缺血修饰清蛋白、胱抑素C及氨基末端脑钠肽前体对急性冠状动脉综合征的联合诊断价值

乔利阳， 杜长春， 周向东

1. 河南省胸科医院心血管外科, 郑州 450000 2. 河南省胸科医院急诊科, 郑州 450000 3. 河南省胸科医院心内科, 郑州 450000

·短篇论著·

缺血修饰清蛋白、胱抑素C及氨基末端脑钠肽前体对急性冠状动脉综合征的联合诊断价值

乔利阳1， 杜长春2， 周向东3

1. 河南省胸科医院心血管外科, 郑州 450000 2. 河南省胸科医院急诊科, 郑州 450000 3. 河南省胸科医院心内科, 郑州 450000

目的： 探讨缺血修饰清蛋白(IMA)、胱抑素C(CysC)及氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)对早期诊断急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的价值及其临床意义。方法： 选择2015年6月至2016年6月在河南省胸科医院急诊科、心内科诊治的120例ACS患者(ACS组)及同期健康体检者50例(健康组)作为研究对象。比较两组血清IMA、CysC、NT-proBNP水平，并根据疾病诊断结果进行亚组分析。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，分析IMA、CysC、NT-proBNP用于早期鉴别诊断ACS的价值。结果： ACS组IMA水平低于健康组(P<0.05)；ACS组CysC、NT-proBNP水平高于健康组(P<0.05)。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不稳定型心绞痛(UA)亚组患者的IMA水平差异无统计学意义；STEMI组NT-proBNP水平高于NSTEMI组(P<0.05)；STEMI、NSTEMI组CysC、NT-proBNP、Gensini评分高于UA组(P<0.05)。IMA+CysC+NT-proBNP诊断ACS的灵敏度为86.29%、特异度为92.33%、AUC值为0.912。结论： IMA+CysC+NT-proBNP联合诊断ACS有较高的临床价值。

缺血修饰蛋白；胱抑素C；氨基末端脑钠肽前体；急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一组以冠状脉粥样硬化斑块破裂或侵袭诱发完全或不完全冠状动脉血栓或梗死为病理基础的综合征。ACS包括不稳定型心绞痛(UA)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)等，致死率极高[1]。实验室指标检测是ACS早期诊断的重要依据，常用指标有缺血修饰清蛋白(IMA)、胱抑素C(CysC)及氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等。IMA是临床较为理想的缺血标志物，对心肌缺血较敏感。CysC是一种低相对分子质量碱性非糖化蛋白质，血液中的CysC仅经肾小球滤过排出体外，因此能反映肾小球滤过率。NT-proBNP是心室合成的一种心脏神经激素[2]。本研究进一步探讨IMA、CysC、NT-proBNP对ACS的联合诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年6月在河南省胸科医院急诊科、心内科诊治的ACS患者120例(ACS组)及同期健康体检者50例(健康组)作为研究对象。两组研究对象的年龄、性别、体质量指数(BMI)差异均无统计学意义(表1)。本研究通过医院医学伦理委员会审批。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组研究对象一般资料的比较

STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA：不稳定心绞痛；BMI：体质指数 1.2 纳入及排除标准 纳入标准[3]：(1)ACS的诊断依据中华医学会心血管病分会、美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)的诊断标准；(2)年龄≤79岁；(3)胸痛距入院时间<6 h；(4)入院后接受冠状动脉造影(coronary angiography,CGA)检查。

排除标准[4]：(1)合并严重的肝肾功能障碍；(2)伴有甲状腺功能障碍；(3)合并心源性休克；(4)合并瓣膜性心脏病、肺源性心脏病、严重心律失常；(5)恶性肿瘤患者；(6)既往有脑血管病史。

1.3 检测方法 患者入院后抽取5 mL肘前静脉血，置于真空试管内，冷藏，检测时111.79×g离心。用ACB实验法检测IMA，ACB试剂盒由长沙颐康科技开发有限公司提供，操作严格按照说明书进行。用免疫荧光法检测NT-proBNP含量，RAMP分析仪及配套检测卡由北京康思润业生物科技有限公司提供。用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测CysC含量，多功能酶标仪由美国Molecular Devices生产，试剂盒由上海沪峰生物科技有限公司提供，操作按说明书进行。

1.4 Gensini评分标准 采用荷兰飞利浦公司 IE33 彩色多普勒超声诊断仪检查病变血管，由2名专业技师完成。Gensini评分：冠状动脉分为左主干、左前降支、左回旋支或右冠脉，对每条血管的病变评分，如果一条血管存在多个部位病变，以狭窄程度最严重的部位记分为准。狭窄程度<25%为0分，25%～49%为1分，50%～74%为2分，75%～90%为3分，>90%为4分；患者存在多条血管病变时，将积分累计相加。

2 结 果

2.1 两组IMA、CysC、NT-proBNP比较 ACS组IMA水平低于健康组(P<0.05)；ACS组CysC及NT-proBNP水平高于健康组(P<0.05，表2)。

组 别IMAzB/(U·mL-1)CysCρB/(mg·L-1)NT-proBNPρB/(pg·mL-1)ACS组(n=120)65.2±11.7*0.91±0.21*1271.6±782.5*健康组(n=50)86.4±13.90.72±0.2485.3±8.1

*P<0.001与健康组相比

2.2 ACS各亚组患者的IMA、CysC、NT-proBNP及Gensini评分比较 STEMI、 NSTEMI及UA组患者的IMA水平差异无统计学意义；STEMI组NT-proBNP水平高于NSTEMI组(P<0.05)；STEMI、NSTEMI组CysC、NT-proBNP、Gensini评分高于UA组(P<0.05，表3)。

2.3 IMA、CysC、NT-proBNP诊断ACS的价值 IMA诊断ACS的灵敏度为70.62%、特异度为78.51%、AUC值为0.751、最佳临界值为68.7 U/mL；CysC诊断ACS的灵敏度为55.69%、特异度为74.20%、AUC值为0.684、最佳临界值为0.86 mg/L；NT-proBNP诊断ACS的灵敏度为76.41%、特异度为80.14%、AUC值为0.824、最佳临界值为250 pg/mL。IMA+CysC+NT-proBNP诊断ACS的灵敏度为86.29%、特异度为92.33%、AUC值为0.912(表4，图1)。

组 别IMAzB/(U·mL-1)CysCρB/(mg·L-1)NT-proBNPρB/(pg·mL-1)Gensini评分(分)STEMI组(n=35)64.8±10.00.94±0.15△1814.5±632.8*△10.47±3.26△NSTEMI组(n=36)65.1±9.80.92±0.12△1095.6±553.6△9.96±3.15△UA组(n=49)66.4±10.20.83±0.16833.6±201.46.62±2.28

*P<0.05与NSTEMI组相比；△P<0.05与UA组相比

表4 IMA、CysC、NT-proBNP诊断ACS的价值

图1 IMA、CysC、NT-proBNP及三者联合诊断ACS的ROC曲线

3 讨 论

ACS病理机制主要为冠状动脉痉挛或内部不稳定脂质斑块破碎，诱使血小板黏附聚集，导致血管完全或不完全闭塞[5]。本病危险因素[6-7]有：(1)40岁以上；(2)男性，其发病率高于女性，但绝经后女性发病率增高；(3)血脂异常，其导致动脉粥样硬化；(4)高血压，60%～70%ACS患者伴高血压；(5)吸烟，吸烟人群ACS发病率和病死率均为不吸烟人群的2倍；(6)糖尿病，糖尿病患者ACS发病率较健康人高出数倍，且患者病情进展迅速；(7)其他因素，包括遗传、饮食习惯、脑力劳动过度、性情急躁等。ACS起病急、发展快，及早诊断识别，并准确评估患者疾病发展程度，有利于改善患者预后[8]。CGA虽是ACS的金标准，但为确保诊断的准确性，临床还需给予患者实验室诊断。本研究选取血清学指标对ACS进行辅助诊断。

IMA的产生与缺血/再灌注中自由基破坏血清蛋白，诱使血清蛋白与过渡金属异常结合有关[9]。IMA是美国食品和药物管理局(FDA)首位批准的心肌缺血标志物，对ACS的早期诊断、危险分层及指导治疗等具有重要意义[10]。本研究中，ACS组IMA水平低于健康组，提示ACS组患者伴明显的缺血/再灌注损伤，其灵敏度为70.62%、特异度为78.51%、AUC值为0.751、最佳临界值为68.7 U/mL。此外，STEMI、NSTEMI、UA各亚组患者的IMA水平比较差异无统计学意义，表明IMA不能作为ACS分型的诊断依据，进一步表明IMA仅为心肌缺血标志物而非心肌坏死标志物[11]。

CysC是一种相对分子质量为13 300，由122个氨基酸残基构成的非糖化蛋白质。人体内的CysC仅可被肾小球滤过，因此临床将CysC作为肾功能常用检测指标[12]。近年研究[13]显示，在冠状动脉血管损伤的情况下，炎性介质可促进内皮细胞合成半胱氨酸蛋白酶，并不断在动脉损伤处积聚，而CysC可通过抑制半胱氨酸蛋白酶表达来参与ACS。CysC表达水平与患者冠状脉病变程度相关，患者心血管损伤程度越高，其表达水平也越高。本研究中，ACS组CysC水平高于健康组，并且STEMI、NSTEMI组的CysC水平高于UA组，其诊断ACS的灵敏度为55.69%、特异度为74.20%、AUC值为0.684、最佳临界值为0.86 mg/L。

NT-proBNP是一种裂解物，是B型尿钠肽(BNP)分裂后的无活性N端片段，是临床常用的左室功能障碍检测指标。临床已证明，ACS患者NT-proBNP水平与患者梗死面积相关[14]。本研究中，ACS组NT-proBNP水平高于健康组，并且STEMI组的NT-proBNP水平高于NSTEMI及UA组，NSTEMI组的NT-proBNP水平高于UA组。结果提示，STEMI患者梗死面积最大、病情最严重，NSTEMI患者次之，UA患者较轻。Gensini评分是冠状脉病变程度常用标准之一。本研究中，STEMI、NSTEMI组Gensini评分高于UA组，验证了根据NT-proBNP水平得出的结论。NT-proBNP诊断ACS的灵敏度为76.41%、特异度为80.14%、AUC值为0.824、最佳临界值为250 pg/mL。而IMA、CysC、NT-proBNP联合检测ACS的灵敏度为86.29%、特异度为92.33%、AUC值为0.912，表明三者联合检测对ACS的诊断效能更高，可作为心肌生化指标诊断ACS的补充。

综上所述，本研究显示，IMA、CysC、NT-proBNP对ACS的诊断价值较高，三者联合诊断有更高的灵敏度和特异度，或可作为心肌生化指标诊断的补充。但这些指标在ACS中的应用还处于探索阶段，需要更多、更大样本的实验验证。

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[本文编辑] 姬静芳

Diagnostic value of IMA, CysC, and NT-proBNP in acute coronary syndrome

QIAO Li-yang1, DU Chang-chun2, ZHOU Xiang-dong3

1. Department of Cardiovascular Surgery, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, Henan China2. Department of Emergency, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, Henan China3. Department of Cardiology, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, Henan China

Objective： To investigate the value of ischemia modified protein (IMA), Cystatin C (CysC) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in early diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) and its clinical significance. Methods： 120 patients with ACS (the ACS group) treated in the Department of Emergency or Cardiology of Henan Provincial Chest Hospital from June 2015 to June 2016 were selected, and a total of 50 healthy subjects (the healthy group) were also selected. The serum levels of IMA, CysC, and NT-proBNP were compared between the two groups, and the sub-group analysis was performed according to the results of disease diagnosis. The receiver operating characteristic curve (ROC) was used to analyze the diagnostic value of IMA, CysC, and NT-proBNP in early differential diagnosis of ACS. Results： The level of IMA in the ACS group was lower than that in the healthy group (P<0.05). The levels of CysC and NT-proBNP in the ACS group were higher than those in the healthy group (P<0.05). There was no significant difference in the IMA level between ST segment elevation myocardial infarction (STEMI), non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) or UA subgroup. The NT-proBNP level in the STEMI group was higher than that in the NSTEMI group (P<0.05). The scores of CysC, NT-proBNP, and Gensini in the STEMI group and the NSTEMI group were higher than those in UA group (P<0.05). The sensitivity of IMA+CysC+NT-proBNP in diagnosing ACS was 86.29%, specificity was 92.23%, and the value of AUC was 0.912. Conclusions： IMA+CysC+NT-proBNP combined diagnosis of ACS has high clinical practical value.

ischemia modified protein; cystatin C; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; acute coronary syndrome

2016-10-31 [接受日期] 2017-03-20

乔利阳, 主治医师. E-mail: x8962701w@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161006

R 541.4

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