经颅磁刺激联合针刺治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者的临床观察*

钮雪康 杜宇鹏庞锦阔 谢君杰

（浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州310005）

经颅磁刺激联合针刺治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者的临床观察*

钮雪康 杜宇鹏△庞锦阔 谢君杰

（浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州310005）

目的观察经颅磁刺激联合针刺治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者的临床疗效。方法将患者60例按随机数字表法分为对照组和观察组，各30例，对照组给予吞咽功能训练，观察组在对照组基础上给予经颅磁刺激和针刺治疗。观察两组临床疗效、洼田饮水试验和吞咽功能评分（SSA）变化情况。结果治疗后观察组总有效率为93.33％，高于对照组的76.67％（P＜0.05）。与治疗前比较，治疗1周、2周时两组洼田饮水试验和SSA评分均降低（P＜0.05）。与治疗1周比较，治疗2周两组洼田饮水试验和SSA评分均下降（P＜0.05）；与对照组同期比较，观察组洼田饮水试验和SSA评分下降明显（P＜0.05）。结论经颅磁刺激联合针刺治疗能提高脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，提高生活质量。

经颅磁刺激针刺脑卒中吞咽功能障碍急症

吞咽障碍主要是由下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等功能受损，不能顺利将食物从口运到胃内，致使机体获取营养和水分不足［1］。严重的吞咽障碍可引起营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症，增加病死率［2］。因此，尽早采取康复功能训练和治疗能提高脑卒中患者的吞咽功能，是临床医生关注的重要问题。目前临床上治疗脑卒中后吞咽功能障碍的方法较多，如电刺激、摄食训练等，但是疗效不一［3-4］。随着研究的深入，具有操作简单的低频电刺激法已在临床广泛应用［5］。笔者近年对脑卒中后吞咽功能障碍患者采用经颅磁刺激合针刺治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择所选病例临床西医诊断符合全国第4次脑血管病学术会议修订的脑卒中标准［6］，且为吞咽功能障碍者，均经CT或MRI证实。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄45～80岁；积极配合治疗；签署知情同意书。排除标准：非脑卒中后吞咽功能障碍者；有颈项部病变者，如甲状腺疾病、局部溃疡等；有出血倾向者；血压控制不佳者；有严重心肝肾不全及恶性肿瘤者；病情危重的脑卒中患者；中途退出或依从性差者。

1.2 临床资料选取2015年2月至2017年1月在浙江中医院大学附属第三医院住院患者60例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各30例。对照组男性16例，女性14例；年龄45～76岁，平均（61.42± 12.54）岁；病程1.2～6年，平均（3.25±1.64）年；合并高血压病者18例，糖尿病者6例，高脂血症6例。观察组男性17例，女性13例；年龄47～80岁，平均（63.28± 11.49）岁；病程1.4～7.2年，平均（3.63±1.54）年；合并高血压病者16例，糖尿病者8例，高脂血症6例。两组患者性别、年龄、病程及合并症等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组患者均按照脑卒中治疗方案给予药物治疗，对于有合并症者，给予降压、降糖、降脂等对症治疗。对照组给予吞咽功能训练，如舌肌训练、颊肌咀嚼肌运动训练、发音运动训练等，每日2次，每次30 min。观察组在对照组基础上给予经颅磁刺激联合针刺治疗。1）经颅磁刺激。采用经颅磁刺激治疗仪（型号为YS2006C型，江苏常州思雅医疗器械有限公司生产），在吞咽中枢颅骨投影区刺激，即头顶中点向前3 cm，再向病灶侧水平外移8 cm；刺激频率1 Hz，刺激强度选用运动阈值的80％磁刺激。每次20 min，每日1次，连续治疗2周。2）针刺治疗。（1）头针：取顶中线、顶斜1线、顶旁线、顶斜2线，用1.5寸针自后向前沿皮下斜刺，采用提插捻转法，行针时让患者做吞咽动作。（2）体针：取风池、曲池、内关、列缺、足三里等穴，采用提插捻转手法，行针时让患者做吞咽动作。（3）舌三针：取廉泉、外金津玉液、左右旁廉泉穴，均向舌根方向进针，深度约30 mm，使患者舌根酸胀麻痛感为佳。

1.4 观察指标观察两组治疗后临床疗效、洼田饮水试验［7］及吞咽功能评分。两组患者洼田饮水试验评分按照相应等级积分进行加权。标准吞咽功能评估（SSA）［8］从意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动等方面进评估；SSA评分最低17分，最高46分，评分越高吞咽功能越差。

1.5 疗效标准参照文献［9］制定。痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验为1级。显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验提高2级以上。有效：吞咽障碍改善，饮水试验提高1级。无效：吞咽障碍无改善，饮水试验无进步。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总人数×100％。

1.6 统计学处理应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，t检验比较组内和组间差异，n（％）表示计数资料，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较见表1。结果为治疗后观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者洼田饮水试验评分比较见表2。结果示与治疗前比较，治疗1周、2周时洼田饮水试验评分均降低（P＜0.05）。与治疗1周比较，治疗2周洼田饮水试验均下降（P＜0.05）；与对照组同期比较，观察组下降明显（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组洼田饮水试验比较（分，±s）

表2 两组洼田饮水试验比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗1周比较，△P＜0.05；与对照组同期比较，▲P＜0.05。下同。

?

2.3 两组患者SSA评分变化比较见表3。结果示与治疗前比较，治疗1周、2周时SSA评分均降低（P＜0.05）。与本组治疗1周比较，治疗2周SSA评分均下降（P＜0.05）；与对照组同期比较，观察组SSA评分下降明显（P＜0.05）。

表3 两组患者SSA评分变化比较（分，±s）

表3 两组患者SSA评分变化比较（分，±s）

组别治疗1周治疗2周观察组26.82±4.61*△22.11±2.15*△▲对照组29.21±4.23*24.26±2.18*△n治疗前3035.31±5.62 3034.81±5.72

3 讨论

吞咽功能障碍主要由脑干与颅神经核受损伤引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害引起的假性延髓麻痹引起。早期要及时采取干预治疗，预防多种并发症的发生。目前临床关于吞咽功能障碍的治疗方法较多，但由于患者个体差异较大，对某些治疗方法不敏感，容易延误病情，增加致死率。研究表明，吞咽康复训练对脑卒中吞咽障碍具有较好的疗效，训练越早，疗效越好，并发症也会降低［10］。

本研究采用经颅磁刺激联合针刺治疗脑卒中吞咽功能障碍，疗效满意。本观察结果表明，治疗后观察组的临床有效率达93.33％，高于对照组。同时经颅磁刺激联合针刺治疗能明显降低患者洼田饮水试验和SSA评分。经颅磁刺激是一种物理疗法［11-12］，一方面可以直接作用于大脑皮质，调节皮质的兴奋性；另一方面可通过神经网络调节远离刺激部位的大脑结构的兴奋性［13-14］，调节机体吞咽功能。中医学认为吞咽障碍病症在咽喉，病位在大脑，病机为本虚标实。本虚以气虚为主，标实为痰瘀互结。针刺治疗采取头针可以刺激大脑皮质脑干束和延髓麻痹部位，重新建立血管侧支循环，改善血流量，促进神经功能的恢复；采取体针主要通过近治作用刺激穴位附近的舌咽、迷走神经感觉纤维，重塑突触功能，促使麻痹神经功能恢复；采用舌三针可刺激舌咽肌群的功能恢复，增加与吞咽有关的肌肉运动的协调性［15］。总之，经颅磁刺激联合针刺治疗能提高脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，提高生活质量。

［1］Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al．The effect of pneumonia onmortalityamongpatientshospitalizedforacute stroke［J］．Neurology，2003，60（12）：620．

［2］许海燕，王小姗，刘卫国，等.南京地区缺血性脑卒中二级预防中危险因素的调查分析［J］.临床神经病学杂志，2015，28（37）：1356．

［3］寄婧，王正盛，王建文，等.Vitalstim神经肌肉电刺激对神经源性吞咽障碍的疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2011，17（12）：158．

［4］段佳丽，张会春，郭晓玲，等.Vitalstim吞咽治疗仪联合综合康复训练治疗脑梗死吞咽障碍［J］.中国继续医学教育，2016，8（3）：214-215.

［5］徐明馨，王强，孟萍萍，等.强化神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2014，36（14）：274．

［6］中华神经科学会．脑血管疾病分类、诊断要点、神经功能缺损评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：376-383．

［7］Kim L，Chun MH，Kim BR，et al．Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with brain injury and dysphagia［J］．Ann Rehabil Med，2011，35（10）：765．

［8］窦祖林．吞咽障碍评估与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2009：168-169．

［9］大西幸子，孙启良．摄食、吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科学技术出版社，2000：43．

［10］杨华.吞咽功能训练对患者脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.当代医学，2013，10（3）：81-82.

［11］田甜，李军荣，李圣华，等.低频电刺激吞咽障碍训练仪治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2016，29（5）：378-380.

［12］张京，吴海艳，肖娟.吞咽肌不同强度电刺激对急性缺血性卒中吞咽障碍患者脑血流灌注参数的影响［J］.中国全科医学，2016，19（2）：164-169.

［13］毛立亚，毛忠南，张晓凌，等.电针夹廉泉穴为主治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.中国中西医结合杂志，2016，36（5）：632-634.

［14］张茜，付海燕，刘欢，等.针刺结合神经肌肉电刺激对脑卒中后咽期吞咽障碍的影响［J］.中国康复，2016，31（1）：39-41.

［15］孟庆萍，罗卉，张丽繁，等.针刺联合经颅磁刺激治疗精神发育迟滞患儿的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2016，38（2）：150-152.

The Clinical Application of Tanscranial Magnetic Stimulationthe in Treating Post-stroke Dystrophication after Cerebral Stroke

NIU Xuekang，DU Yupeng，PANG Jingkuo et al.The third Hospital of Zhejiang uni-versity of Traditional Chinese Medicine，zhejiang，Hangzhou 310005，China.

Objective：To observe the clinical application of transcranial magnetic stimulation（TMS）in treating post-stroke dyspnoistas after stroke.Methods：60 patients were randomly divided into the control group and the observation group.30 cases in the control group were given swallowing function training；the observation group on the basis of TMS added acupuncture treatment.The clinical results of the two groups were observed as well as the study of the low-lying water and the variation of the swallowing function.Results：The effective rate of the observation group was 93.33％and the control group was 76.67％，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the treatment of 1st week，low-lying water and the SSA of the treatment of the two weeks were decreased，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.In comparison with the control group，the depression water test and the SSA score of the observation group decreased significantly；the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：TMS can improve the function of swallowing and improve the quality of life after stroke.

Transcranial magnetic stimulation；Acupuncture；Stroke；Dysprea；Emergency

R246

B

1004-745X（2017）06-1031-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.029

2017-02-17）

国家中医药管理局中医药重点学科（中医康复学）建设经费资助（国中医药发［2012］32号）；浙江省医药卫生科技计划项目（No.2015KYB279）；浙江省自然科学基金项目（No.LQ16H170001）

△通信作者（电子邮箱：943831250@qq.com）