s）

表2 两组子宫内膜及血流参数比较（±s）

PI：搏动指数；RI：阻力指数；S/D：收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值。

组别 子宫内膜 动脉血流参数 螺旋动脉血流参数厚度（mm） 容积（ml） PI RI S/D PI RI S/D妊娠组 8.98±0.86 3.95±0.88 2.69±0.26 0.89±0.08 10.92±1.05 0.88±0.05 0.54±0.04 2.13±0.05非妊娠组 8.87±0.87 3.91±0.79 2.71±0.09 0.86±0.07 10.98±0.71 1.42±0.07 0.69±0.06 3.27±0.08 t值 -0.46 -0.17 0.44 -1.46 0.24 22.14 17.55 14.19 P值 0.6490 0.8636 0.6669 0.1490 0.8122 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

图2 两组子宫螺旋动脉血流频谱图

图1 两组子宫内膜CDFI图

讨论

反复自然流产原因较多，目前较多集中在母胎界面免疫方面的研究，而对于接受胚胎的子宫内膜关注甚少。子宫内膜是胚胎种植、生长发育的重要组织，子宫内膜对胚胎的接受能力即为子宫内膜容受性。正常的子宫内膜仅在一个特定的时间允许胚胎植入，此时子宫内膜的接受性最好，临床上称之为“种植窗”，多在正常月经周期的第20～24天，即正常促黄体生成素高峰后7～11 d。探讨子宫内膜容受性时一般选取该阶段。子宫内膜容受性的检测分为3个方面［4］：①形态学，如胞饮突的表达数量及发育程度；②分子标记物，如白介素、白血病抑制因子、骨桥蛋白、整合素αvβ3、高抗胎盘特异因子1及雌孕激素等；③超声学，如超声检测子宫内膜厚度、内膜类型、内膜容积，以及子宫动脉、子宫内膜血流情况等。上述3种方法中，仅超声检查无创、简便且价廉，更容易广泛应用于临床。现阶段对子宫内膜的研究多集中于雌孕激素受体等分子生物学或者胞饮突等超微结构方面，而对内膜的血流方面涉足较少。本研究应用超声于“种植窗”期检测子宫内膜血流，旨在探讨其与妊娠结局的关系。

子宫内膜厚度代表子宫内膜的生长情况，但是关于子宫内膜厚度与子宫内膜容受性的关系至今为止仍有争议。有研究［5］认为子宫内膜厚度与妊娠相关，当子宫内膜厚度≥5 mm时才有妊娠发生的可能性。也有研究［6］认为子宫内膜厚度与妊娠关系不大。还有部分观点认为当子宫内膜厚度较薄时，不是完全不能妊娠，而是需要综合考虑子宫内膜形态、血流状态等因素［7］。本研究妊娠组与非妊娠组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义，提示子宫内膜厚度与妊娠之间相关性不大，与Kim等［6］研究结果一致。随后本研究应用三维超声测量子宫内膜容积，即指子宫内膜的体积，关于内膜容积的临界值，以及子宫内膜容积对于妊娠是否有预测价值尚存有争议。Rega等［8］将子宫内膜容积分为＜2 ml，2～4 ml，＞4 ml者，其中，宫内膜容积＜2 ml者着床率下降，＜1 ml者均未能妊娠。Zollner等［9］研究发现子宫内膜容积＜2 ml者妊娠的可能性较小，认为三维超声容积测量值是预测子宫内膜容受性的客观指标。而Schlid等［10］认为妊娠与子宫内膜厚度和容积无相关性，但是妊娠所需要的最小子宫内膜容积为5 ml。本研究结果显示两组子宫内膜容积比较差异无统计学意义，提示妊娠与子宫内膜容积无关，可能与子宫内膜容积受诸多因素影响有关，比如子宫形态大小、子宫内膜厚度形态等。

子宫体血供主要来自于子宫动脉，因此子宫动脉血流学参数曾被作为判断子宫内膜容受性的较为可靠的预测指标之一。但近年的研究［3］发现胚胎植入发生于子宫内膜，子宫内膜血流来源于子宫动脉的终末分支螺旋动脉，对于子宫动脉的简单检测不能用来预测妊娠结局。因此，许多学者开始研究与妊娠关系更加密切的内膜下区域，包括螺旋动脉的PI、RI、S/D和子宫内膜血运情况的半定量测定。一般来说，PI和RI越低，说明血管阻力越低，局部血流灌注越好；反之，血管阻力高，局部血流灌注差。Habara等［11］研究发现复发自然流产患者子宫螺旋动脉PI高于正常生育妇女，提示反复自然流产患者子宫动脉血流阻力增加，内膜血流灌注量下降，进一步提出子宫内膜血供不足是早期复发性流产的原因之一。Wang等［12］研究认为子宫内膜血流缺乏者无一例临床妊娠，而可以检测到子宫内膜血流者显示了良好的妊娠率。Sardana等［13］研究也认为子宫内膜血流的存在能明显提高妊娠率。本研究结果显示妊娠组子宫螺旋动脉PI、RI、S/D明显低于非妊娠组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组子宫动脉PI、RI、S/D无明显差异，提示子宫螺旋动脉PI、RI、S/D较单纯的子宫动脉PI、RI、S/D更能反映子宫内膜血流灌注情况，与妊娠关系更为密切，有较高的预测价值，与王锦惠等［14］研究结果一致。

综上所述，彩色多普勒超声对子宫内膜容受性的评价具有一定作用，当患者在“种植窗”能够检测到子宫内膜及内膜下血流信号时，子宫螺旋动脉PI、RI、S/D较低时，可考虑本次月经周期的黄体支持或者下一月经周期的备孕。当这些数值结果不理想时，则考虑通过药物或其他手段改变子宫内膜局部血流灌注后再次备孕，为反复自然流产患者提供一个适当的妊娠机会。

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Evaluation of endometrial receptivity in patients with recurrent spontaneous abortion using color Doppler ultrasound

HE Peizhi，YE Ni，WANG Rong，ZHANG Min
Department of Obstetrics and Gynecology，Shuguang Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200000，China

ObjectiveTo investigate the relationship between the outcome of pregnancy in patients with recurrent spontaneous abortion and the endometrial receptivity using color Doppler ultrasound.MethodsSixty patients with recurrent spontaneous abortion were collected.The patients were divided into pregnant group（n=22）and non-pregnant group（n=38）.They underwent the measurement of many ultrasound parameters.The blood flow distribution status and the endometrial blood flow parameters in the endometrial and subendometrial area were analyzed and compared.ResultsThe rate of the blood flow distribution status in the endometrial and subendometrial area were higher in pregnant group（13 cases，59.1%）than that in nonpregnant group（5 cases，13.2%），there was significant difference（P＜0.05）.PI，RI，S/D of uterine spiral artery were lower in pregnant group than those in non-pregnant group（all P＜0.05），but there were no significant differences in endometrial thickness，volume and PI，RI，S/D of uterine artery.ConclusionColor Doppler ultrasound is valuable for evaluation in endometrial receptivity.The blood flow distribution status and uterine spiral artery blood parameters are good predicators for pregnancy.

Ultrasonography，Doppler，color；Spontaneous abortion，recurrent；Uterine artery；Uterine spiral artery

R714.21；R445.1

A

2017-02-22）

200000 上海市，上海中医药大学附属曙光医院妇产科（何培芝、叶妮、张敏），超声科（王蓉）

张敏，Email：zhm2077＠sina.com