报销比例调整务必坚守基本医保制度

□文/申成峰

报销比例调整务必坚守基本医保制度

□文/申成峰

申成峰河南省人力资源和社会保障厅医疗保险处副处长

医疗保险的报销比例达到多少才算适度？有的认为，我国地区间经济发展不平衡，甚至差异巨大，各地的报销比例不能用一把尺子作标准；有的认为，适度的报销比例，既要与经济发展水平和筹资水平相适应，又要能满足参保群众的基本医疗需求；还有的认为，适度的报销比例，既要适应筹资水平，即基金的承受能力，还要顾及参保人员的个人承受能力，如果统筹基金结余过多而参保人员负担过重，或者不断提高报销比例造成基金透支，都不能称之为适度。

应该说，上述认识都是理性思考，其实质是坚守社会医疗保险的基本制度，即社会保险法这一基本法律制度规定的“社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”的基本原则。具体内容至少包括三项：（1）体现机会公平和大数法则广覆盖的基本方针，这是社会保险法的核心内容，也是确定和调整报销比例的制度基础和依据；（2）“保基本”的基本原则，也是报销比例确定和调整的基本原则；（3）筹资和医疗费用的责任分担机制，是报销比例调整中必须坚持的机制。

然而，现实中却出现了一种与社会保险法的规定不相适应的报销比例调整思路，即报销比例越高越好，将报销比例高视为保障水平高，保障能力强。还有的地区不是将报销比例用来促进责任分担和保障功能，而是要求用报销比例去引导医疗资源合理配置，引导强基层和分级诊疗——调整报销比例的着力点发生了偏差。在强基层和分级诊疗难见成效时，便埋怨医保不给力，基层医疗机构的报销比例达到90%以上还指责报销比例向基层的倾斜度不足。

在推进分级诊疗过程中，利用提高基层报销比例压低大医院报销比例被当做一个普遍性“好”办法，笔者不敢苟同。在当前基层医疗机构医疗服务能力还不够强，大医院和基层医疗机构功能定位未厘清、服务质量和服务能力更是差异巨大，充当“守门人”的全科医生等基层医疗卫生人才队伍建设严重滞后的情况下，谁也不愿意将自己的生命、健康交给自己不放心的医院和医生。因此，单纯提高基层医疗机构医保报销比例的做法可能目前还达不到引导参保人员到基层就医的效果，而降低大医院报销比例对于当前脱贫攻坚的重点对象困难群众而言更是雪上加霜。

医疗保险与医疗服务的关系从本质上来讲是买卖双方关系，医疗保险应该购买物有所值的医疗服务产品，而不应被强制去购买没有充足医疗服务质量保障的基层医疗服务，报销比例向哪一个方面或环节倾斜严格来讲都不符合购买服务的价值取向和市场机制的内在要求。在当前诸多条件尚不具备完善的情况下，医保报销比例调整机制应当以慢性病、常见病、多发病为突破口，选择居民自愿与家庭医生服务团队签约等方式为切入点，适应并支持分级诊疗制度建设，合理配置医疗资源方便群众就医。

保险不仅要履行义务，而且要力求形成合理的责任分担机制。在医疗费用上，如果统筹基金支付过多，甚至达到“免费医疗”的程度，将会加重统筹基金的支付风险，导致医保制度不可持续，最终受损失的还是广大参保群众。所以，确定和调整包括报销比例在内的保障水平，要致力于构建合理的责任分担机制，以维护参保群众的长远利益和根本利益，保障水平不是越高越好。