慢性光化性皮炎研究进展

宋新志

摘要：慢性光化性皮炎是（chronic actinic dermatitis ， CAD） 是一组以慢性光敏感性为特征，好发于中老年男性的光谱性疾病。其发病诱因与光照有关，但目前发病机制还尚不完全明确，多数研究均认为其发病可能与紫外线照射、外源性光敏物质接触以及免疫等因素相关。目前主要的治疗手段是通过去除光敏物质和避光，糖皮质激素和免疫抑制剂调节、光疗等方法方式进行，在临床上能取得一定的效果。

关键词：慢性光化性皮炎；光敏性皮肤病；发病机制；治疗方法

中图分类号：R758.1 文献标识码：A 文章編号：1006-1959（2017）14-0031-03

慢性光化性皮炎（CAD）属于光敏性皮肤病的一种，是在1990年由Norris等统一命名的。光敏性皮肤病的另一种常见病症还包括多形性日光疹，它们都是由于人体皮肤直接受到光线照射后引起的一组多种病变性的常见皮肤病[1-2]。本次研究主要是对CAD的流行病学、发病因素及机制以及治疗方法等方面做出综述。

1流行病学

在全球均有CAD相关疾病的报道，并多见于温和型气候的地区。在CAD的患者中，男性患者，特别是中老年男性患者（大于50岁）属于高发人群，并且在白种人中具有最高的发病率。我国大部分地区都属于温带地区，气候较为适宜，因此CAD在我国各地都有发病的相关报告，特别是在紫外线强烈，日照较为充足地区发病情况更为明显[2]。近年来亦发现其它因素引起的CAD患者在逐渐增多，如艾滋病病毒、过敏性湿疹等。

2发病因素及机制

2.1发病因素

2.1.1环境因素 在CAD的所有可致病因素中，光线起着最为重要的作用。Kyu-Won 等[3]研究表明，各个地区的日照时长和强度与CAD的发病率有着直接性的关系，在气候温暖的地区，随着日照时间和强度的增加，CAD的发病率在一定程度上呈现上升趋势。邓丹琪[4]等研究发现，66.6%的CAD患者存在季节性加重现象，并且平均日晒时间为6.5 h/d。同时MinSJ[5]等的研究发现，室外工作者，特别是在夏季的室外工作者CAD的发病率明显增高，这是因为引发CAD的光谱范围较广，可见光[6]和紫外线都可以引发CAD的发生，特别是紫外线起着极其重要的影响。在CAD的致病光谱的相关研究过程中，早期主要认为是UVB（中波紫外线）起着单一影响作用，但近年来的相关证据表明，UVA（长波紫外线）、UVC（短波紫外线）、可见光都会对CAD的发病产生影响。其中王丽英[7]等的研究发现，UVA可能是CAD致病光谱中最为重要的一个光波段。并且还发现，CAD患者对于致病光谱具有一定的波动性，即患者对于光的敏感性会变化，会从一个波段变化到另一个波段。重度CAD患者可能的作用光谱会更加宽泛，受到影响的光波段会更加多。近年来研究还发现[8]，人工照明设施也会诱导CAD的发生，如紫外线灯、荧光灯和节能灯，但荧光灯和节能灯在以前被认为照射剂量是安全的。这是因为荧光灯和节能灯在工作状态时，均会产生并发出紫外线，并且这种剂量的紫外线水平虽然微弱，但还是可以被人体感知，因而，长期处于这种人造灯光的照射之下，也会诱导CAD的发生，这也是湿疹样反应持久不愈的原因。虽然相关研究大多都表明，光照是诱导CAD直接发生的原因，但具体的发病机理还不是特别明确这种反应。

2.1.2光敏物质 相关研究发现，CAD患者的皮肤中存在着一种或多种少量的光敏物质。究其原因可能是患者通过某种方式吸收了外界的光敏物质，如皮肤接触、食物或者药物摄入等等，可称之为外源性光敏物质。常见的有遮光剂、橡胶、树脂、芳香剂以及部分食物和药物。如倍半烯内酯就是一种最为常见的光敏物质，它是菊科植物的提取物。还有磺胺类、四环素类等亦是光敏性物质；在食物中常见到的木耳、灰菜等也含有光敏物质；芳香剂就更容易在生活中接触到，比如香皂、化妆品、染料等等。Foti 等[9]的分析斑贴试验和光斑贴试验，就发现酮洛芬和桂酰基醇存在交叉致敏作用，二者结构类似。其持续的光敏反应可长达 14 年之久。这表明了在光敏物已经脱离或去除情况下， CAD 依然呈现有慢性持久性光敏状态的特点。

2.2发病机制

现在多数研究均认为，CAD是一种迟发型超敏反应（delayed type hy-persenitivity， DTH），即已知或者未知的某种光敏物质是促发CAD的重要因素。有研究发现，出了光线的敏感原因，至少有一种光敏物质在约3/4的CAD患者中产生着作用[10]。患者的皮肤中由于存在可能的少量的光敏物质，经过光线特别是紫外线的照射刺激，产生半抗原并且再与蛋白质结合形成一种全抗原，进而对光形成一种持久性的敏感性，这种情况下，即使没有外源性的光敏感性物质影响，患者仍旧会产生免疫反应，这可称之为迟发型超敏反应。。LugoviC等[11]的研究也对这种免疫机制提供了支持意见。对于这种判断的原因是，临床上发现CAD患者的表现属于细胞介导的超敏反应，与接触性皮炎的损害类似；且组织病理学症状真征象也是一种持续性抗原刺激产生的重度病变反应，特别是免疫反应研究和细胞表达研究都支持了这一观点。

在对CAD患者的临床治疗当中，使用免疫抑制剂类药物如硫唑嘌呤、环孢素等，取得了良好的治疗效果，这也支持了CAD的发生是一种DTH，与机体免疫反应有关。相关研究表明，CAD真皮內侵润的单一核细胞主要是T淋巴细胞，并且以Tc细胞为主。在免疫反应中，T淋巴细胞是主要的抗原呈递细胞，其与抗原产生特异性的反应，发生增殖，进而产生特异性细胞因子，诱导免疫反应的发生。在CAD患者的早期病程中，患者表皮和真皮中的细胞浸润以CD4+为主，并且可见增加的细胞间黏附分子-1 的表达。随着病程的延长，CD4+/CD8+比率呈下降趋势，在患者晚期，在UVB照射后正在凋亡的角质细胞附近也可见CD8+的细胞表达占据优势地位，形成假性淋巴瘤的特征表现，均支持 CAD 病变为DTH 机制。同时也会伴有朗格汉斯细胞的增生，提示DTH可能是由细胞介导的湿疹性变化[12]。这一点，在Moyal 等[13]的研究中也被反面证实，随着表皮朗格汉斯细胞减少，DTH抑制及抗原提呈功能就会发生。白介素（ IL） -1、 IL-6、 IL-8 可能诱导 CAD 皮损处淋巴细胞浸润的研究结果亦支持DTH持续性 ACD 进展对细胞因子CAD 的发生可能与机体免疫功能失衡有关。因此，光线照射时间长的室外工作者容易患CAD由此累及，但关于DTH和免疫平衡之间的关系问题是CAD的发生机制还需要被进一步验证。

另有研究是通过角质细胞中的凋亡蛋白质的表达进行的相关研究。在免疫系统的正常功能和细胞自身稳定的维持中，细胞凋亡起着非常重要的作用。它主要有两部分蛋白质集团所控制，即Fas膜蛋白诱导细胞凋亡和Bcl蛋白基团抑制细胞凋亡。研究表明，在CAD早期，由于Fas表达无明显变化以及Bcl蛋白基团的过度表达，使细胞无法正常凋亡，进而使得角质细胞过度增生[14]。

此外，还有关于CAD患者体内超氧化物歧化酶活性（SOD）、色氨酸代谢异常、 UVR致皮肤细胞DNA 结构改变降以及基质金屬蛋白酶、弹性纤维相关蛋白等与 CAD发病机制的相关性研究。其中SOD是机体内一种重要的阴离子自由基清除剂，起到清除机体内氧自由基，抵抗过氧化反应，延缓衰老的目的。王才惠文章表述出[15]，CAD患者体内的SOD清除氧自由基的能力大为下降，而使得患者体内的氧自由基水平过高。另外老年患者体内的氧自由基水平也较高，这也说明了SOD与CAD的一定关联，猜测是由于机体不能及时清除氧自由基，导致光敏性增高的缘故。

3治疗方法

3.1一般治疗

由于CAD的治疗相对较为困难，通常情况下，主要是嘱咐患者减少室外活动，做好避光防护，降低光线等的直接照射。若果患者需要外出，也尽量选择早晚时段，避免日照最为强烈的中午出行。外出时，应当穿长袖长裤等衣物，并且配置遮阳伞、宽檐帽、手套以及太阳镜等物品，最好这些物品还具备防紫外线功能。由于紫外线的穿透性比较高，因此患者即便在室内或者车内等处，也必须做好防护准备。对于CAD较为严重的患者，室内的节能灯或者荧光灯等也会对患者产生刺激，因此尽量使用普通的白炽灯，以减少光敏感性。另外，还可以指导患者选用适当的遮光剂，一般的遮光剂都具有紫外线防护功能。使用遮光剂时，应当及时进行补充涂抹，因为一般遮光剂由于出汗等原因需要2～3 h补充一次。同时，还应对CAD患者进行光实验和光敏物质斑贴试验，以明确致敏原，做好相关预防和控制。

3.2药物治疗

对于CAD患者可采取药物治疗的方法，一般分为局部用药和系统用药。

3.2.1局部用药 局部用药主要是以消炎、止痒为主，通常选择局部外用的糖皮质激素和钙磷酸酶抑制剂，具有抑制炎症和免疫反应的药理作用，疗效好、见效快，但应注意选择药物和剂型，并且不可长时间用药，否则易引发不良反应。贾祎鹏的研究采用地塞米松、羟氯喹等对CAD患者的治疗取得了良好的效果，还有如他克莫司软膏Abe R关于CAD治疗取得成功的案例。

3.2.2系统用药 现阶段，羟氯喹、烟酰胺等联合抗组胺药、糖皮质激素、β-胡萝卜素以及维生素取得了不错的效果。贾祎鹏等复方甘草酸苷注射液、 沙利度胺、 羟氯喹对患者进行持续3个月的治疗，取得了良好且持久的效果。羟氯喹属于抗疟疾药，具有抗炎、光保护以及抑制免疫反应等作用，但长期大量使用能够，会引起眼部损害症，因此应控制剂量。β-胡萝卜素能够抵抗紫外线辐射，因此对于CAD的治疗具有积极作用。在长期使用羟氯喹和糖皮质激素治疗时，应注意联合硫唑嘌呤以增加疗效。沙利度胺具有抗炎作用，对于重度CAD的治疗亦有良好作用。

3.3光疗

目前在临床上，光疗主要用于中重度的CAD患者治疗。原理是使用不会刺激患者发病的情况下的光波波长，照射患者，诱导其产生光耐受性。使用的光波波长主要为311 nm的单一波长光源，这是一种具有免疫抑制作用的窄谱中波紫外线。不过关于使用光波治疗CAD患者的报道还相对较少。

3.4手术治疗

手术治疗主要是针对重症且其他治疗方法效果不良时使用，目前关于手术治疗CAD患者还没有普遍通用的治疗方法。仅有Reichenberger MA]使用皮肤磨削术成功治愈1例CAD重症女性患者的报道。

参考文献：

[[1] 李润祥，朱慧兰，吴志华. 慢性光化性皮炎研究进展[J]. 中国麻风皮肤病杂志， 2007， 23（8）：693-695.

[2] 陈浩，邓丹琪.慢性光化性皮炎[J].临床皮肤科杂志.2004，33（ 2 ） ： 130-131.

[3]Kyu-Won C，Chae-Young L，Yeong-Kyu L，et al.A Korean experience with chronic actinic dermatitis during an 18-year period：meteorological and photoimmunologicalaspects[J].Photoder-matolPhotoimmunolPhotomed，2009，25（6）：286-292.

[4] 邓丹琪，韩云涛，陈浩等. 云南省不同地区多形性日光疹、慢性光线性皮炎患病率调查[J]. 中华皮肤科杂志， 2005， 38（7）：451-452.

[5]MinSJ，KangHL，SangHH.Clinical Features and Histological Findings of 17 Patients with Chronic Actinic Dermatitis[J].Kosin Medical Journal，2013，28（2）：145-153.

[6]YonesSS，PalmerRA，Hextall JM，et al.Exacerbation of presumedchronic actinic dermatitis by cockpit visible light in an airlinepilot with atopic eczema [J].Photodermatol Photoimmunol Pho-tomed，2005，21（3）：152-153.

[7] 王丽英，陈昆，顾恒，等. 慢性光线性皮炎紫外线作用光谱的研究[J]. 中华皮肤科杂志，2005， 38（ 7）：410-412.

[8]Lehmann P，Schwarz T.Photodermatoses：diagnosis and treatment[J].DtschArzteblInt，2011，108（9）：135-141.

[9]Foti C，Bonamonte D，ConservaA，et al.Allergic and photoallegic contact dermatitis from ketoprofen：evaluation of crossreactivities by a combination of photopatch testing and computerizedconformational analysis [M].Curr Pharm Des，2008，14（27）：2833-2839.

[10]Somanivk.Chronic actinic dermatitis-A study of clinical features[J].Indian J DermatolVenereolLeprol，2005，71（6）：409-413.

[11]LugovicMihic L，Bulat V，Situm M，et al.Allergic hypersensitivi-ty skin reactions following sun exposure[J].CollAntropol，2008，32 Suppl 2：153-157.

[12] 胡晗菲，鄧丹琪， 慢性光化性皮炎发病机制及治疗进展[J]. 中国麻风皮肤病杂志， 2011， 27（9）：635-637.

[13]Moyal DD，FourtanierAM.Effects of UVA radiation on estab-lished immune response in humans and sunscreen efficacy [J].ExpDermatol，2002，11Suppl 1：28-32.

[14] 李俞晓，农祥，何黎.慢性光化性皮炎发病机制和治疗研究进展[J]. 临床皮肤科杂志， 2014， 43（2）：127-130.

[15] 王才惠，段西凌.慢性光化性皮炎的病因及发病机制研究进展[J]. 临床皮肤科杂志， 2013， 42（7）：446-448.

编辑/李桦