双侧延髓内侧梗死1例报告

王梦迪 李 静 田文艳 李晓芳 闫 奕 杨 娇

1)河北大学研究生在读，河北 保定 071000 2)河北大学附属医院神经内科，河北 保定 071000

双侧延髓内侧梗死1例报告

王梦迪1)李 静1)田文艳2)△李晓芳2)闫 奕2)杨 娇2)

1)河北大学研究生在读，河北 保定 071000 2)河北大学附属医院神经内科，河北 保定 071000

目的 分析双侧延髓内侧梗死的病因、临床特点、影像学表现及预后。方法 收集1例双侧延髓内侧梗死患者的临床资料并复习相关资料。结果 双侧延髓内侧梗死临床表现多种多样，多为急性起病的偏瘫、四肢瘫，延髓麻痹、深感觉障碍、伴或不伴面舌瘫，严重者出现呼吸困难，预后较差，影像学表现为DWI序列上可见双侧延髓内侧高信号，类似“心型”或“Y型”。结论 双侧延髓内侧梗死临床少见，易误诊，应尽早行头颅磁共振检查明确诊断。

脑梗死；延髓内侧；双侧

1 病例报告

患者男性，63岁。主因左侧肢体麻木3 d，双下肢无力1 d，于2016-03-20入院。患者3 d前生气后出现左侧肢体持续性麻木感，无头晕、头痛，无恶性、呕吐，无视物模糊、视物旋转、视物成双，无肢体无力，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，给予“脉络宁、维脑路通”静滴治疗，患者肢体麻木症状无明显好转，1 d前患者出现双下肢无力，不能站立及行走，为进一步诊治，急诊以“脑血管病”收入我科。既往高血压史10余年，血压最高达180/100 mmHg，未规律口服降压药治疗，血压控制欠佳，吸烟史30余年，20支/d，无饮酒嗜好。检查：T 36.4 ℃，P 70次/min，R 16次/min，BP 125/70 mmHg，意识清楚，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。眼动自如到位、无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，伸舌居中。左上肢肌力5-级，右上肢肌力5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常。双侧面部及肢体痛觉对称，双侧腱反射对称存在。双侧巴宾斯基征、双划征阳性。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律规整。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。初步诊断：脑梗死。辅助检查：头颅CT示：(1)双侧基底节区腔隙性梗死。(2)右侧颞顶枕交界处片状低密度影，大脑纵裂及两侧横窦密度稍增高。头颅磁共振示：(1)脑干及双侧基底节区、放射冠、胼胝体压部多发腔隙性梗死，延髓病变为早期腔隙性梗死。(2)脑白质稀疏。(3)脑动脉硬化，两侧大脑中动脉壁欠光滑，两侧大脑后动脉主干远端及分支血管无显影。血常规、肾功、电解质、凝血四项、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、梅毒艾滋、尿便常规正常。心脏及颈部血管超声示，二、三尖瓣少量反流左室舒张功能减低，双侧颈动脉硬化伴斑块形成。入院第2天，左上肢肌力4+级，右上肢肌力5级，双下肢肌力2级，入院第4天，偶有饮水呛咳，左上肢肌力4级，左下肢肌力1级，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级，经抗血小板聚集、强化降脂稳定斑块、活血、脑保护等治疗，左上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右上肢肌力2级，右下肢肌力1+级。出院3个月随访，左上肢肌力4+级，左下肢及右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，远期预后随访观察中。

2 讨论

延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)是临床上少见的一种脑血管病，占所有缺血性卒中的0.5%～1.5%[1-2]。延髓从横断面上分为前内侧区、前外侧区、外侧区及背侧区，其中前内侧区和前外侧区组成了延髓内侧，延髓内侧的血液供应来自双侧椎动脉和脊髓前动脉及其深穿支，其中1/3由双侧椎动脉的旁正中支供应，下2/3由脊髓前动脉及其汇合而成的前正中动脉延髓支供应，故双侧延髓内侧梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)更为罕见。BMMI血管病理学改变以大动脉粥样硬化最为常见[3]，也有小血管病、栓塞、动脉夹层等。导致BMMI粥样硬化常见于椎基底动脉结合处，该部位血栓延伸至对侧，导致穿支动脉入口处闭塞或穿支动脉近端形成粥样硬化斑块闭塞，也可能存在双侧脊髓前动脉起源于一侧椎动脉的穿支动脉血管变异[4]。本例患者MRA表现为两侧大脑中动脉壁欠光滑，两侧大脑后动脉主干远端及分支血管无显示。患者既往有长期高血压、吸烟史，且血压控制欠佳，均为动脉粥样硬化的危险因素。

临床上，双侧延髓内侧梗死主要表现为急性起病的偏瘫、四肢瘫，延髓麻痹、深感觉障碍、伴或不伴面舌瘫，严重者出现呼吸困难，预后较差，这可能与延髓双侧网状结构受累有关[4-5]。 刘方彩等[6]对45例延髓内侧梗死病例分析，95.6%的患者有肢体活动障碍，71.1%的患者有构音障碍，68.9%的患者有头晕，44.4%的患者有感觉障碍、恶心呕吐、吞咽功能障碍，15.6%的患者有呼吸困难。本例患者最初表现为偏瘫，进而进展为四肢瘫，并未出现呼吸困难。

由于双侧延髓内侧梗死的临床表现多种多样，单纯依靠临床表现，易被误诊为其他疾病，头颅磁共振出现之前，13例文献报道的双侧延髓内侧梗死的确诊均依靠尸体解剖，影像学的发展，尤其是头颅DWI(弥散加权像)的出现，对延髓内侧梗死的早期诊断有重要意义。双侧延髓内侧梗死的特征性影像学表现为DWI序列上可见双侧延髓内侧高信号，类似“心型”或“Y型”。见图1。本例患者DWI序列可见“心型”梗死灶，与Shono等[3]报道一致 。因此，诊断双侧延髓内侧梗死的首选检查是头颅磁共振。

图1 头颅MRI双侧延髓内侧早期脑梗死(箭头示)

本例患者为进展性四肢瘫，易被误诊为吉兰-巴雷综合征，吉兰-巴雷综合征首发症状多为肢体对称性迟缓性肌无力，多于数日或2周达高峰，发病前有病毒感染或免疫异常史等，而双侧延髓内侧梗死进展较快，有动脉粥样硬化的危险因素，鉴别的首选是影像学检查。

总之，双侧延髓内侧梗死较为少见，临床表现多种多种，易被误诊为其他疾病，预后较差，严重时可有呼吸障碍。因此，对于有动脉粥样硬化危险因素的进展性四肢瘫、深感觉障碍、构音障碍的患者应考虑本病可能，尽早行头颅磁共振检查，对于早期诊断、早期治疗有重要意义。

[1] Toyoda K，Imamura T，Saku Y，et al．Medial medullary infarction：analyses of eleven patients[J]．Neurology，1996，47(5)：1 141-1 147．

[2] Kumral E，Afsar N，Kirbas D，et al．Spectrum of medical medullary infarction：clinical and magnetic resonance imaging findings[J]．J Neurol，2002，249(1)：85-93．

[3] Shono Y，Koga M，Toyoda K，et al．Medial medullary infarction identified by diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J]．Cerebrovasc Dis，2010，30(5)：519-524．

[4] Ma L，Deng Y，Wang J，et al．Bilateral medial medullary infarction presenting as Guillain-Barre-like syndrome[J]．Clin Neurol Neurosurg，2011，113(7)：589-591．

[5] Pongmoragot J，Parthasarathy S．Bilateral medial medullary infarction：a systematic review[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22(6)：775-780．

[6] 刘方彩，曲方，李晓秋，等．延髓内侧梗死45例临床分析[J]．解放军医药杂志，2016，28(4)：62-66．

(收稿2016-12-11)

R743.33

D

1673-5110(2017)12-0123-02

△通讯作者：田文艳(1972-)，女，教授，硕士生导师，主要从事脑血管病的基础研究与内科治疗，E-mail：twy7172@aliyun.com