右美托咪定对颅内肿瘤切除术患者血流动力学影响的meta分析

郑州大学附属第一医院(450052)

张婧豫 何 龙 艾艳秋△



右美托咪定对颅内肿瘤切除术患者血流动力学影响的meta分析

郑州大学附属第一医院(450052)

张婧豫 何 龙 艾艳秋△

目的 采用meta分析评价右美托咪定对颅内肿瘤切除术患者围术期血流动力学的影响。方法 检索PubMed、Cochrane图书馆、Springer、EMbase、CNKI、Google Scholar、WanFang Data中外生物医学数据库，收集围术期应用右美托咪定对颅内肿瘤切除术患者血流动力学影响的随机对照试验(RCTs)，并纳入收集文献的所有参考文献。采用Cochrane风险偏倚评价工具，评价纳入文献的偏倚风险，并采用RevMan 5.3软件进行meta分析。结果 共有13篇文献纳入研究，合计542例患者。meta分析结果显示：与对照组相比，右美托咪定能够抑制插管后[MD=-16.31，95%CI(-23.32,-9.30)，P<0.00001]、切开硬脑膜后[MD=-17.05,95%CI(-18.61，-15.49)，P<0.00001]；以及拔管后[MD=-18.24，95%CI(-24.80，-11.67)，P<0.00001]心率升高；抑制插管后[MD=-11.63，95%CI(-15.11,-8.16)，P<0.00001]及拔管后[MD=-14.63，95%CI(-20.86，-8.41)，P<0.00001]平均动脉压(MAP)突然升高。围术期心动过缓(HR<50bpm)发生率没有统计学差异。结论 围术期应用右美托咪定增加颅内肿瘤切除术患者血流动力学稳定性，是颅内肿瘤切除术患者围术期较为理想的辅助用药。

右美托咪定 颅内肿瘤 血流动力学 meta分析

颅内肿瘤患者因为肿瘤的占位脑血流自动调节能力受到损伤，围术期血压突然上升可能导致手术野出血或血肿，低血压则可能导致脑缺血[1]。因此颅内肿瘤切除术患者围术期麻醉管理最重要的是血流动力学的稳定。右美托咪定(dexmedetomidine，dex)是一种高选择性α2受体激动剂，主要作用于中枢神经系统的蓝斑核，有镇静、镇痛、增加血流动力学稳定性的作用。本研究旨在采用meta分析评价右美托咪定对颅内肿瘤切除术患者血流动力学的影响。

资料与方法

1.文献的纳入与排除标准纳入标准

(1)随机对照试验(RCTs)；(2)研究对象为18～80岁，行择期颅内肿瘤切除术的患者，性别、种族不限；(3)干预措施：试验组在麻醉前、麻醉中单次或持续静脉输注右美托咪定，对照组采用安慰剂；(4)结局指标：插管后、切开硬脑膜后、拔管后的心率；插管后、拔管后的MAP；心动过缓发生率。排除标准：(1)急诊手术、伴有严重疾病(如肾或肝衰竭、严重呼吸功能衰竭、缺血性心脏病或二/三度房室传导阻滞)的患者；(2)怀孕或者哺乳期妇女；(3)未能检索到全文的文献；(4)重复发表的文献。

2.文献检索数据库

数据库包括PubMed、Cochrane图书馆、Springer、EMbase、CNKI、Google Scholar、WanFang Data。英文检索词包括Dexmedetomidine、Dex、Intracranial tumor、Craniotomy、Brain tumor、Supratentorial、Hemodynamics。中文检索词包括右美托咪定、右美、颅内肿瘤、开颅术、颅内占位、血流动力学。对于尚未发表的研究，检索临床试验注册数据库。同时追溯纳入文献的参考文献。

3.文献筛选

对所收集到的的所有文献整理并编号剔除重复文献后，余下的文献均由两位研究人员进行独立筛选，每位研究人员记录排除文献的具体原因[2]。对有分歧的文献由第三位研究人员决定是否应该纳入。为获取文献充足的信息，将由一位研究人员联系相关文献的主要研究人员。

4.数据提取

两位研究人员独立对纳入文献进行数据提取，并把本研究专用的数据提取到表格中。为保证数据的准确性，将由两位研究人员共同查阅全文，通过讨论解决差异。提取内容包括纳入研究的基本信息、病例特征、测量结果等数据。

5.文献质量评价

两位研究人员独立采用Cochrane风险偏倚评价工具对每个纳入研究进行偏倚风险评估。从以下几个方面评价所纳入文献的偏倚风险：(1)随机方法(正确、不正确、未描述)；(2)隐蔽分组(正确、不正确、未描述)；(3)盲法(研究者、受试者盲法以及结局测量者盲法)：(正确、不正确、未描述)；(4)失访及处理：失访人数是否在10%以内，是否采用意向性治疗分析(ITT)；(5)选择性报告；(6)其他偏倚来源。

6.统计分析

采用RevMan5.3软件进行数据meta分析。计数资料采用比值比(OR)作为效应量。计量资料采用均数差(MD)作为效应量，以各效应量及其95%可信区间(CI)表示结果[3]。首先对所纳入研究进行异质性检验(I2=检验)，若各研究之间异质性较小(P>0.1,I2<50%)，选择固定效应模型(fixed-effect model)进行meta分析；反之则各研究之间异质性较大(P<0.1,I2>50%)，选择随机效应模型(random-effect model)进行meta分析[4]，meta分析的检验水准为α=0.05。

结 果

1.纳入研究一般特征

初检文献306篇，最终纳入13篇[1，5-16]，合计542例患者(图1，表1)。文献筛选流程图见图1。

2.纳入研究的基本特征与风险偏倚评价

纳入研究的基本特征见表1，风险偏倚评价见表2。

3.meta分析结果

(1)插管后心率 9项研究[5-6，8，11-16]报道了插管后的心率，共计346名患者。各项研究间异质性较大(P<0.00001,I2=95%)，采用随机效应模型。结果显示，围术期使用右美托咪定可以降低行颅内肿瘤切除术患者插管后心率[MD=-16.31，95%CI(-23.32，-9.30)，P<0.00001]。(图2)

图1 文献筛选流程图

纳入研究国家ASA例数T/C男/女年龄(岁)手术干预措施右美组对照组结局指标Tanskanen2006[1]芬兰-3618/1819/1720～65幕上肿瘤切除术Dex:TCI靶浓度0.4ngkg-1,从术前20min直至缝皮等量生理盐水⑥Namigar2009[5]土耳其Ⅰ～Ⅲ5025/25-18～80幕上肿瘤切除术Dex:诱导前15min静脉注射1μgkg-1,随后以0.2～1.0μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束瑞芬太尼1μg/kg+0.05-1μgkg-1min-1①②③④⑤⑥Osman2010[6]土耳其Ⅰ～Ⅱ3015/1514/1618～65颅内肿瘤切除术Dex:诱导前10min静脉注射1μgkg-1,随后以0.4～0.5μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水③④⑤⑥Soliman2011[7]埃及-4020/2021/19-幕上肿瘤切除术Dex:诱导前20min静脉注射1μgkg-1,随后以0.4μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水③⑥周锦2011[8]中国Ⅰ～Ⅱ3015/1514/1636～65脑膜瘤切除术Dex:诱导前15min静脉注射1μgkg-1,随后以0.5μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水①④Gunduz2012[9]土耳其Ⅰ～Ⅲ8040/40-17～65颅内占位切除术Dex:诱导前10min静脉注射0.5μgkg-1,随后以0.6μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束瑞芬太尼0.5μg/kg+0.25μgkg-1min-1②③⑤姚欢琦2012[10]中国Ⅱ4020/2027/1318～65颅内肿瘤切除术Dex:诱导前15min静脉泵注1μgkg-1,随后以0.2～1.0μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水②Kaushal2013[11]印度Ⅰ～Ⅱ4010/1035/1518～50颅内肿瘤切除术Dex:诱导前20min静脉泵注1μgkg-1,随后以0.4μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水①③⑤孟馥芬2014[12]中国Ⅰ～Ⅱ4221/2122/2033～51颅内肿瘤切除术Dex:诱导前20min静脉泵注1μgkg-1,随后以0.4μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水①②③④⑤李姗2014[13]中国Ⅰ～Ⅱ4020/2019/2118～55脑膜瘤切除术Dex:诱导前15min静脉泵注0.6μgkg-1,随后以0.5μgkg-1h-1静脉泵注直至术前30min等量生理盐水①②③④⑤⑥曾琼2014[14]中国-4020/20-18～60颅内肿瘤切除术Dex:诱导前10min静脉注射1μgkg-1,随后以0.5μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水①③④⑤周南2014[15]中国Ⅱ～Ⅲ3015/1518/1265～74颅内肿瘤切除术Dex:诱导前15min静脉注射1μgkg-1,随后以0.5μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水①④Kadarapura2015[16]印度Ⅰ～Ⅱ4422/2225/1918～65颅内肿瘤切除术Dex:诱导前10min静脉注射1μgkg-1,随后以0.7μgkg-1h-1静脉泵注直至手术结束等量生理盐水①③④⑤

*：①插管后HR；②切开硬脑膜后HR；③拔管后HR；④插管后MAP；⑤拔管后MAP；⑥心动过缓发生率。

表2 纳入研究的风险偏倚评价(Cochrane风险偏倚评估工具)

图2 插管后心率比较的meta分析

(2)切开硬脑膜后心率 5项研究[5，9-10,12-13]报道了切开硬脑膜后的心率，共计252名患者。各项研究间异质性较大(P<0.00001,I2=98%)，采用随机效应模型。结果显示，围术期使用右美托咪定可以降低行颅内肿瘤切除术患者切开硬脑膜后心率[MD=-17.05，95%CI(-18.61，-15.49),P<0.00001]。(图3)

(3)拔管后心率 9项研究[5-7，9，11-14，16]报道了拔管后的心率，共计406名患者。各项研究间异质性较大(P<0.00001,I2=96%)，采用随机效应模型。结果显示，围术期使用右美托咪定可以降低行颅内肿瘤切除术患者拔管后心率[MD=-18.24，95%CI(-24.80，-11.67)，P<0.00001]。(图4)

图3 切开硬脑膜后心率比较的meta分析

图4 拔管后心率比较的meta分析

(4)插管后MAP 8项研究[6-8，12-16]报道了插管后的MAP，共计306名患者。各项研究间异质性较大(P=0.0004,I2=73%)，采用随机效应模型。结果显示，围术期使用右美托咪定可以降低行颅内肿瘤切除术患者插管后MAP[MD=-11.63，95%CI(-15.11，-8.16)，P<0.00001]。(图 5)

图5 插管后MAP比较的meta分析

(5)拔管后MAP 6项研究[5-6，9，12，14，16]报道了拔管后的MAP，共计283名患者。各项研究间异质性较大(P<0.00001,I2=93%)，采用随机效应模型。结果显示，围术期使用右美托咪定可以降低行颅内肿瘤切除术患者拔管后的MAP[MD=-14.63，95%CI(-20.86，-8.41)，P<0.00001]。(图 6)

图6 拔管后MAP比较的meta分析

(6)心动过缓发生率5项研究[4-7，13]报道了围术期心动过缓发生率，共计196名患者。各项研究间异质性较小(P=0.46,I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，两组患者围术期心动过缓发生率没有统计学差异[OR=2.04,95%CI(0.76,5.45),P=0.16]。(图 7)

图7 心动过缓发生率比较的meta分析

4.发表偏倚

采用漏斗图分析发表偏倚情况，漏斗图显示基本对称，资料均位于95%CI内，未发现明显发表偏倚。

讨 论

本研究表明对颅内肿瘤切除术的患者围术期使用右美托咪定，可以增加其在插管和拔管时的血流动力学稳定性。主要体现在抑制插管、切开硬脑膜、拔管后心率突然升高，并抑制插管、拔管后的血压突然升高，且不增加围术期心动过缓的发生率。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其血流动力学效应主要通过外周和中枢机制来完成[17]。心动过缓是右美托咪定不良反应之一。一些研究表明，右美托咪定引起的心动过缓通常不具有临床意义且不需要干预[18-20]。在本研究中右美组和对照组的心动过缓发生率差异没有统计学意义。

本研究存在一定的局限性：缺乏灰色文献，可能会导致发表偏倚。纳入研究的文献质量参差不齐，可能存在实施和测量偏倚。右美托咪定的给药时间、速度；肿瘤的位置、大小以及研究对象的年龄、性别等均可能影响分析结果；麻醉方式的差别没有关注，与静脉麻醉药相比，吸入麻醉药扩张外周血管的作用更为明显[21]，因此不同麻醉方式对血压的波动有一定的影响；该研究只有近期指标而没有探究远期结果。今后的研究尚需从以下几个方面进一步完善：扩大样本量；正确的随机分配、隐蔽分组以及盲法；延长随访时间，将近期结果与远期结果相统一。

综上所述，围术期应用右美托咪定能够增加颅内肿瘤切除术患者血流动力学稳定性，是颅内肿瘤切除术患者围术期较为理想的辅助用药。

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(责任编辑：郭海强)

△通信作者：艾艳秋，E-mail:：aiyanqiu82@163.com