本科生临床实习教学体会

胡栓贵

摘要：医学是一门实践性很强的科学，一名合格的临床医生不仅要有扎实的理论知识，更要有过硬的实践能力；实习是医学生向医生转化的关键阶段，如何保证临床实习顺利完成，提高临床实习教学质量，是临床教学的重要任务，对培养合格医学人才具有十分重要意义。

关键词：医学生；临床实习

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）29-0026-02

一、巩固基础知识，促进理论与临床结合

初入临床的实习生，普遍具有很高的学习热情，但环境陌生，临床经验不足，不知道从哪里下手，对前几年所学的理论知识已部分忘记，此时带教老师向其讲解医院及科室规章制度，实习要求，专科特点，尽快熟悉和适应实习环境，培养工作兴趣[1]。由于实习生的理论水平参差不齐，要求带教老师有足够的耐心，用各种教学方式（Problem-Based Learning PBL；Case-Based Learning CBL）帮助学生回忆和总结，把理论知识彻底理解、并应用于临床。实习医生要严格要求自己，尽快掌握忘记的知识，然后结合典型病例，将已学的理论应用于临床并系统化。首先加强问诊、病史采集及体格检查和病历书写的训练，充分理解并掌握现病史、既往史、个人史等内容。其次掌握对姿势、步态等一般情况和头、颈、心、肺、腹等全身各部位或器官的正常描述，做到问诊及体格检查心中有数。给实习生布置作业，入科前3—5天，每天写一份大病历，避免抄书或复制，使病史及查体的正常“模板”印在脑中，这样下一步的工作才能事半功倍。老师要认真修改实习生书写的病历，了解每一个实习生对基础理论的掌握和应用情况，针对实习生的病历缺陷，比如采集病史（病程）不全面、重点不突出、连续性完整性差、逻辑性不强；体格检查不标准，不能系统化；不能选择正确的辅助检查手段等；每周进行总结或点评一次，充分暴露缺点，使学生对存在的问题有深刻的认识，通过提出问题、分析问题、解决问题、总结归纳的学习过程，激发实习生的学习兴趣，变被动学习为主动探索式学习，从而提高观察、分析及解决问题的能力。同时培养实习生的责任心，加强师生沟通、医患沟通，使教学更贴近临床和贴近学生，使之学有所获，保持学习热情。实习前两个月至关重要，这段时期是教会同学如何将理论用于临床，如何问诊，如何检查，如何记录，如何诊治及鉴别，如何提出问题及解决问题等，压力较大，但收获很多。同学们要发扬不怕苦不怕累、勤学好问的优良传统，尽早将自己的理论和临床融合在一起，将知识系统化。结合病人，反复训练，逐步提高，直到完全掌握。此阶段是实习生由被动学习到主动学习的过渡，是最辛苦的时候，也是最关键的阶段。

二、定期查房，及时总结提高

每周大查房一次，学生汇报病史、查体及诊断，提出治疗原则；就典型病历，引用多模式教学方法，提高学生的主观能动性，再结合病理、发病机制、临床表现、客观体征进行分析，引出诊断及鉴别诊断，就目前国内外先进的治疗方法进行讨论，培养实习生的临床思维和综合判断能力。在教学查房、临床操作、病例讨论、手术求教、病历书写等实践活动中，严格要求实习生必须掌握相关知识和规范，了解国内外医学发展的动态。在带教中，做到因材施教，鼓励和启发实习生独立思考，提出自己的见解，互相讨论，共同提高，不断丰富临床知识，当病人临床治愈时，实习生会有不同程度的成就感，反过来会推动其自主学习。老师通过带教、学习，可提高自己的理论和业务水平，做到教学相长，正所谓“温故而知新”。

三、培养独立能力

实习中后期主要培养临床思维能力，独立工作能力，它是临床能力的核心。临床教学以临床思维和应用能力的培养为中心。临床科室保证每周1次教学查房，增加疑难病例讨论的次数，向学生传授临床诊治过程中科学的思维方法，启发引导学生，广开思路，通过现有资料综合分析，得出合理准确的结论。针对学生的不足或缺点，指导老师应予以指正。针对不同的专业，加强对各项基本技能的操作，培养独立能力。例如在外科的实习生，要学会清创缝合，不能只满足于小伤口，必须对较大创面的清创程序有较好的掌握，更深一步要熟悉术后放置什么样的引流管（引流片）？放置多久？术后怎样换药等？在神经外（内）科要学会腰穿，不能只满足于会做，会写记录，要掌握腰穿的适应症和禁忌症，腰穿的意义、部位及为什么？也就是说学习不能只顾一个点，一定要掌握一个面。

四、开展以学生为中心的教学讨论

2016年3月开始，我院开展了以学生为中心的教学讨论及比赛。提前一天告诉本组同学要讨论的病例、掌握的内容、难点是什么等。自行问诊、查体、看书、准备，分配任务（回报病史，体格检查，辅助检查，诊断主鉴别，目前主要存在的问题，解决方案，作PPT等）。讨论（比赛）时病史回报5分钟，查体15钟，讨论60分钟（在示教室用PPT）。整个过程由学生为主导，老师发言时间不超过10分钟，专家组现场评分，点评。例如神经外科的常见病例—高血压性脑出血（基底节区）：难点是脑出血后为什么会出现“偏瘫”、“偏身感觉障碍”、“对侧同向偏盲”。通过出血部位，解剖特点，头颅CT显示出血量的大小等分析后，实习生能基本掌握内囊的结构，充分理解运动障碍是因为损伤了内囊膝部的皮质脑干束和内囊后支的皮质脊髓束，感觉障碍是损伤了内囊后支的脊髓丘脑束，对侧同向偏盲是损伤了枕叶的视辐射，反过来，通过症状可推测诊断。小脑幕切迹疝临床死亡病例多见，理论抽象，早期临床表现为意识障碍进行性加重，一侧瞳孔散大，晚期双瞳散大，对光消失，去大腦强直，最后死亡；只有亲力亲为，才能彻底理解，印象深刻。讨论和检查这类病人后，实习生才能理解什么是生命的边缘，急诊的意义，手术晚一个小时的严重后果。这种讨论方式明显提高了实习生的主观能动性及全面分析疾病的能力，有一定的推广价值。

五、综合考核

医学生实习期间需在不同科室轮转，出科考试对学生的学习目标和学习方法有着积极的指导作用。为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，并对临床教学进行反馈、改进，每结束一个科室的轮转都进行严格的出科考核，内容除包括理论、笔试外，还涵盖床边问诊、查体、病例答辩、病历书写等。教师挑选典型病人，让实习生模拟接诊这位病人从问诊到提出初步诊疗方案的全过程，教师根据病例提问学生，整个过程教师现场打分并点评。这样既达到了临床综合素质考核的目的，学生又得到了教师的指导。

六、改進实习时间

临床专业实习时间在我院多为2周，笔者认为时间太短，原因之一：基本理论及专科知识的系统化时间，往往大于2周；原因之二：在较大的教学医院，每个老师大多带有2—3名学生，在2周内不可能每个学生都有机会操作；原因之三：近年来教育改革，高校成功扩招，学生数量明显增加，担任各教学任务的教师及医院没有增加，师资力量匮乏[2]，带教老师身兼医疗、教学、科研等多种职能，实习教学活动难以有效保障。原因之四：个别老师因为实习时间短，还没有完全教会，就转科走了，对教学认识不深，只让同学开化验单，换药，跑腿等，会严重损害学生的学习积极性。因此将实习时间调整为4—6周，有利于对专业知识的系统掌握，避免走马观花。

七、实习单位加强管理[3]

随着病人对医疗效果和保护隐私的要求增高，近几年来医疗纠纷明显增多，所以体格检查和医疗操作方面的实体训练在逐步减少，这就更需要有计划、有步骤地强化训练，规范言行举止，坚持岗前培训，培养良好的气质及修养，让实习生多接触患者，加强医患沟通，在尽可能的情况下亲自动手操作，提高实习生临床思维、综合判断、独立操作能力。

总之，从医疗活动的各个环节来看，一个优秀的实习生必须具有采集病史的能力、实施系统体格检查的能力、适当运用辅助检查手段的能力、对患者病情进行综合分析与判断的能力、制定处理方案并具体实施的能力、科研探索能力等。这些能力在理论教学中是无法体现的，实践是获得这种能力的主要途径，只有理论和实践充分结合，才能不断总结经验，为以后独立工作奠定基础。

参考文献：

[1]何剑波.肿瘤内科研究生临床实习带教体会[J].中国继续医学教育，2016，8（29）：23-25.

[2]刘小明.关于提高医学本科生临床实习教学质量的研究[J].现代职业教育，2016，（24）：178-179.

[3]金贞爱，金正勇，池永学，等.加强规范化管理 提高医学生毕业实习质量[J]教育教学论坛，2016，（37）：12.

Abstract：Medicine is a practical science，as a qualified clinical medical student not only have solid theoretical knowledge but also excellent practical ability .Practice is the key stage for medical students to transform doctors.How to ensure the successful completion of clinical practice and improving the teaching quality of clinical practice，which is an important task of clinical teaching and it is great significance to cultivate qualified medical talents.

Key words：undergraduate students；clinical practice