计算机信息技术在医疗保险中的应用

魏玉勤+赵东娅

摘要：医疗保险应用计算机信息技术是一个必然趋势。计算机信息技术在医疗保险中应用的优点是，数据的安全性得到有力的保障；软件的可控制性强；有利于加强个人账户管理。医疗保险应用计算机信息化技术的具体措施有，建设标准化的医疗保险管理制度；强化信息化规划实现信息化管理和政策实施、制度设计的同步进行；及时引进先进技术。

关键词：计算机；信息技术；医疗保险

一、医疗保险应用计算机信息技术的必然性

随着中国医疗保障事业的发展，管理服务改革的深化，医疗保险信息化建设取得了长足进步。经办服务网络系统初步建立、数据的统计分析日趋精细，联网结算正在逐步推开，信息人才队伍建设得到加强，整个信息化建设无论是硬件配置还是软件设计，都比较科学合理，总体呈现出四大特点：一是实现了持卡就医，与定点医疗机构、定点零售药店联网实时结算；二是进行一体化管理服务，信息共享和系统整合成为发展的主流；三是与定点医院管理系统的结合程度比较紧密，不少地区初步实现了对病床情况、疾病诊断情况的实时监控；四是利用医疗保险数据进行监控和分析工作已逐步开展。

二、计算机信息技术在医疗保险中应用的优点

信息网络系统建设，不仅是提升医疗保险管理服务水平的必须手段，也是推行管理服务规范化的重要措施。信息网络要发挥三种基本功能：一是系统日常业务经办功能，使系统运行既符合制度、政策、管理的要求，又能做到流程简化，提高效率；二是系统程序实施过程监控的功能，通过计算机程序管理、数据化管理，提高管理科学化、透明度和公正性；三是能够提供完整数据并进行运行分析、制度评估和决策参考的功能，指标体系既科学又简明，数字能准确反映真实情况。

（一）数据的安全性得到有力的保障

为了解决基层单位计算机数据的安全性，各医疗机构补偿窗口的计算机没有本地数据库，所有的资料和数据借助于我们卫生系统的广电城域宽带网实时传递到业务管理中心的中心服务器，所有的数据计算和统计都统一由中心服务器完成，数据统一存储在服务器外置硬盘上，每天进行备份保存于磁带机，并且进行异地保存，保证在发生意外事故时尽快恢复数据，在中心机房我们另建有网络版的病毒服务器来抵图，网络系统的总体结构御网络上存在的安全问题。

（二）软件的可控制性强

软件分为运行子系统和控制系统两部分，用户的权限容易控制，在全区参保人员名单录入完成之日起，全区所有单位都不能随意进行名单的补充和修改，杜绝了基层的不规范行为，同时对不同用户进行分类权限控制，什么人干什么事，都通过控制系统进行调控#操作员每补偿一笔，都自动记录到其工作统计中，便于今后的责任追究，数据的及时性得到很好的利用。由于数据的及时传输给政策的决策者带来的好处是不言而喻的，在操作的过程中有问题我们可以立即发现对医保资金的及时分配调控有的放矢，对医保政策的调整提供数据保障。医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，明确业务操作人员和系统维护人员的职责和权限，并建立相应的管理制度。

（三）加强个人账户管理

可以使参保群众得到方便高效的补偿，实行统筹基金和个人账户相结合的统筹地区，经办机构应按规定为参保人员建立个人账户，及时记录参保人员个人账户的收入、医药费用支出和账户结余额等相关信息。对个人账户实行委托管理的统筹地区，应明确委托方责任和管理权限，同时要积极创造条件，尽快实现个人账户由当地经办机构统一管理。应加强个人账户基金的支出管理和监督。实行网络管理，最大的优点是减少了参保人理赔的手续，在参保人出险住院时凭医保卡登记，进行入院告知后，软件就会按照医保目录进行可报销的分类，在结账时操作员就可在很短的时间内结算补偿完毕。由于软件的不可作弊性，减少了审批程序，参保人当场就可以得到补偿。

三、医疗保险应用计算机信息化技术的具体措施

（一）建设标准化的医疗保险管理制度

标准化建设涉及到系统技术和指标体系。系统技术的标准化指的是，定点医疗机构、税务、银行等管理信息系统和医疗保险管理信息系统的联网数据接口、数据库结构、技术指标能够兼容。系统的开放性、数据库结构、各层管理的独立性、信息传递的保密性、信息访问的授权性是系统技术标准化中的基本要求。指标体系的标准化 ，即和信息技术应用中的基本要求相符合，统一字段、统一编码、统一口径更有利于指标体系的信息化。其一，国际上流通的方法和标准要充分的应用。其二，要严格的执行国家的相关标准。关于一些尚未制定的行业标准和国家标准的医疗保险业务，要按照人保部所制定的统一标准执行。

（二）实现信息化管理和政策實施、制度设计的同步进行

目前，已经初步建立了以新农合城乡医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险为基础的医疗保障体系。体系的逐步完善、全面建立的任务还较为繁重。在新问题、新情况不断的出现的状况下，进行下一步的统筹城乡医疗保险，有更高的信息化要求。将其设计为同步，能够使政策人员更好的参与信息的设计，从而让政策设计的理念更好的融入到建设信息化的细节中，并全面、准确的反应出政策的需求。

（三）及时引进先进技术

及时引进技术先进、价格适中、能满足长期需要的信息技术是医疗保险信息化建设中必须重视的关键环节。比如：定点医疗机构区域联网需要将内网服务器连接到外网公众服务器，将内网中储存的住院病人实时信息通过服务器的连接发送到外网。为了确保内网服务器不被外网有害信息或程序侵害，确保信息传输的安全性，须在内网服务器与外网服务器之间设置网闸设备。endprint