活血通腑法辅助治疗重型脑外伤合并肺挫伤体会

丁敏 郦永平

摘要：重型脑外伤是临床常见急症，常合并严重肺部感染，如合并肺挫伤则治疗更加棘手。本文从中西医结合出发，针对此病“瘀血阻滞气机”病机关键，采用活血通腑法，取得满意疗效。

关键词：脑外伤；肺部感染；肺挫伤；中医治法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.030

中圖分类号：R277.72 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）07-0118-03

Abstract： Severe traumatic brain injury is a common clinical emergency， which is often combined with pulmonary contusion syndrome， and the treatment will be more difficult. This article started from the integration of traditional Chinese and Western medicine， and adopted Huoxue Tongfu therapy by targeting the key pathogenesis “qi stagnation and blood stasis” of the disease， which achieved satisfactory efficay.

Key words： traumatic brain injury； pulmonary infection； pulmonary contusion； TCM treatment

临床上，重型颅脑外伤患者常因昏迷、气道自洁能力差、无法自主排痰、呕吐、误吸、气管插管、气管切开等原因而合并严重的肺部感染。此类患者如合并有肺挫伤、肋骨骨折等情况，则治疗会更加棘手。对此，在应用西医手术及药物同时，笔者结合中医辨证，采用活血通腑法治疗，取得明显疗效。兹结合案例介绍如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，42岁，因“外伤致意识障碍1小时”于2016年6月25日入泰州市中医院ICU。

入院时昏迷，呼之不应，头面、耳道出血，呕吐，格拉斯哥昏迷评分（GCS）7分，白细胞32.5×109/L。诊断为“特重型脑外伤，硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，脑疝，颅底骨折，肺挫伤”。行全麻下“双侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，并予抗感染、营养神经、清除氧自由基、控制颅内压、营养支持等治疗。

2016年6月26日，术后第1日，患者昏迷，GCS 2T，气管插管，呼吸机辅助/控制通气，体温冰毯控制下35.6 ℃。气道内吸出中等量黄白黏痰。大便秘结，小便黄。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率65次/min、律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌象无法观察，脉弦。白细胞24.13×109/L。予中药汤剂：柴胡12 g，红花12 g，桃仁12 g，川芎10 g，川牛膝12 g，赤芍12 g，地龙15 g，当归12 g，生地黄12 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，生大黄（后下）15 g，厚朴10 g，枳实12 g，芒硝10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次鼻饲。

2016年6月27日，行经皮气管切开术。患者2016年7月1日成功脱机，2016年7月2日血象已正常，GCS 5T。后转专科病房康复治疗。

按：本案患者无肋骨骨折，以重型颅脑损伤为主，但胸部CT提示有肺挫伤，入院时昏迷、呕吐，存在胃内容物的误吸。其辨证为瘀血阻滞、清窍闭阻，治疗一般是活血化瘀、醒脑开窍。但考虑到病情传变发展趋势，患者瘀血阻滞，气机受阻，肺脏受挫，如不防范，很可能因肺气郁闭、腑气不通而至痰热腑实，咳嗽喘促。故在活血基础上加用通腑药，血府逐瘀汤合大承气汤加减。患者肺部感染得到有效的控制，短期内成功脱机，为后期颅脑功能进一步康复奠定了基础。

案例2：患者，男，50岁，因“车祸致意识障碍1小时”于2016年3月24日入泰州市中医院ICU。入院时昏迷，呼之不应，头面部多处出血。GCS 7分。诊断为“重型脑外伤，硬膜下出血，硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，颧弓骨折，颅骨骨折，肋骨骨折，肺挫伤，吸入性肺炎”。请脑外科、胸外科会诊后，行全麻下“左侧颞顶部开颅血肿清除术”。2016年3月25日CT检查示：两肺挫伤，两侧胸腔积液或积血，左肺下叶节段性肺不张，左侧胸肋多发性骨折。2016年3月26日，行B超定位下“右侧胸腔闭式引流术”。2016年3月27日为加强呼吸道管理而予经皮气管切开，并予抗感染、营养神经、清除氧自由基、控制颅内压、化痰、营养支持、呼吸机支持等及胸部暂保守治疗。2周后，脑部症状稳定，脱机，GCS 8T，但出现左侧胸腔反常呼吸，肺部感染加重。

2016年4月15日，再次请胸外科会诊，行“左侧肋骨切开复位内固定术”，左侧胸腔置入1根胸腔引流管，接闭式引流瓶。

2016年4月19日，患者气喘，气道内吸出较多黄白黏痰，腹胀明显，时有汗出，舌红、苔黄腻，脉数。体温36.6～38 ℃。白细胞18.08×109/L。予中药汤剂：石菖蒲20 g，郁金20 g，生地黄30 g，水牛角（先煎）30 g，地龙15 g，川芎20 g，当归30 g，生大黄（后下）20 g，芒硝10 g，厚朴15 g，枳实15 g，三七粉（冲）6 g，全蝎6 g，柴胡20 g，制半夏15 g。7剂，水煎，每日1剂，分2次鼻饲。2016年4月23日，查白细胞15.59×109/L。

2016年4月29日，查白细胞8.88×109/L，体温正常，未再发热，无呼吸困难，神志转清，能点头摇头示意。病情平稳后转专科病房康复治疗。

按：本案患者胸肺损伤更明显，出现气喘，痰黄质黏，腹胀，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉数。其病程较长，瘀血阻滞日久，郁而化热，肺热郁闭，痰浊内蕴，进而腑气不通。肺与大肠相表里，大肠腑气不通，直接影响到肺的肃降功能。故加强活血化瘀，并予大承气汤釜底抽薪，通腑行气，最终达到事半功倍的治疗效果。

2 讨论

脑外伤合并肺挫伤的基本病机为瘀血阻滞气机。因其外伤损伤血脉，血溢脉外，故出血；离经之血，即为瘀血，瘀血内停，闭阻气机，清窍受阻，故神识昏蒙。气机不畅，肺失肃降，腑气不通，体内糟粕、湿浊等邪无去路而化热化痰，浊气不升，清气不降，而致喘咳。故治当针对基本病机，活血化瘀、通调腑气，方予血府逐瘀汤合大承气汤加减化裁。

血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，为理血剂，功效活血化瘀、行气止痛，初为血府所设，后经临床实践，广泛用于人体各部位瘀血。肺与大肠相表里，大肠传导功能正常，有利于肺气肃降，肺气郁闭，也常导致腑气难通。从临床上看，脑外伤合并肺挫伤的患者，大多有神识昏蒙、谵语、躁动、发热、气粗、面红、痰黄、腹胀、便秘、脉实、舌苔黄腻等实证表现。《医宗必读·喘》有“治实者攻之即效，无所难也”，吴又可言：“凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也。”此类患者，可以用下法治疗，通阳明，消痰瘀，引邪下行。大承气汤出自张仲景《伤寒杂病论》，具有行气、峻下热结之功。使肺气得以肃降，腑气通畅，糟粕、湿浊皆从二便而出。

对于脑外伤合并肺挫伤的患者，如存在失血性休克，气随血脱、阳气暴脱，治疗首当补气生血，回阳救逆，不能妄用攻伐。如合并存在其他疾病，则需进一步辨证论治，不在本文讨论范围。单纯的脑外伤合并肺挫伤，只要以实证为主，初期均可使用以血府逐瘀汤联合大承气汤为基础方的活血通腑法。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血袪瘀，且桃仁润肠通便、止咳平喘，红花、川芎止痛之力尤强。地龙通络止喘，川牛膝逐瘀通络、引血下行。生地黄滋阴清热，凉血补血；当归补血和血，止痛润燥。生地黄、当归合用可使祛瘀而不伤阴血。柴胡调畅气机，郁金行气解郁、凉血破瘀；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；大黄荡涤肠胃、泻热通便；厚朴、枳实行气散结、消痞除满；甘草调和诸药。诸药合用以达活血化瘀、行气止痛、通腑泻浊之功。当然，使用本法尚需注意，通腑药的剂量需结合病情灵活掌握，病情好转后应逐渐减少用量，中病即止，不可伤正。

从西医而言，颅脑损伤，由于血肿占位性病灶引起颅内压升高，易引起大脑动脉发生痉挛，脑静脉回流受阻，脑血流下降至严重脑缺血水平。最后导致脑缺血缺氧，产生脑肿胀，进而产生一系列化学变化，且互为因果，造成恶性循环，使脑组织连续损伤[1]。脑微血栓形成，可以说是颅脑原发性损伤后引起继发性脑损害的主要因素。所以相对于通过手术去除血肿的占位效应，如何改善脑灌注，改善脑微循环，减轻脑水肿，则更是治疗的难点和重点。再者，重型脑外伤患者的呼吸中枢功能紊乱，咳嗽反射减弱，使痰液咳出困难，造成部分肺不张，影响肺部气体交换，导致血氧分压下降。脑部缺氧又导致脑水肿加重，最终影响患者呼吸功能[2]。合并肋骨骨折、肺挫伤、吸入性肺炎的脑外伤患者，肺部情况更需重视。随着人工气道的建立、呼吸机的使用，如果不能尽快预防和控制肺部感染，势必加重病情，影响预后。

研究表明，活血化瘀中药具有防止脑外伤后脑微血栓形成或溶解脑微血栓的作用，减轻脑微血管的栓塞，从而改善脑微循环，促进脑组织的供血供氧及对坏死脑组织和积血的清除，有助于病灶的吸收和神经元的保护[3]。杨万章等[4]发现，活血祛瘀类药物具有抗自由基损伤、钙离子拮抗样作用等。对于活血化瘀类的方剂，研究比较多的是血府逐瘀汤。血府逐瘀汤可改善微循环，明显扩张微血管，加快血流速度，抑制血栓形成，并有降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，促进渗出物的吸收及抑菌、抗炎作用，有效对抗脑水肿的形成，促进血肿的吸收[5]。

研究显示，攻下类中药具有直接抑菌作用，减少细菌及毒素移位，达到菌毒兼治的目的，又能增强网状内皮系统的吞噬能力和提高机体免疫力，保护脏器[6-7]。叶标等[8]研究表明，大承气汤攻下治疗可以抑制炎性介质的表达，减低非毛细血管通透性，防止组织水肿，减轻相关组织的损伤，减少继发感染机会。

总之，重型颅脑外伤合并肺挫伤患者，病机为瘀血阻滞脑络，气机不畅，肺失肃降，腑气不通。治疗当从基本病机入手，以活血化瘀、通腑泻浊为主要治法。方选血府逐瘀汤合大承气汤化裁，结合临床加减运用，常能取得良好療效。

参考文献：

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[4] 杨万章，万中民，李明富，等.逐瘀化痰汤等三方对大鼠脑出血组织MDA、 Ca2+、Fe2+影响的实验研究[J].北京中医药大学学报，1997，20（6）：35.

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[7] 纪庆，王涛.大承气汤联合抗生素治疗肺癌合并阻塞性肺24例[J].中国中医急症，2010，19（9）：1596-1597.

[8] 叶标，吴云，余小杰.大承气汤加减治疗重症胰腺炎的疗效以及对血清中IL-8和sICAM-1的影响[J].中国中医急症，2013，22（12）：2149-2150.

（收稿日期：2016-09-13；编辑：梅智胜）