沂水县新农合基金绩效审计探讨

张洁+王明珠

[提要] 民生问题一直是社会关注的热点问题，医疗保险制度作为关系我国人民群众基本健康的社会保障制度，一直为国家有关部门和百姓所关注。作为三大医保之一的新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”），是解决农民看病难、看病贵问题的重要保障。本文选取山东省临沂市沂水县新农合基金作为研究对象，针对在新农合基金绩效审计过程中存在的问题，并提出建议。

关键词：新农合；医疗保险；绩效审计

基金项目：吉林省教育厅“十二五”社会科学研究项目：“基于政府职能转型视角的政府审计治理机制研究”（项目编号：吉教科文合字[2014]第B067号）；通讯作者：王明珠

中图分类号：F239.44 文献标识码：A

收录日期：2017年3月28日

新农合制度作为解决广大农民就医问题的保障制度，在使用和管理等方面暴露出许多问题，作为新农合基金监督机构的政府审计部门，在新农合基金审计过程中，也存在对基金审计的意义认识不清、审计内容不全面、审计方法相对落后等问题，致使新农合基金使用效率低下。政府审计部门作为公共基金监督部门，必须积极探索符合新农合基金绩效审计工作特点的新技术、新方法，严格把关新农合基金的使用去向和使用效率，让医保政策惠及全体人民。

一、新型农村合作医疗保险基金绩效审计的意义

作为三大医保之一的新农合制度，基金来源多、渠道多，有着复杂的性质，有着更特殊的运作模式，其特点加大了新农合基金绩效审计的难度。与传统财务审计不同，绩效审计重点关注的是被审计对象履行职责情况，重点对基金管理、分配使用后所产生的经济性、效率性、效果性进行审计，主要审查被审计对象管理使用的基金是否应该投入，投入的效果如何，是否以最小投入取得最大经济效益和社会效益等。对新农合基金进行经济性、效率性和效果性的绩效审计，可以规范新农合基金的筹集、管理和使用，有利于保证基金的安全性、完整性，减少非法行为的发生，对进一步完善新农合制度，保障农民身体健康、保护农民利益具有重大作用。

二、沂水县新农合基金绩效审计过程

临沂市沂水县下辖14个乡镇，493个行政村，全县总人口76万人，其中：农业人口62万人。自2003年开始实施新农合以来，已经有十多年时间。2014年，临沂市沂水县对新农合基金进行了绩效审计，按照既定的审计目标和预定的审计方案确定的审计内容和重点，审计人员的审计过程如下：

（一）财务收支的真实合法审计。针对财务收支真实合法的审计目标，审计组安排了2名审计人员前往临沂市沂水县新农合经办机构，审计2014年新农合基金财务收支情况，主要审查新农合基金财务收支会计处理是否符合现行会计准则规定，审查会计报表编制及列报的真实性、合规性及完整性，揭示因差错和舞弊造成的会计信息质量问题。在本案例中，审计未发现任何问题。

（二）基金绩效目标审计。为确定审计临沂市沂水县新农合基金绩效审计目标，审计组安排专人检查临沂市沂水县财政局新农合财政专户，确认是否做到“收支两条线”。检查基金保值增值管理是否有效、是否合法合规、资金的保值增值是否存在违规购买高风险投资品种等问题，在保证基金安全的前提下，尽可能提高保值增值率。与2014年新农合基金筹集数量进行比较，分析其增长幅度、支出结构、农民受益水平、补偿比和风险控制等。查证是否列支不应由新农合基金负担的支出以及有无拖欠截留、擅自改变用途、扩大开支范围等问题。根据新农合基金财务制度，检查财政专户，查看资金拨付效率性和真实性。

（三）内部控制审计。在对临沂市沂水县定点医疗机构的内部控制审计中，审计人员随机询问了医院病人，观察新农合基金报销时，报销负责人有无认真进行身份证和其他证件识别，查看病人合作医疗卡、身份证（户口本）和转诊证明等资料，杜绝冒名顶替等各种套取基金的行为。检查医院出入院标准，与实际出入院情况比较，分析有无诱导参合农民住院，过度医疗行为发生。因病情需要必须使用《药品目录》外药品或项目的，医院当告知病人或其家属，并经其签字同意。审计人员检查了协议，查看有无家属签字。

三、沂水县新农合基金绩效审计存在的问题

（一）仍以传统的财务收支审计为主。临沂市沂水县新农合基金，2014年筹资总额6，224.07万元，个人筹资1，240.90万元，各级财政补助4，964.00万元，审计结果显示，各级财政补助拨入与会计账面反映情况一致并及时入账，个人缴费收入也已及时列账反映，审计中并未发现任何问题。但是在2014年的基金收入中，个人出资比例占19.93%，各级财政补助筹资额占79.75%，财政投入占资金筹集比例过大，不利于形成長期可持续筹资体制。而审计人员并未考虑到此问题，对于新农合基金的整体运营是否经济、有效率，社会效果是否达到其设置初衷，基金是否得到有效保值增值等，都未能予以关注，基金绩效没能有效反映。因此，难以实现新农合基金的经济性、效率性和效果性的审计目标。

（二）审计方法过于传统单一。临沂市沂水县新农合基金绩效审计，主要运用的审计方法是审阅、检查、走访，这是最传统、最基本的审计方法。审计调查发现，临沂市沂水县参合率为99.63%，完成参合任务指标。在此基础上，审计人员可以采用比较分析法，将临沂市沂水县近几年新农合参合率进行比较，分析其变化趋势，发现问题并找出原因，提出建议，这将更有利于新农合制度的长久发展。新农合作为一项关系到国计民生、保障广大农民切身利益的制度，必须对收集到的信息深入分析，深度加工，丰富绩效审计方法，获取更深层次的审计结果。

（三）缺乏绩效审计评价体系。绩效审计评价体系是绩效审计中不可缺少的一部分，临沂市沂水县新农合基金绩效审计中，县审计局仅仅完成了本县2014年的绩效审计，审计出了新农合基金在各个运行环节出现的问题，并没有将其与其他县的新农合绩效进行比较，进而不能对临沂市沂水县新农合实施情况进行全面评价，无法进一步对政策进行优化提供决策依据。因此，临沂市沂水县审计局有必要建立起一套有效的新农合基金绩效审计评价体系。

四、沂水县新农合基金绩效审计问题原因分析

（一）法律保障缺失和绩效审计社会需求不足。目前，在我国相关法律法规中，没有将政府绩效审计作为独立的审计类型，对政府绩效审计的目标、范围、程序、职责及法律责任等重要内容均未作出明确规定。在社会公众的传统思想中，政府有权支配和处置国家的一切资源，加之有关部门宣传力度不够，致使广大社会公众对新农合基金的投资运营过程并不关注，而基金的投资运营过程最容易产生问题。在此背景下，临沂市沂水县新农合基金绩效审计未能有效进行，不再难以理解。

（二）审计人员力量薄弱，结构不合理。临沂市沂水县审计局目前拥有审计工作人员20人，按专业分类，财会专业的人员12人、工程专业4人、文学专业1人、计算机专业1人、其他专业2人，而临沂市沂水县全县总人口76万人，农业人口62万人，相对于全县总人口规模来说，审计力量薄弱，并且审计队伍专业结构不尽合理，以会计、审计专业的人员为主，而兼具计算机、工程、财政等知识的复合型人才不足，综合分析能力不强，严重阻碍绩效审计的开展。

（三）缺乏统一的评价标准。由于绩效审计对象各异，建立不同审计对象绩效评价标准的难度较大。例如，同一审计项目，可能需要制定多种不同绩效衡量标准。临沂市沂水县审计局在实施新农合基金绩效审计中，缺乏统一的评价标准，因衡量标准不同，得出的结论会有天壤之别。绩效审计衡量标准的确定，直接影响审计评价结果的客观性和公正性。

此外，与传统审计相比，绩效审计获取审计证据的难度较大，其也是政府绩效审计发展缓慢的重要原因和一大难题。

五、沂水县新农合基金绩效审计改善策略

（一）找准绩效审计切入点。对新农合基金的绩效审计，要找准绩效审计的切入点。本案例中，临沂市沂水县审计人员并没有按照明确的审计顺序对新农合基金进行审计，仅安排专人分别到不同的地点进行审计，非常不利于审计工作的进行。在设计审计方案时，应该注意要先分析评判效果的好坏，然后再反向审查资金管理使用的各个环节，分析存在问题的原因，也可以说资金管理使用过程的审计，是为分析资金使用结果服务的。因此，绩效审计内容的切入点应以审计目标为导向，将新农合基金最终使用结果是否达到预期目标作为关键内容。

（二）丰富和完善绩效审计方法。绩效审计除了运用传统的审阅、检查等方法外，还应该革新审计手段，充分使用多种审计方法，如统计分析法，提高政府绩效审计质量。

1、制定统计分析计划。明确所研究的问题：医疗技术的进步是否影响基金支出水平。确定需要关注的变量指标：本例中研究的问题涉及到了两个变量指标，即医疗技术水平指标和基金支出水平指标。医疗技术水平的衡量，可以根据各医疗机构的综合评估结果进行打分。基金支出水平定为定点医疗机构的基金支出占全县基金征缴额的比例。

2、收集和整理数据。首先，选取有代表性的定点医疗机构，并收研究相关资料，分析各医疗机构的医疗技术现状和基金支出情况，为医疗技术的评分和计算基金支出率做准备；其次，还可以通过系统的文献检索获得有参考价值的数据资料。为了使所得到的数据资料具有说服力，还要从财政部门和卫生行政部门获取基金筹集等相关资料。

3、分析数据。在实施新农合基金绩效审计中，使用SPSS工具软件（社会科学统计软件），即根据已有数据资料对变量进行图形描述，绘制直方图和散点图，通过对其图形进行分析，即可获得对变量间关系产生直观的印象。

4、得出结论。运用统计分析方法分析影响基金使用率的因素，可以在一定程度上保证新农合基金的收支平衡，既不会产生过多结余，浪费资源，影响基金使用效率，又不会收不抵支，有利于实现新农合基金的绩效目标。

（三）建立绩效审计评价体系。平衡计分卡分为四个维度，根据新农合的实际情况，将内部流程维度替换为医疗机构维度和政府维度，形成五个维度的平衡积分卡，在每个维度下，构建具体指标，通过计算每个指标的得分，可以将临沂市沂水县与其他县的新农合绩效横向比较，或将临沂市沂水县最近几年的新农合基金绩效进行纵向比较。绩效审计评价指标体系见表1。（表1）具体运算如下：

1、选定三个实施新农合的地区，YS、A、B县，分别计算五个维度指标值，根据三个县指标值的对比情况对该项指标打分，比如正向指标最大者和负向指标最小者评标准分为1分，中间值评标准分为0.8分，正向指标最小者和负向指标最大者评标准分为0.6分。

2、确定各项指标的权重，权重的确定需要研究新农合方面的专家和经验丰富的审计人员确定。将指标得分与权数相乘得到该指标的最终得分，通过汇总各指标的得分确定三个县的整体得分。

3、分析不同得分的原因，从而完善临沂市沂水县的新农合制度。以平衡计分卡为评价标准的新农合绩效审計指标关注新农合的运行，更关注农民的满意度和农民利益的实现，对新农合的基金或其他医疗保险基金绩效审计的发展都有重大意义。

（四）绩效审计过程要有案件意识。临沂市沂水县参合率达到99.63%，达到了参合要求，但是临沂市沂水县审计局在进行审计时，就发现有部分群众参合意愿不高，前后明显相违背。临沂市沂水县审计局在此应该有案件意识，审查是否存在为了完成参合任务指标，达到参合覆盖率而虚报参合人数的行为。同样，在审计中对于定点医疗机构的审计，乡镇或县级医院，一般基础医疗条件、医疗设备配置等均比较落后，不具备做复杂医疗手术的技术及条件，但发现报销支付的住院病案资料出现了类似医疗手术，则可能存在弄虚作假情况。

综上，临沂市沂水县绩效审计过程中存在以传统财务收支审计为主、审计方法过于传统单一、缺乏有效的绩效审计评价体系等问题。究其原因，宏观上法律保障缺失、绩效审计社会需求不足，微观上审计力量薄弱、证据获取难度大、缺乏统一的评价标准等。临沂市沂水县完善新农合绩效审计新思路，包括找准绩效审计切入点，优化审计方案；丰富、完善绩效审计方法，运用统计分析法；建立绩效审计评价体系，在实施绩效审计的整个过程中树立案件意识等。

主要参考文献：

[1]郭宁.如何实现医疗保险绩效审计目标[J].理财，2015.6.

[2]李礼.城乡医疗保险制度整合研究[M].武汉：湖北人民出版社，2014.

[3]郑成功.中国社会保障改革与发展战略[M].北京：人民出版社，2011.