我国中老年患者分级诊疗现状及影响因素研究

李甲森，冯星淋

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

我国中老年患者分级诊疗现状及影响因素研究

李甲森，冯星淋*

目的 了解我国中老年患者的分级诊疗现状及影响因素，为推进分级诊疗改革提供政策性建议。方法 于2016年5月，对中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2011年基线数据和2013年追踪数据进行分析，共纳入自问卷填写时近1个月内有医疗机构就诊经历的中老年(≥45岁)患者6 981例。其中2011年3 233例(46.3%)、2013年3 748例(53.7%)，居住地为农村4 294例(61.5%)、城镇2 687例(38.5%)。根据Andersen模型筛选出中老年患者选择就诊机构的影响因素，包括性别、年龄、文化水平、婚姻状况、地区、经济水平、医疗保险类型、慢性病患病情况及健康状况。采用混合Logistic回归模型，分别分析农村、城镇中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊的影响因素。结果 2011年与2013年农村、城镇中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率分别为70.9%(3 046/4 294)、51.3%(1 379/2 687)，其中2011年分别为73.5%(1 481/2 015)、53.5%(652/1 218)，2013年分别为68.7%(1 565/2 279)、49.5%(727/1 469)，2013年较2011年下降的降幅分别为6.5%、7.5%。混合Logistic回归模型分析结果显示，年份、年龄、文化水平、经济水平、医疗保险类型、健康状况是农村中老年患者选择至基层医疗卫生机构的就诊率影响因素(P<0.05)；文化水平、经济水平、医疗保险类型、慢性病患病情况、健康状况是城镇中老年患者选择至基层医疗卫生机构的就诊率影响因素(P<0.05)。2013年，城乡居民医疗保险参保农村中老年患者〔OR(95%CI)=0.804(0.685，0.944)〕、患慢性病农村中老年患者〔OR(95%CI)=0.773(0.658，0.907)〕、无社会医疗保险城镇中老年患者〔OR(95%CI)=0.446(0.217，0.915)〕选择至基层医疗卫生机构的就诊率较2011年降低。结论 新医改以来中老年患者选择至基层医疗卫生机构的就诊率有所下降，这一现象在慢性病患者中尤为明显，社会医疗保险尚未起到引导患者到基层就医的作用。为实现分级诊疗，须着力解决卫生服务体系和医疗保障体系的“碎片化问题”，建立不同级别医疗机构间协作与联动机制，加快医疗保障体系整合，实现患者就医合理分流。

社区卫生服务；分级诊疗；影响因素分析；中老年

李甲森，冯星淋.我国中老年患者分级诊疗现状及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(19)：2316-2323.[www.chinagp.net]

LI J S,FENG X L.Status and influencing factors of hierarchical medical system among middle-aged and elderly patients in China[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2316-2323.

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，以促进医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，逐步实现全民基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的医疗新格局和就医新秩序[1]，核心制度包括以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度[2]。分级诊疗是国际上先进、成熟的就医模式[3]，其能够提供连续的服务，改善就诊便捷性，改善服务质量和效率，提高卫生服务体系的整体服务效率[4]，是应对人口老龄化和慢性病流行挑战的有力手段，被视为解决群众“看病难、看病贵”问题的治本之策[5]。

我国的医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等问题突出[6]。近50%人口居住的城市地区拥有着约80%的卫生资源，农村地区卫生资源严重不足；而约80%的城市卫生资源又集中于大中型医院，基层医疗服务资源薄弱，医疗服务体系资源呈“倒金字塔”格局，是造成“看病难、看病贵”问题的重要原因之一[7]。加强基层医疗卫生机构建设，完善分级诊疗模式是新一轮深化医药卫生体制改革的重点。2009年国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，提出要健全基层医疗卫生服务体系，加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。并且提出要通过医疗保障制度实行差别共付、推行公共卫生服务项目等为强基层、分级诊疗保驾护航。然而上述改革措施实施后，是否起到了引导更多患者到基层医疗卫生机构就诊的作用，目前的文献报道仍较少。因此，本研究根据2011年和2013年中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study,CHARLS)数据，分析我国中老年患者的分级诊疗现状及影响因素，了解分级诊疗改革的现状和成效，从而为进一步深入推进分级诊疗提供政策性建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2016年5月，对CHARLS 2011年和2013年的全国家户调查数据进行分析。CHARLS 2011年全国基线调查采用多阶段分层概率比例规模抽样方法，抽取了28个省(直辖市)150个县(区)450个村(社区)，最终完成了对10 257户家庭共17 708例45岁及以上中老年人在人口学、经济、健康、医疗及养老等方面的调查，全国样本每两年追踪1次，最新调查数据已更新至2013年[8]。本研究将CHARLS 2011年基线数据和2013年追踪数据合并为混合横截面数据进行分析。连接各模块数据库，根据问卷ED008条目“过去1个月，您最近一次去了哪种医疗机构就诊？”，保留自回答时近1个月内有医疗机构就诊经历的中老年患者，最终获得有效样本6 981例。

1.2 研究方法 根据纳入中老年患者回答的最近一次就诊情况，将就诊机构分为基层医疗卫生机构和医院两类。其中，将村卫生室/私人诊所、卫生服务站、乡镇卫生院、社区卫生服务中心定义为基层医疗卫生机构，将综合医院、专科医院、中医院定义为医院。

采用广为应用的Andersen模型筛选居民就医行为的影响因素[9]。该模型认为医疗服务利用由个体特征、卫生服务需要、卫生服务可及性及社会背景所决定，因此本研究选取个体特征和社会背景变量(包括性别、年龄、文化水平、婚姻状况、地区)、卫生服务可及性变量(包括家庭年人均支出、医疗保险覆盖情况)、卫生服务需要变量(包括慢性病患病情况、健康状况)为解释变量。其中，(1)根据国家统计局划分标准，将调查的28个省份划归西部、中部、东部地区[10]。(2)采用家庭年人均消费性支出衡量家庭的经济水平，该指标可以衡量长期收入，尤其适用于无现时收入的退休人群[11]。以所有纳入中老年患者的家庭年人均消费性支出的三分位数为界值，将经济水平划分为低、中、高3级，2011年的界值分别为≤3 440元、3 441～7 220元、>7 220元，2013年的界值分别为≤4 850元、4 851～10 065元、>10 065元。(3)医疗保险情况，将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险合并，将城镇职工医疗保险和公费医疗合并，将其他医疗保险与无医疗保险合并，分别称为城乡居民医疗保险、职工医疗保险、无社会医疗保险。(4)以自报经医生诊断患有高血压、血脂异常、糖尿病、癌症、慢性肺疾病、肝疾病、心脏病、卒中、肾疾病、消化系统疾病、情感及精神问题、记忆相关疾病、关节炎或风湿、哮喘14种慢性病中的任意1种为患慢性病。(5)采用“自评健康状况”作为“健康状况”的代理变量，尽管存在一定局限性，但其在既往研究中应用广泛[12]。

1.3 统计学方法 采用STATA 12.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用混合Logistic回归模型分析，并采用“社区”为聚类变量的聚类稳健标准误。考虑到我国城乡二元结构，分别对农村、城镇中老年患者的就医行为进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中老年患者的基本情况 共纳入中老年患者6 981例，其中2011年3 233例(46.3%)，2013年3 748例(53.7%)。2011年与2013年中老年患者的性别、年龄、婚姻状况、居住地、经济水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；文化水平、地区、医疗保险类型、慢性病患病情况、健康状况比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 2011年与2013年城乡中老年患者的就诊机构选择情况 2011年与2013年农村、城镇中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率分别为70.9%、51.3%。其中，2011年分别为73.5%、53.5%，2013年分别为68.7%、49.5%，2013年较2011年下降的降幅分别为6.5%、7.5%(见表2)。

2.3 农村中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 不同年份、年龄、文化水平、婚姻状况、地区、经济水平、医疗保险类型农村中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、慢性病患病情况、健康状况农村中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 2011年与2013年中老年患者的基本情况比较〔n(%)〕

Table 1 Characteristics of middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

基本情况2011年(n=3233)2013年(n=3748)χ2值P值性别0.0690.792 男1373(42.5)1580(42.2) 女1860(57.5)2168(57.8)年龄(岁)4.1260.127 45～601640(50.7)1823(48.6) 61～751271(39.3)1563(41.7) >75322(10.0)362(9.7)文化水平12.4260.002 文盲1627(50.3)1734(46.3) 小学688(21.3)830(22.1) 初中及以上918(28.4)1184(31.6)婚姻状况0.7580.384 无配偶同居640(19.8)711(19.0) 有配偶同居2593(80.2)3037(81.0)地区12.1970.002 西部1086(33.6)1409(37.6) 中部1079(33.4)1165(31.1) 东部1068(33.0)1174(31.3)居住地1.6940.193 农村2015(62.3)2279(60.8) 城镇1218(37.7)1469(39.2)经济水平1.7210.423 低999(30.9)1153(30.8) 中1107(34.2)1237(33.0) 高1127(34.9)1358(36.2)医疗保险类型35.849<0.001 城乡居民医疗保险2663(82.4)3070(81.9) 职工医疗保险383(11.8)555(14.8) 无社会医疗保险187(5.8)123(3.3)慢性病患病情况25.827<0.001 无559(17.3)485(12.9) 有2674(82.7)3263(87.1)健康状况96.593<0.001 差1443(44.6)1243(33.2) 一般1378(42.6)1916(51.1) 好412(12.7)589(15.7)

表2 2011年与2013年城乡中老年患者的就诊机构选择情况〔n(%)〕

表3 农村中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊影响因素的单因素分析〔n(%)〕

Table 3 Univariate analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among rural middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自变量例数基层医疗卫生机构就诊选择率χ2值P值年份12.0930.001 2011年20151481(73.5) 2013年22791565(68.7)性别2.2530.133 男18371281(69.7) 女24571765(71.8)年龄(岁)36.028<0.001 45～6021091409(66.8) 61～7517991337(74.3) >75386300(77.7)文化水平34.062<0.001 文盲24521806(73.7) 小学936666(71.2) 初中及以上906574(63.4)婚姻状况12.677<0.001 无配偶同居880667(75.8) 有配偶同居34142379(69.7)地区25.758<0.001 西部16551188(71.8) 中部14291064(74.5) 东部1210794(65.6)经济水平63.522<0.001 低16031221(76.2) 中15241097(72.0) 高1167728(62.4)医疗保险类型20.772<0.001 城乡居民医疗保险40312876(71.4) 职工医疗保险9950(50.5) 无社会医疗保险164120(73.2)慢性病患病情况1.0530.305 无636462(72.6) 有36582584(70.6)健康状况4.4340.109 差18681305(69.9) 一般18841367(72.6) 好542374(69.0)

2.3.2 多因素分析 以是否选择至基层医疗卫生机构就诊为因变量(赋值：否=0，是=1)，以年份、性别、年龄、文化水平、婚姻状况、地区、经济水平、医疗保险类型、慢性病患病情况、健康状况为自变量，进行混合Logistic回归模型分析。结果显示，年份、年龄、文化水平、经济水平、医疗保险类型、健康状况是农村中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊的影响因素(P<0.05，见表4)。

表4 农村中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊影响因素的混合Logistic回归模型分析

Table 4 Pooled Logistic regression model analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among rural middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自变量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值年份 2013年-0.2350.0789.0290.790(0.678,0.921)0.001性别 男-0.0590.0750.6180.942(0.813,1.093)0.432年龄(岁) 61～750.2920.08511.7931.339(1.134,1.582)0.001 >750.4130.1596.7161.512(1.106,2.066)0.010文化水平 小学-0.0410.0990.1740.960(0.790,1.165)0.677 初中及以上-0.2570.1075.7390.774(0.627,0.954)0.017婚姻状况 有配偶同居-0.1790.1042.9430.836(0.682,1.026)0.086地区 中部0.1450.1530.9021.156(0.857,1.561)0.342 东部-0.2570.1473.0510.773(0.580,1.032)0.081经济水平 中-0.1860.0844.8340.831(0.704,0.980)0.028 高-0.5400.10427.2180.583(0.476,0.714)<0.001医疗保险类型 职工医疗保险-0.7100.2299.6510.492(0.314,0.769)0.002 无社会医疗保险-0.0090.2110.0020.992(0.656,1.499)0.968慢性病患病情况 有-0.1270.1121.2780.881(0.706,1.098)0.258健康状况 一般0.2080.0826.5001.231(1.049,1.444)0.011 好0.0600.1100.2961.062(0.855,1.318)0.586常量1.3880.19351.5444.006(2.743,5.852)<0.001

注：年份以2011年为参照，性别以女为参照，年龄以45～60岁为参照，文化水平以文盲为参照，婚姻状况以无配偶同居为参照，地区以西部为参照，经济水平以低为参照，医疗保险类型以城乡居民医疗保险为参照，慢性病以无为参照，健康状况以差为参照

2.4 城镇中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊的影响因素分析

2.4.1 单因素分析 不同年份、文化水平、经济水平、医疗保险类型、慢性病患病情况城镇中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、婚姻状况、地区、健康状况城镇中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 城镇中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊影响因素的单因素分析〔n(%)〕

Table 5 Univariate analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among urban middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自变量例数基层医疗卫生机构就诊选择率χ2值P值年份4.3520.037 2011年1218652(53.5) 2013年1469727(49.5)性别0.9960.318 男1116560(50.2) 女1571819(52.1)年龄(岁)1.8740.392 45～601354708(52.3) 61～751035528(51.0) >75298143(48.0)文化水平144.936<0.001 文盲909589(64.8) 小学582325(55.8) 初中及以上1196465(38.9)婚姻状况2.1010.147 无配偶同居471256(54.4) 有配偶同居22161123(50.7)地区0.4760.788 西部840439(52.3) 中部815417(51.2) 东部1032523(50.7)经济水平141.494<0.001 低549380(69.2) 中820465(56.7) 高1318534(40.5)医疗保险类型239.641<0.001 城乡居民医疗保险17021054(61.9) 职工医疗保险839246(29.3) 无社会医疗保险14679(54.1)慢性病患病情况7.5860.006 无408235(57.6) 有22791144(50.2)健康状况3.5680.168 差818403(49.3) 一般1410748(53.1) 好459228(49.7)

2.4.2 多因素分析 以是否选择至基层医疗卫生机构就诊为因变量(赋值：否=0，是=1)，以年份、性别、年龄、文化水平、婚姻状况、地区、经济水平、医疗保险类型、慢性病患病情况、健康状况为自变量，进行混合Logistic回归模型分析。结果显示，文化水平、经济水平、医疗保险类型、慢性病患病情况、健康状况是城镇中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊的影响因素(P<0.05，见表6)。

表6 城镇中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊影响因素的混合Logistic回归模型分析

Table 6 Pooled Logistic regression model analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among urban middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自变量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值年份 2013年-0.151 0.0853.1660.860(0.729,1.015)0.075性别 男0.1040.0821.5871.109(0.944,1.303)0.208年龄(岁) 61～75-0.0420.1140.1360.959(0.767,1.199)0.713 >75-0.2920.1782.6830.747(0.527,1.059)0.101文化水平 小学-0.3050.1176.7900.737(0.586,0.927)0.009 初中及以上-0.6720.11633.6000.510(0.407,0.641)<0.001婚姻状况 有配偶同居-0.0050.1140.0020.995(0.796,1.243)0.962地区 中部0.0170.1890.0081.017(0.703,1.471)0.930 东部0.0540.1750.0961.056(0.749,1.489)0.756经济水平 中-0.3760.11410.9030.687(0.549,0.858)0.001 高-0.7390.12335.8990.478(0.375,0.608)<0.001医疗保险类型 职工医疗保险-0.9510.14344.4870.386(0.292,0.511)<0.001 无社会医疗保险-0.1990.1941.0510.820(0.561,1.198)0.305慢性病患病情况 有-0.2670.1274.4320.765(0.597,0.982)0.035健康状况 一般0.3350.08615.2161.398(1.181,1.654)<0.001 好0.2020.1402.0811.224(0.930,1.612)0.149常量1.2840.23031.0253.610(2.298,5.670)<0.001

注：年份以2011年为参照，性别以女为参照，年龄以45～60岁为参照，文化水平以文盲为参照，婚姻状况以无配偶同居为参照，地区以西部为参照，经济水平以低为参照，医疗保险类型以城乡居民医疗保险为参照，慢性病患病情况以无为参照，健康状况以差为参照

2.5 年份与医疗保险类型、慢性病患病情况的交互作用分析 2013年，城乡居民医疗保险参保农村中老年患者〔OR(95%CI)=0.804(0.685，0.944)〕、患慢性病农村中老年患者〔OR(95%CI)=0.773(0.658，0.907)〕、无社会医疗保险城镇中老年患者〔OR(95%CI)=0.446(0.217，0.915)〕选择至基层医疗卫生机构的就诊率较2011年降低(见表7)。

3 讨论

本研究结果显示，2011年与2013年70.9%的农村中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊，而城镇中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率与医院相当，可见实现有效分级诊疗的瓶颈似乎主要在于城镇地区。但遗憾的是，经混合Logistic回归模型分析，即便控制了个体和区域等混杂因素后，农村、城镇中老年患者2013年的基层医疗卫生机构就诊选择率均较2011年下降14%～21%〔农村：OR(95%CI)=0.790(0.678，0.921)；城镇：OR(95%CI)=0.860(0.729，1.015)〕。这说明近两年来越来越少的中老年患者选择至基层医疗卫生机构就诊，显然，这一趋势与分级诊疗的制度设想背道而驰。

按照分级诊疗的制度设计，基层医疗卫生机构以其方便、价格低廉、便于随访等优点理应成为慢性病管理的主体。自2009年起国家启动了新一轮深化医药卫生体制改革，政府通过一系列政策明确了基层医疗卫生机构慢性病健康管理提供主体的角色。但本研究发现，与非慢性病患者相比，慢性病患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率更低〔农村：OR(95%CI)=0.881(0.706，1.098)；城镇：OR(95%CI)=0.765(0.597，0.982)〕；同时与2011年相比，2013年慢性病患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率降低〔农村：OR(95%CI)=0.773(0.658，0.907)；城镇：OR(95%CI)=0.848(0.709，1.014)〕。其原因是多方面的，从供给面看，基层医疗卫生机构服务能力有待进一步加强[13]，缺乏做好基本公共卫生服务的主动性[14]。从需求面看，群众比较缺乏在基层就诊的意愿[15]，如本研究就发现文化程度较高、家庭条件较好的患者更倾向于在非基层医疗卫生机构就诊。更为重要的是目前卫生服务体系“碎片化”现象比较严重，不同医疗机构间缺少有效的分工协作、患者转诊标准不明确、转诊渠道也不畅通，严重影响了分级诊疗的成效[16]。随着人口老龄化与疾病谱的变化，慢性病已经成为我国居民健康的头号威胁[17]。因此，慢性病优化管理的临床需求已经成为推进各级医疗机构开展业务协作，完善分级诊疗体系，引导患者合理就医的重要推手[18-19]，以慢性病为着力点坚定不移地推进分级诊疗制度建设是非常必要的。

我国三大社会医疗保险体系的割裂，造成了整个医疗保险系统缺乏整体性、统筹性及协调性。医疗保险部门缺乏卫生专业的管制能力，也缺乏与卫生行政部门的有效沟通和协作，目前主要靠差别费率的政策来引导居民到基层就诊[20]，这均使得医疗保险政策对分级诊疗的引导作用不足。本研究发现，无论城乡，与城乡居民医疗保险覆盖人群相比，职工医疗保险覆盖的中老年患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率明显降低〔农村：OR(95%CI)=0.492(0.314，0.769)；城镇：OR(95%CI)=0.386(0.292，0.511)〕。即便城乡居民医疗保险覆盖人群，与2011年相比，2013年的基层就诊率也有所降低〔农村：OR(95%CI)=0.804(0.685，0.944)；城镇：OR(95%CI)=0.874(0.706，1.083)〕。因此要进一步加强全民医疗保险体系，一方面要加快不同医疗保险管理和筹资体系的整合，实现共同管理，提高效率；另一方面要向英国和德国等国家学习，依托国家立法或严格的医疗保障制度推行社区首诊制和逐级转诊制[2]，并且拉大不同级别医疗机构间的实际自付比例，积极发挥医疗保险政策的引导作用。

表7 年份与医疗保险类型、慢性病患病情况的交互作用分析〔n(%)〕

注：aP<0.05

分析发现，经济水平是影响城乡中老年患者就诊选择的重要因素，这与国内其他研究保持一致[21-23]。经济水平较高的患者至基层医疗卫生机构就诊的选择率较低〔农村：中等经济水平，OR(95%CI)=0.831(0.704，0.980)；高经济水平，OR(95%CI)=0.583(0.476，0.714)；城镇：中等经济水平，OR(95%CI)=0.687(0.549，0.858)；高经济水平：OR(95%CI)=0.478(0.375，0.608)〕，这表明在我国经济可及性仍然是制约居民就诊选择的重要因素。因此在推进分级诊疗、优化就医秩序的进程中，可适度扩大不同等级医疗机构的收费标准差距，如在医疗价格体系设置上采取自由就诊与转诊的价格双轨制，通过价格信号引导患者形成合理分流，部分症状较轻的常见病、多发病患者就可能去基层医疗卫生机构就诊，而只有严重急、重症患者才会选择去三级甲等医院就诊[24]。

本研究利用CHARLS 2011年和2013年全国调查数据进行分析，调查范围广、数据新，对分级诊疗改革效果有较好的反映。本研究只保留了过去1个月内有就诊经历的患者，而未保留患病但未就诊或只采取自我医疗的患者，可能会存在患病样本丢失的问题，但与分析就诊机构选择的目的相适应。此外，受问卷设计的限制，本研究对患者最近一次就诊机构进行分析，较易受偶然因素影响，且无法对疾病轻重进行控制。居民对卫生服务的满意度、卫生人力数量和质量、卫生医疗可及性等卫生医疗提供者特质变量对就诊选择有重要影响[25]，本研究受数据限制也无法对这些因素进行分析。

综上，新医改以来中老年患者基层医疗卫生机构就诊率有所下降，这一现象在慢性病患者群体中尤为明显，社会医疗保险还未起到引导患者基层就医的作用。为实现分级诊疗，须着力解决卫生服务体系和医疗保障体系的“碎片化问题”，建立不同级别医疗机构间协作与联动机制，加快医疗保障体系整合，实现患者就医合理分流。

志谢：感谢北京大学国家发展研究院提供CHARLS数据。

作者贡献：李甲森参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文的撰写与中英文修订，负责统计学处理；冯星淋参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文的撰写与中英文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本研究经北京大学生物医学伦理委员会审核批准，无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Status and Influencing Factors of Hierarchical Medical System among Middle-aged and Elderly Patients in China

LIJia-sen,FENGXing-lin*

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China*Correspondingauthor:FENGXing-lin,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:fxl@bjmu.edu.cn

Objective To investigate the present situation and influencing factors of the hierarchical medical system among middle-aged and elderly patients and provide policy suggestions for the reform of hierarchical medical system in China.Methods According to the baseline data of China Health and Retirement Longitudinal Study(CHARLS) in 2011 and tracking date in 2013,6 981 patients 45 years or above who sought outpatient care within nearly a month before the study in May 2016 were involved in the questionnaire,including 3 233(46.3%) patients in 2011 and 3 748(53.7%) in 2013,and 4 294(61.5%) patients living in rural areas and 2 687(38.5%) in urban areas.Based on the Andersen′s model,factors influencing the choice of health care providers among patients 45 years or above were chosen as gender,age,education,marital status,residence,economic level,health insurance,chronic diseases and self-rated health.The pooled Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of middle and elderly patients in rural areas and villages when they choose the primary health care institutions.Results The rates of rural and urban elderly patients choosing primary health care institutions for medical help in these two years were 70.9%(3 046/4 294) and 51.3%(1 379/2 687) respectively,of which 73.5%(1 481/2 015) and 53.5%(652/1 218) were respectively in 2011,and 68.7%(1 565/2 279) and 49.5%(727/1 469) were respectively in 2013.Compared to 2011,the rates in 2013 declined 6.5% and 7.5% respectively.The results of pooled Logistic regression model analysis showed that year,age,culture level,economic level,medical insurance type and health status were the factors influencing rural middle-aged and elderly patients′ choice of primary health care institutions(P<0.05),while cultural level,economic level,the types of medical insurance,the prevalence of chronic diseases and the condition of health were the influencing factors of middle - aged and elderly patients in urban areas(P<0.05).Compared to 2011,the rates of rural patients 45 years or above with medical insurance for urban and rural residents〔OR(95%CI)=0.804(0.685,0.944)〕,chronic diseases〔OR(95%CI)=0.773(0.658,0.907)〕 and urban patients aged over 45 years with no social health insurance〔OR(95%CI)=0.446(0.217,0.915)〕 choosing primary health care institutions for medical help were less lower in 2013.Conclusion Since the implementation of the new medical reform,the proportion of patients above 45 years old choosing primary health care institutions for outpatient care has declined in recent years,especially for patients with chronic diseases.And social health insurance in China failed to guide patients to search medical help from primary health care institutions.In order to achieve the implement of hierarchical medical system,efforts should be made to address the double fragmentation problems both embedded in the health service system and the social insurance system.Collaboration and linkage mechanism should be established among different levels of medical institutions and the integration of the social health insurance system is expected to be implemented rapidly to achieve a reasonable diversion of patients for medical treatment.

Community health services;Hierarchical medical system;Root cause analysis;Middle aged and eldly

国家自然科学基金资助项目(71422009、71303010)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.005

2017-01-03；

2017-05-01)

100191 北京市，北京大学公共卫生学院

*通信作者：冯星淋，副教授，硕士生导师；E-mail：fxl@bjmu.edu.cn