PPH治疗重度混合痔中应用伞状缝合技术效果观察

杨友志

河南虞城县人民医院创伤外科 虞城 476300

PPH治疗重度混合痔中应用伞状缝合技术效果观察

杨友志

河南虞城县人民医院创伤外科 虞城 476300

目的 探讨吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)治疗重度混合痔中应用伞状缝合技术的价值。方法 将2014-03—2016-03间接受PPH治疗的120例重度混合痔患者随机分为3组，各40例。A组术中采用单荷包缝合技术，B组运用双荷包缝合技术，C组采用伞状缝合技术。比较3组的治疗效果。结果 3组手术效果差异无统计学意义(P>0.05)。C组直肠黏膜切除宽度明显大于A组、B组，黏膜切除完整度与均匀度明显高于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PPH术中运用伞状缝合技术，能够有效避免黏膜切除宽度不足、缺损严重等问题。

伞状缝合技术；吻合器痔上黏膜环形切除钉合术；重度混合痔

混合痔是由内痔Ⅲ级与外痔相融合所致，重度阶段可导致环状脱出、水肿、出血等症状[1]。PPH是临床治疗混合痔的有效方法之一，其关键在于术中黏膜切除的完整性、宽度、密度及进针位置。单、双荷包缝合法存在黏膜组织遗留、切除效果欠佳等缺点[2]。近年我院在40例PPH手术中采用伞状缝合术，现对应用效果进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014-03—2016-03间我院收治的重度混合痔患者120例，随机分为3组，每组40例。A组：男21例、女19例；年龄25～58岁，平均39.4岁。Ⅲ期25例，Ⅵ期15例。B组：男23例、女17例；年龄26～60岁，平均38.7岁。Ⅲ期27例，Ⅵ期13例。C组：男22例，女18例；年龄27～59岁，平均40.3岁。Ⅲ期26例，Ⅵ期14例。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 3组患者均符合中华医学会外科学分会结直肠外科学组制定的《痔临床诊治指南(2006版)》中关于Ⅲ期～Ⅵ期痔的诊断标准[3]。其中Ⅲ期内痔患者伴有便血症状，站立过久或负重内痔脱出。Ⅵ期内痔脱出无法还纳。外痔患者表现为肛门潮湿不适、时有瘙痒。排除:伴有肛瘘、肛裂、血栓外痔等其他肛门直肠疾病者；心肺功能严重障碍或血液系统疾病者。

1.3 方法 腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒、铺巾。按照PPH操作规范实施手术。A组单荷包缝合：距齿状线2.0 cm处由3点进针，顺时针均匀缝合直肠黏膜下层一周，最大限度旋开吻合器，经扩张器深入荷包线上方，将缝合线收紧并结扎。持线器经吻合器侧孔拉出缝线，牵引结扎线以便缝合后的黏膜进入吻合器，击发吻合器完成切割吻合。将吻合器打开、拔出。B组双荷包缝合：距齿状线4 cm由3点进针，针沿黏膜下层做第1处荷包缝合，在其下方2 cm处，由9点进针做第2个荷包缝合，其余步骤同A组。C组伞状缝合：距齿状线2 cm由3点进针，顺时针做直肠黏膜下层荷包缝合，针距0.3 cm，一周缝合约10～12针，使荷包呈伞状。放置吻合器，将荷包线收紧，使直肠黏膜呈口唇状凸起。击发吻合器并保持60 s。将吻合器打开并取出。若吻合口有出血，行“8”字缝合止血。将明胶海绵等止血材料置入肛管，取出扩肛器，术毕。

1.4 评价指标 观察直肠黏膜切除宽度、均匀度及完整度。术后随访3个月，评价治疗效果。显效：症状完全消失，创口完全愈合，无并发症。有效：痔缩小>50 %，肛门有轻微不适，创口未完全愈合。无效：痔无变化，发生明显并发症。

2 结果

2.1 3组手术效果比较 3组手术效果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组手术效果比较 [例(%)]

2.2 3组黏膜切除效果比较 A组、B组、C组黏膜切除宽度分别为(1.9±0.5)cm、(3.0±0.8)cm、(3.9±0.9)cm，C组黏膜切除宽度明显大于A组、B组，差异有统计学意义(t=12.286、4.728，P<0.05)。C组黏膜切除均匀度及完整度均明显高于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组黏膜切除效果比较 [n(%)]

3 讨论

传统外剥内扎术治疗重度混合痔需将部分肛管皮肤切除，因手术部位分布有丰富的感觉神经，加之手术创伤较大，故术后疼痛十分严重，成为束缚该手术发展的重要瓶颈[4]。近年来，根据“肛垫下移学说”理念[5]，应用PPH治疗重度混合痔，通过将痔上黏膜组织与内痔组织环形切除，阻断痔区血供，从而促进痔体消失。有报道显示[6]，直肠黏膜下荷包的缝合在一定程度上影响黏膜环切宽度、完整性及肛垫提调效果。因此科学的荷包缝合方法对手术的成功具有关键作用。

荷包缝合的方式多种，大多存在某些不足。如单荷包缝合仅做1个打结点，牵拉荷包线时，荷苞环受力不均匀，易导致黏膜偏移至牵拉处，从而使切除不均匀。此外，单荷包缝合联合对侧牵引术时，其受力点也仅局限于直肠两侧，造成黏膜环切除后多呈亚玲状。双荷包缝合术可在一定程度上增加黏膜切除宽度，改善黏膜切除均匀度及完整度。但其操作较复杂，手术时间较长，两次缝合无法确保受力点处于同一水平，牵拉缝合线时易造成黏膜受力不均[7]。伞状缝合术是近年来兴起的一种新式缝合技术，其优势归因于伞状缝合黏膜能够确保将荷包线牵拉至伞状，从而尽可能增加黏膜环切除宽度；还可通过控制牵拉力，达到调整黏膜环切宽度的效果；缝合时摒弃传统缝合器，有助于扩大手术视野，便于操作；取痔核上方为缝合位置，有利于荷包受力均匀，进而提高黏膜切除的均匀度与完整度[8]。

本文3组手术效果无显著差异，但C组黏膜切除宽度、均匀度、完整度等均明显优于A组、B组。提示伞状缝合术可有效避免传统术中黏膜切除宽度不足、完整度较低等缺陷，从而改善治疗效果。须注意：缝合时需严格把握进针深度，进针过深不仅阻力增大，还可损伤黏膜下层组织。进针过浅则易造成血肿或出血。结扎荷包线不宜过紧，否则可增加黏膜组织进入吻合器的难度。

[1] 李晓云，张汝一.PPH治疗混合痔50例临床疗效观察[J].贵州医药，2015，39(2):150-151.

[2] 沈建永，黄博，梁丽萍.PPH治疗重度环状混合痔97例[J].中国中西医结合外科杂志，2014，20(1):94.

[3] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461-463.

[4] 宋默，刘继攀，王向丽，等.伞状缝合技术在PPH术中的应用(附100报告)[J].医学临床研究，2016，33(6):1241-1243.

[5] 顾新华，谭纪伏，袁政，等.改良单荷包缝合在吻合器痔上黏膜环形切除术中的应用[J].四川医学，2013，34(12):1898-1899.

[6] 周春华，任华，蔡维，等.吻合器痔上黏膜环形切除钉合术治疗重度混合痔的并发症分析[J].中华消化外科杂志，2014，13(12):964-966.[7] 程勇，王辉，张涛，等.PPH术联合痔切除术治疗重度环状混合痔的疗效[J].武汉大学学报(医学版)，2015，36(4):640-642，652.

[8] 杨昌谋，黄甫达，覃安强，等.PPH术在重度混合痔中的应用[J].浙江临床医学，2016，18(5):905-906.

(收稿 2016-11-16)

R657.1+8

B

1077-8991(2017)04-0018-02