家庭医生签约对社区高血压患者血压控制的效果分析

姚义景 王彩燕

200443上海市宝山区庙行镇社区卫生服务中心

家庭医生签约对社区高血压患者血压控制的效果分析

姚义景 王彩燕

200443上海市宝山区庙行镇社区卫生服务中心

目的：探讨分析家庭医生签约对社区高血压患者血压控制的效果。方法：收治高血压患者120例，并进行1年的随访管理，对管理前后的血压及相关因素进行分析。结果：实施家庭医生签约后，患者对高血压相关知识的知晓率、治疗的依从性及血压控制较实施前有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：家庭医生签约可将慢病管理窗口前移，显著改善患者的血压水平。

家庭医生；签约；社区；高血压

高血压是心脑血管病最主要的危险因素，在我国其患病率及并发症发病率正呈现逐年上升趋势，给家庭和社会带来了沉重的负担[1]。作为一项创新的服务模式，家庭医生签约已被应用在社区高血压患者的治疗中[2]。为探讨家庭医生签约对社区高血压患者血压控制的效果，2015年4月-2016年3月收治高血压患者120例，现将结果报告如下。

资料与方法

2015年4月-2016年3月收治高血压患者120例，所选病例均符合《中国高血压防治指南(2010)》标准，排除继发性高血压、智力障碍及肢体活动明显受限、不易配合者。其中男58例，女62例；年龄38～87岁，平均(64.46±6.27)岁。

方法：①建立高血压健康档案：采用问卷调查，调查性别、年龄、文化程度、高血压、糖尿病、脑卒中病史及家族史、降压治疗情况，采集血压、身高、体重、腰围、体重指数(BMI)、空腹血糖、血脂数据，实施全程动态跟踪。②高血压相关知识知晓率：高血压相关知识包括诊断标准、疾病危害、危险因素及防治措施等内容。每个内容设有6个选项，回答1项正确得1分，总分≥3分为知晓，＜3分为不知晓。③治疗依从性评价：治疗的依从性包含血压检测、饮食控制、规律服药、合理运动、戒烟、高血压病防治知识掌握情况，依据《上海市社区高血压防治指南》中的健康教育内容进行评价[3]。定期检测血压回答“是”为依从性好，回答“否”为依从性差。④非药物治疗(生活方式干预)：生活方式干预是高血压治疗的基本措施[4]，包括低脂、低钠、低糖饮食，控制体重，戒烟限酒，平衡膳食，提倡有氧运动，保持心态平衡；开展健康宣教，普及高血压相关知识，提高患者的认知水平及非药物治疗的依从性。⑤药物干预及规范化治疗：按照低危、中危、高危及很高危分层，在全面评估危险分层的基础上决定治疗策略[5]，以确定个体化治疗方案，指导患者按时按量服药并注意药物的不良反应。⑥定期随访：全科医生团队人员对患者进行定期的上门随访，增强与患者及其家属之间的联系。随访时应监测患者的血压、危险因素、病情变化及治疗效果。随访频率：高危及很高危组患者每个月上门随访1次；中危组患者每2个月上门随访1次；低危患者每3个月上门随访1次。

效果评价方法：在实施家庭医生签约前后，对研究对象高血压相关知识知晓率、治疗依从性及降压效果进行分析，并进行1年的随访管理。

统计学方法：采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料用(±s)表示，以t进行检验；计数资料采用χ2检验，用百分率表示；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 干预前后患者对高血压相关知识知晓率比较[n(%)]

结 果

干预前后患者高血压相关知识的知晓率比较：患者对高血压相关知识的知晓率较干预前明显提高(P＜0.05)，见表1。

表2 干预前后患者治疗依从性比较[n(%)]

干预前后患者治疗依从性的比较：干预后患者在血压检测、饮食控制、规律服药、合理运动、降压知识掌握方面依从性较干预前，明显提高(P＜0.05)，但在戒烟方面差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

干预前后患者血压的比较：干预后患者血压控制显著改善，干预后收缩压、舒张压明显低于干预前，差异有统计意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

控制高血压的最终目的是减少心脑血管事件的风险[6]。大数据显示我国高血压人群已超2亿，90%的高血压患者需在基层就诊，基层已经是高血压防治的主战场[7]。目前上海市正在全面推进家庭医生签约服务，对居民常见疾病进行健康教育，加强慢病管理工作。吴克明等研究发现，家庭医生签约能够提高社区居民对健康知识的知晓率，显著提高高血压等慢病患者的治疗依从性及生活质量[8]。

本研究中通过家庭医生对高血压患者开展签约管理、干预生活方式、药物规范化治疗、随访管理相结合的健康管理，促进家庭参与，提高患者认知水平及治疗的依从性，结果显示干预前后患者收缩压、舒张压相比均明显下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明家庭医生签约管理模式取得了一定的效果。研究中发现，签约管理1年后患者戒烟率无明显变化，吸烟人群烟龄长，长期形成的不良生活方式在短期内较难改变，提示吸烟人群需被重点关注。

综上所述，家庭医生制度下的签约管理模式，可以将慢病的管理窗口前移，显著改善患者的血压水平，值得在社区推广应用。

表3 干预前后患者血压比较(±s，mmHg)

表3 干预前后患者血压比较(±s，mmHg)

时间 例数 收缩压 舒张压干预前 120 156.9±10.8 90.4±6.6干预后 120 131.1±10.1 78.3±5.5 t 15.12 8.86 P＜0.05 ＜0.05

[1] 刘力生,吴兆苏,朱鼎良,等.中国高血压防治指南2010年修订版[M].北京:人民卫生出版社,2010:9-31.

[2] 王秋英,钟华,郑晓英,等.家庭医生责任制的实施对社区高血压管理的影响研究[J].中国医药导报,2013,10(10):156-157.

[3] 《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》 .沪卫疾控[2004]45号.

[4] 祝墡珠,江孙芳,潘志刚,等.住院医师规范化培训全科医学科示范案例[M].上海:上海交通大学出版社,2016:212-239.

[5] 王文健.社区常见病诊断与中西医结合防治[M].上海:上海科学技术出版社,2010:152-158.

[6] 李芳健,王增武,王家骥,等.广州市高血压社区规范化管理患者血压控制状况及影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2015,19(3):222-223.

[7] 王文,王增武,陈伟伟,等.我国高血压的防治关键在基层[J].中华高血压杂志,2010,18(6):501-502.

[8] 吴克明,朱兰,王剑波,等.城市社区家庭医生制服务的实践与探索[J].中国卫生资源,2012,15(3):184-186.

Analysis of the effect of family doctor signing on blood pressure control of hypertension patients in community

Yao Yijing,Wang Caiyan
The Community Health Service Center of Miaoxing Town,Baoshan District,Shanghai City 200443

Objective:To explore the effect of family doctor signing on blood pressure control of community hypertension patients.Methods:120 hypertension patients were selected.They were followed up for 1 year.The blood pressure and related factors were analyzed before and after management.Results:After the implementation of family doctor signing,the patients'awareness of hypertension related knowledge,treatment compliance and blood pressure control were significantly improved,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Family doctor signing can move forward the management window of chronic disease,significantly improve the level of blood pressure in patients.

Family doctor;Signing;Community;Hypertension

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.96