胰岛素强化治疗应用于ICU获得性肌无力的临床疗效观察

郭 燕 祁绍艳 刘小军

郑州大学第二附属医院重症医学科，河南 郑州 450014

胰岛素强化治疗应用于ICU获得性肌无力的临床疗效观察

郭 燕 祁绍艳 刘小军

郑州大学第二附属医院重症医学科，河南 郑州 450014

目的 观察胰岛素强化治疗ICU获得性肌无力患者的临床疗效。方法 52例获得性肌无力患者随机分为对照组和研究组各26例。对照组给予常规胰岛素治疗，血糖控制在180～200 mg/dl，研究组给予强化胰岛素治疗，血糖控制在80～110 mg/dl，其余治疗同对照组。记录并比较2组原发疾病后第1、2、3月英国医学研究委员会 (MRC) 肌力评分、改良Barthel指数评分(BMI)及2组机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。结果 研究组不同测量时间点MRC、BMI评分均高于对照组(P均<0.05)，机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均少于对照组(P均<0.05)。结论 强化胰岛素治疗可控制ICUAW的发生及发展，改善患者预后。

胰岛素；血糖；ICU获得性肌无力

ICU获得性肌无力(ICUAW)又称危重病性肌无力，是一种发生于ICU患者中常见的累及神经或肌肉的疾病，表现为危重症肌病(CIM)、危重症多发神经病(CIP)及两者共存的危重症多发神经肌病(CIPNM)[1]。本研究拟通过强化胰岛素治疗后对血糖更高标准的调控，与传统胰岛素治疗方式下血糖控制情况比较，探索强化胰岛素治疗对于ICUAW的临床疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2016-10—2017-03我院重症医学科收治的52例ICUAW患者，采用随机数字表法分为研究组与对照组各26例。2组性别、年龄、APACHE Ⅱ及原发疾病构成等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会讨论通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

1．2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合ICUAW临床诊断标准：存在原发危重病(包括脓毒症、MODS等)，同时于病程中出现急性四肢无力或呼吸机撤机困难；(2)急性生理学与慢性健康状况评分 (APACHE Ⅱ)≥15 分。排除标准：(1)入院前存在原发性神经、肌肉疾病，包括脑及脊髓损伤、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等；(2)存在阅读理解障碍；(3)既往患有糖尿病；(4)本人或家属拒绝参与此次研究。

表1 2组一般资料比较

1．3 治疗方法

1．3．1 一般治疗：根据原发疾病情况，选择合理的治疗手段。主要包括抗生素的应用、液体管理、镇静、营养支持、物理治疗等。

1．3．2 2组血糖控制：将短效胰岛素注射液50 U+9%氯化钠溶液50 mL，静脉注射泵给药。对照组血糖>215 mg/dl(12.0 mmol/l)时开始以0.1 U·kg-1·h-1静脉泵注胰岛素，血糖维持在180～200 mg/dl(10.0～11.1 mmol/l)。研究组血糖>110 mg/dl(6.1 mmol/l)时以与对照组相同给药速度静脉泵入胰岛素，使血糖维持在80～110 mg/dl(4.4～6.1 mmol/l)之间。2组均间隔1 h检测1次血糖，并对胰岛素泵注速度进行调整，待病情稳定后将检测间隔时间放宽到2 h。研究过程中若出现低血糖表现，立即停止胰岛素泵注并采用对症处理办法，同时加测血糖并记录数值。

1．4 观察指标 观察记录原发疾病后第1个月(T1)、第2个月(T2)、第3个月(T3)英国医学研究委员会 (MRC) 肌力评分[2]及改良Barthel指数评分(modified barthel index，MBI)[3]。MRC用于身体不同部位肌肉群的肌力分级，每组肌肉0～5分(分数越高肌力越强)，总评分48分以下可初步诊断为ICU-AW。将MBI每个活动的评级分为5级共100分，>60表示生活可自理，41～59分为中度功能障碍，21～40分为重度功能障碍，<20分为无独立生活能力。以上两种评价办法均由专业高年资医师完成。记录2组机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。

2 结果

2．1 2组MRC及MBI评分情况比较 2组T1时间点MRC评分及MBI评分差异均有统计学意义(P均<0.05)。对照组出现四肢肌无力19例(73.0%)，研究组15例(57.6%)。随访T2、T3时间点研究组MRC评分及MBI评分均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组于T3时间点四肢肌力及基本活动能力均恢复正常。见表2。

表2 2组不同时间点MRC及MBI评分比较，分)

注：与同时间点对照组比较，P<0.05

2．2 2组住院情况比较 研究组机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组住院情况比较

注：与对照组比较，P<0.05

3 讨论

研究发现[4]，ICUAW的发生与脓毒症、MODS、皮质类固醇大量应用、高血糖以及深镇静明显相关，这些因素通过各自途径促使肌原纤维蛋白分解增加及合成减少，导致ICUAW发生。治疗ICUAW除加强原发病治疗如感染的控制外，目前常用的办法包括胰岛素强化治疗、低剂量镇静、物理治疗、肌肉电刺激。

Van[5]认为，骨骼肌作为胰岛素介导的葡萄糖摄取的主要靶点，由于高糖导致GLUT-1、GLUT-4转运蛋白失衡，促使糖原分子堆积于神经细胞和内皮细胞中，细胞内糖超载及随之而来的糖酵解、氧化磷酸化增强从而导致神经肌肉细胞线粒体功能障碍，从而引发ICUAW。本研究结果显示，研究组发病第1、2、3月MRC及MBI评分均高于对照组，同时机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均低于对照组。表明实施强化胰岛素治疗后，ICUAW患者预后均显著改善。与Hermans等[6]研究结果相一致。

综上所诉，胰岛素强化治疗通过对血糖水平的更高标准的调控措施，切实起到了控制ICUAW的发生及发展的效果，可有效降低机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。可与其余防控治疗措施同时使用，降低ICUAW的发生率，改善患者生存质量。

[1] Kalb R．ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J]．N Engl J Med，2014，371(3)：287．

[2] Connolly BA，Jones GD，Curtis AA，et al．Clinical predictive value of manual muscle strength testing during critical illness：an observational cohort study[J]．Crit Care，2013，17(5)：R229．

[3] 李奎成，唐丹，刘晓艳，等．国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究[J]．中国康复医学杂志，2009，24(8)：737-740．

[4] Kortebein P，Ferrando A，Lombeida J，et al．Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults[J]．JAMA，2007，297(16)：1 772-1 774．

[5] Van den Berghe G．How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care?[J]．J Clin Invest，2004，114(9)：1 187-1 195．

[6] Hermans G，Wilmer A，Meersseman W et al．Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the medical intensive care unit[J]．Am J Respir Crit Care Med 2007，175：480-489．

(收稿2017-03-29)

Clinical efficacy observation of insulin intensive therapy in patients with ICU-acquired weakness

GuoYan，QiShaoyan，LiuXiaojun

ICUoftheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

Objective To observe the clinical efficacy of insulin intensive therapy in patients with ICU-acquired weakness．Methods Fifty-two patients were randomly divided into control group and study group，with each group of 26 cases．The control group was given conventional insulin therapy to control blood glucose at 180 mg to 200 mg．The study group was given intensive insulin therapy to control blood glucose at 80 mg to 110 mg，the rest of the treatment was the same as the control group．We recorded and compared British Medical Research Council (MRC) muscle strength score，Modified Barthel Index (MBI) Score and mechanical ventilation time，ICU hospital stay and total length of stay of the two groups of patients with primary disease after 1，2，and 3 months．Results Compared with the control group，the MRC and MBI scores of the study group were higher than those of the former (allP<0.05)，and the duration of hospitalization and total length of hospital stay were lower in the study group than in the control group (allP<0.05)．Conclusion Intensive insulin therapy can control the occurrence and development of ICU-acquired weakness and improve the prognosis of patients．

Insulin；Blood glucose；ICU-acquired weakness

R746

A

1673-5110(2017)12-0042-02