参附注射液对脓毒性休克患者急性肾损伤的保护作用*

陈如杰 郭献阳 王本极 程碧环龚裕强

（温州医科大学附属第二医院，浙江温州325027）

参附注射液对脓毒性休克患者急性肾损伤的保护作用*

陈如杰 郭献阳 王本极 程碧环△龚裕强

（温州医科大学附属第二医院，浙江温州325027）

目的观察参附注射液对脓毒性休克患者急性肾损伤的保护作用。方法将患者60例按随机数字表法分为治疗组及对照组，各30例。均按2012年国际脓毒性休克指南行集束化治疗，治疗组加用参附注射液60 mL加入0.9％氯化钠注射液250 mL静滴，对照组加用等量的0.9％氯化钠注射液，两组疗程均为7 d。分别检测两组治疗前和治疗后第3、7日血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C、前降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）及24 h尿微量白蛋白（UPRO/24 h），同时记录治疗前后急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）和器官功能衰竭评分（SOFA评分）。结果治疗组血清胱抑素C在第7日低于对照组（P＜0.05）；治疗组PCT在第3、7日低于对照组（P＜0.05）；治疗组β2-MG、UPRO/24 h在第7日均低于对照组（P＜0.05）；治疗组APACHEⅡ评分在第3、7日低于对照组（P＜0.05），而SOFA评分在第7日低于对照组（P＜0.05）。结论参附注射液对脓毒性休克所致的急性肾损伤有保护作用。

参附注射液脓毒性休克急性肾损伤保护作用

脓毒症是指有明确或可疑的感染引起全身炎症反应综合征，而脓毒性休克是指脓毒症伴有低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。多器官功能损害是脓毒性休克患者常见的并发症，而肾脏是最容易损伤的靶器官之一。临床上常表现为尿量减少、肌酐升高，甚至无尿。脓毒性休克并发肾功能衰竭其死亡率明显的升高［1］，参附注射液目前临床已广泛应用于脓毒症的治疗，但其是否有保护肾脏器官功能的作用尚不明确。笔者近年来对脓毒性休克患者给予脓毒症指南集束化［2］治疗联合参附注射液治疗，发现对脓毒性休克患者肾功能有显著的保护作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择纳入标准：符合脓毒性休克诊断标准［2］。排除标准：年龄小于18岁者；严重的免疫缺陷或近期使用免疫抑制剂及恶性肿瘤者；孕妇及哺乳期妇女；慢性肾功能不全者；家属自动放弃者。本研究经本院伦理委员会批准，所用患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料选取本院重症医学科2013年8月至2016年9月收治的脓毒性休克患者60例。按随机数字表法分成治疗组与对照组，各30例。治疗组男性18例，女性12例；年龄20～79岁，平均（50.20±12.30）岁；高血压病13例；高血脂症11例；糖尿病9例；体质量指数（BMI）（23.5±2.7）kg/m2；原发疾病中肠道感染14例，肺部感染9例，尿路感染7例。对照组男性14例，女性16例；年龄23～80岁，平均（54.50±14.30）岁，高血压病18例；高血脂症11例；糖尿病13例；BMI（24.6±3.1）kg/m2；原发疾病中肠道感染8例，肺部感染11例，尿路感染11例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组均按2012年国际脓毒性休克治疗指南进行集束化治疗［2］，包括液体复苏、合理使用抗生素、血管活性药物的使用等综合治疗措施，治疗组加用参附注射液（雅安三九药业）60 mL加入0.9％氯化钠注射液250 mL静滴，对照组加用等量的0.9％氯化钠注射液，两组均每日1次，连续治疗7 d。

1.4 观察指标分别取清晨空腹静脉血，检测两组治疗前和治疗后第3、7日血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C，血清炎症指标，如C反应蛋白（CRP）、前降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，采用放射免疫分析法测定尿β2-微球蛋白（β2-MG）及24 h尿微量白蛋白（UPRO/24 h），所有检测均按照试剂盒说明书进行。同时记录治疗前后急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）和器官功能衰竭评分（SOFA评分）。

1.5 统计学处理应用SPSS17.0统计软件。计量数据以（±s）表示。两组间比较采用t检验，计数资料采用率来表示，采用χ2检验进行比较，组间两两比较采用LSD-t检验法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Cr、BUN、胱抑素C水平比较见表1。两组间血清血清Cr、BUN在治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组间血清胱抑素C在治疗前及治疗后第3日差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗后第7日治疗组低于对照组（P＜0.05）；治疗组30例患者中有1例患者由于病情过于危重于第6日死亡，对照组中有2例患者分别于第5、7日死亡。

2.2 两组患者治疗前后的血清TNF-α、CRP、PCT水平的比较见表2。两组间TNF-α及CRP在治疗前及治疗后差异无统计学意义（P＞0.05），两组间PCT在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗后第3、7日治疗组均低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后血清Cr、BUN、胱抑素C水平比较（±s）

表1 两组治疗前后血清Cr、BUN、胱抑素C水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）178.3±38.110.6±2.7 156.4±37.59.5±2.3 135.5±40.87.6±1.9对照组胱抑素C（mg/L）治疗组1.84±0.52 1.78±0.55 1.47±0.42*△组别时间n治疗前30第3日30第7日29治疗前30第3日30第7日28 185.3±45.311.3±2.8 164.7±42.38.6±2.41.84±0.52 142.6±36.86.9±1.91.77±0.41 1.88±0.49

表2 两组治疗前后血清炎症指标TNF-α、CRP、PCT水平的比较（±s）

表2 两组治疗前后血清炎症指标TNF-α、CRP、PCT水平的比较（±s）

2.3 两组患者治疗前后尿β2-MG、UPRO/24 h水平的比较见表3。两组间治疗前及治疗后第3日尿β2-MG、UPRO/24 h差异无统计学意义（P＞0.05），而在第7日治疗组均低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后尿β2-MG、UPRO/24 h比较（±s）

表3 两组治疗前后尿β2-MG、UPRO/24 h比较（±s）

β2-MG（mg/L）UPRO/24 h（mg/24 h）0.59±0.16130.4±33.6 0.63±0.12134.3±28.4 0.40±0.15*△99.6±29.7*△对照组0.64±0.14135.2±36.1 0.67±0.11141.2±35.1 0.52±0.12121.8±23.8组别治疗组时间n治疗前30第3日30第7日29治疗前30第3日30第7日28

2.4 两组患者APACHEⅡ评分和SOFA评分比较 见表4。两组间APACHEⅡ评分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组APACHEⅡ评分在第3、7日低于对照组（P＜0.05），两组间SOFA评分在治疗前及治疗后第3日差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗组SOFA评分在第7日低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者APACHEⅡ评分和SOFA评分比较（分，±s）

APACHEⅡ评分SOFA评分21.1±5.410.6±2.8 18.3±3.5△9.3±2.7 12.4±3.3*△6.5±1.6*△对照组19.5±4.811.2±3.1 17.4±3.79.6±2.8 15.2±3.57.8±1.9组别治疗组时间n治疗前30第3日30第7日29治疗前30第3日30第7日28

3 讨论

脓毒性休克极易出现多脏器功能不全或衰竭，其病情十分凶险，预后差，病死率高，而脓毒症合并急性肾损伤更是患者死亡的独立危险因素。美国Rangel-Frausto的前瞻性研究中，ICU全身性感染的患者中有19％发生肾衰竭，随着感染的进展，肾衰竭的发生率明显增加，严重感染和感染性休克发生急性肾功能衰竭的概率分别为23％和51％［3］。法国的一项多中心研究也发现严重脓毒症中超过50％患者发生急性肾损伤［4］。Trimarchi H研究中报道［5］严重脓毒症患者的死亡率大约是30％，如果发生急性肾损伤则死亡率骤升至75％。台湾大样本队列研究［6］也发现急性肾损伤也是发生严重脓毒血症的独立危险因素。故急性肾损伤与脓毒症密切相关，如何预防及治疗脓毒症患者肾功能不全显得尤为重要。

目前脓毒症集束化治疗包括早期液体复苏、合理使用抗生素、血管活性药物的使用等综合治疗措施［2］，且目前中医药治疗已被列入2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南［7］。中药参附注射液根据古代《校注妇人良方》中的参附汤结合现代研制方法而成，其主要有效成分为红参和附子，两药相配具有回阳救逆、益气固脱等功效［8］。既往的临床研究表明，参附注射液能改善重度脓毒症患者的氧输送［9］，袁方等［10］也认为参附注射液能有效地改善顽固性心力衰竭合并低血压患者的心肾功能。某项感染性休克大鼠研究［11］也表明参附注射液能改善预后，显著降低死亡率。

本研究中参附治疗组第7日胱抑素C、尿β2-MG及24 h尿微量白蛋白均低于对照组，胱抑素C、尿β2-MG及24 h尿微量白蛋白为评价早期肾功能损害严重程度的敏感指标，故表明参附注射液能改善脓毒性休克患者的肾功能。邱泽亮等也在随机对照试验中发现参附注射液能调节严重脓毒症患者促炎/抗炎平衡，增强细胞免疫功能，保护肝肾功能［12］。徐力飞等在严重脓毒症患者中发现参附注射液能稳定血压，对严重脓毒症患者肝肾器官有保护作用［13］。但以上两项研究对象均为严重脓毒症患者，并非都是脓毒性休克患者，其肾功能指标仅用肌酐及尿素氮来表示。本研究中肾功能除了肌酐及尿素氮外，还用胱抑素C及尿β2-MG来反映肾功能的变化，肌酐及尿素氮受个体差异较大，而胱抑素C及尿β2-MG不受个体差异的影响，尤其是肌肉的影响，所以能更好地反映肾小球的滤过功能。王俊玲等也在随机对照试验中发现参附注射液对脓毒症阳虚患者的肾功能具有良好的保护作用。其肾功能指标用肌酐和血清胱抑素来表示，每组34例，对照组有效率88.23％，治疗组有效率94.11％，其差异具有统计学意义［14］。Li MQ等研究认为参附注射液联合早期目标导向治疗（EGDT）能改善脓毒性休克患者血流动力学指标、缩短机械通气时间及ICU住院时间、减少重要器官的损害［15］。

本研究中两组间TNF-α及CRP治疗前后差别均无统计学意义，但参附治疗组PCT水平在第3、7日低于对照组，PCT为判断细菌感染严重程度及疗效的敏感性及特异性均高于其他炎症指标［16］，表明参附注射液能减轻脓毒性休克患者的炎症反应。参附治疗组APACHEⅡ评分在第3、7日低于对照组，SOFA评分在第7日低于对照组，APACHEⅡ评分及SOFA评分均为脓毒性休克患者病情严重程度评分，表明参附注射液能改善脓毒性休克患者病情。吴德军研究认为参附注射液中医治疗脓毒性休克可显著改善患者循环功能指标，增加复苏成功率，为脓毒性休克患者提供了新的途径及选择［17］。郭楠等研究发现参附注射液能更短时间内纠正脓毒性休克和组织缺氧状态，减少血管活性药物用量及用药时间，使死亡率降低［18］。梁宇等研究发现大剂量参附注射液能显著提高脓毒性休克患者生存率。本研究治疗组30例患者中有1例患者由于病情过于危重于第6日死亡，对照组中有2例患者分别于第5、7日死亡，参附注射液是否能降低脓毒性休克患者的死亡率需更多的临床研究证实［19］。

总之，参附注射液在减轻脓毒性休克患者的炎症反应、改善肾功能、缓解病情等方面有一定的疗效，但本研究数量有限，需更多的临床随机对照试验证实。

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Protective Effects of Shenfu Injection on Acute Kidney Injury of Patients with Septic Shock

CHEN Ru-jie，GUO Xianyang，WANG Benji，et al.The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang，Wenzhou 325027，China.

Objective：To explore the protective effects of Shenfu injection on acute kidney injury of patients with septic shock.Methods：60 patients with septic shock were randomized to the treatment group and the control group，with 30 in each.All patients were treated with sepsis bundle according to International guidelines for septic shock 2012.The treatment group was treated with Shenfu injection，60 mL，250 mL 0.9％，sodium chloride injection，intravenous drip，while the control group were given an equal amount of 0.9％sodium chloride injection. The course of treatment was 7 days.Before treatment and on 3rd and 7th day after treatment，the levels of serum creatinine（sCr），blood urea nitrogen（BUN），cystatin C，procalcitonin（PCT），C-reactive protein（CRP），tumor necrosis factor-alpha（TNF-α），β2-microglobulin and 24-hour urine protein were measured respectively and APACHEⅡscore and SOFA score were recorded before and after treatment.Results：The serum cystatin C in the treatment group was lower than that in the control group on the seventh day（P＜0.05）；PCT of the treatment group was lower than that of the control group on 3rd and 7th day（P＜0.05）；the levels of beta 2-MG and UPRO/24 h in the treatment group were lower than those in the control group at seventh days（P＜0.05）；APACHEⅡscores in the treatment group were lower than those in the control group on 3rd and 7th day（P＜0.05），while SOFA score was lower than that in the control group at seventh days（P＜0.05）.Conclusion：Shenfu injection has a protective effect on acute kidney injury caused by septic shock.

Shenfu injection；Septic shock；Acute kidney injury；Protective effect

R631.4

A

1004-745X（2017）06-1072-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.044

2017-02-16）

浙江省自然科学基金（LY14H150011）；温州市科技局科研基金资助项目（Y20140256）

△通信作者（电子邮箱：cheng197402@sina.com）