基于SEGUE量表的医生医患沟通技能评价研究

申丽君，孙 刚

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基于SEGUE量表的医生医患沟通技能评价研究

申丽君1，孙 刚2*

目的 了解医生的医患沟通技能，探讨问诊流程中的薄弱环节并提出相应对策。方法 于2016年4—5月在广州市某三级甲等医院选取就诊患者320例进行问卷调查，内容包括人口学资料、医患沟通基本问题、医患沟通技能评价量表(SEGUE量表)3部分，其中SEGUE量表包括准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度共25个条目。同期在该院选取就诊患者31例进行访谈，整理并分析医患沟通过程中普遍存在的问题,以为研究的讨论和建议部分提供补充说明。结果 共发放问卷320份，回收有效问卷311份，问卷有效回收率为97.2%。患者的SEGUE量表平均评分为(15.5±5.2)分，准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊维度的平均评分分别为(2.8±1.3)、(6.5±2.2)、(2.6±1.2)、(2.4±1.3)、(1.3±0.8)分，得分率分别为56.6%(176/311)、64.5%(201/311)、64.8%(202/311)、60.0%(187/311)、64.0%(199/311)。不同文化程度患者总量表及信息给予、理解患者维度评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；准备阶段、信息收集、结束问诊维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对沟通感到非常满意、满意、一般、不满意的患者例数分别为9例(2.9%)、104例(33.4%)、166例(53.4%)、32例(10.3%)。不同沟通满意度患者在礼貌称呼、询问问诊理由、介绍问诊和查体过程、建立个人信任关系、保护隐私、系统询问社会/心理因素、讨论既往治疗经过、疾病对生活的影响、健康的生活方式、避免强硬方式或诱导性方式提问、留有说话时间和机会、医生用心倾听说话、核实所获得信息、解释诊断性操作的理论依据、告诉患者目前身体情况、鼓励患者提问和核实自己的理解、根据患者理解力进行适当调整、认同患者的付出或取得的成就、保持尊重语气、表达关心/关注、询问患者是否有其他问题讨论、进一步说明下一步诊治方案22个条目的得分率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在讲诉对健康问题的看法、系统询问生理/物理因素、体察患者暗示并配合3个条目的得分率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有序多分类Logistic回归分析结果显示，礼貌称呼、建立个人信任关系、避免强硬方式或诱导性方式提问、医生用心倾听说话、保持尊重语气是患者沟通满意度的影响因素(P<0.05)。结论 患者对医生的医患沟通技能评分偏低，尤其是准备阶段、理解患者2个维度，学历较高患者对医生沟通技能要求较高。接诊过程中，礼貌称呼、建立个人信任关系、避免强硬方式或诱导性方式提问、医生用心倾听说话、保持尊重语气是患者沟通满意度的影响因素。

医生病人关系；卫生信息交流；医患沟通技能评价量表

申丽君，孙刚.基于SEGUE量表的医生医患沟通技能评价研究[J].中国全科医学，2017，20(16)：1998-2002.[www.chinagp.net]

SHEN L J，SUN G.Assessment of physician-patient communication skills in practicing physicians by SEGUE Framework[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1998-2002.

钟南山院士曾指出，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的[1]。可见，医患沟通对于密切医患关系、促进患者康复、减少医疗纠纷具有非常重要的意义。我国自20世纪90年代开始意识到医患沟通的重要性，进而大量开展相关领域的研究，目前已相当成熟。本研究旨在从患者角度出发，采用评价效果较好的医患沟通技能评价量表(SEGUE量表)[2]，对医生问诊过程中的医患沟通技能进行量化分析。为克服既往调查问卷的笼统性与不完整性，本研究将调查结果与深入访谈资料相结合，进而提出相应对策和建议，以改善医患沟通、促进医疗活动的有效开展。

1 对象与方法

1.1 问卷调查 于2016年4—5月在广州市某三级甲等医院选取就诊患者320例，均具有良好认知且自愿配合调查，排除伴有精神疾患或存在沟通障碍的患者。由经过严格培训的调查员，采用统一指导语对患者进行“面对面”调查，共发放问卷320份，回收有效问卷311份，问卷有效回收率为97.2%。

问卷内容包括：(1)人口学资料，如性别、年龄、文化程度、月收入、有无医疗保险、户籍等。(2)医患沟通基本问题，如医患沟通满意度、影响沟通的原因。(3)SEGUE量表，包括医患沟通内容和医患沟通技巧2部分，具有完整性与逻辑性，条目与问诊流程基本一致，适合患者填写，目前已经成为北美沟通技能培训和评价最常用的工具标准。量表包括准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度共25个条目，各条目回答“是”计1分，回答“否”计0分，得分率=回答“是”的例数/总例数。量表总分为25分，以≥23分为优，以20～22分为良，以15～19分为及格，以<15分为不及格。经研究证实，SEGUE量表基于标准化项的Cronbach′s α系数为0.831，量表内部一致性信度较高；因子分析显示，KMO=0.823，因子载荷矩阵获得5个公因子，与量表维度数相符，量表结构效度较高，适合我国医生的医患沟通技能评价[2]。

1.2 访谈 于2016年4—5月在广州市某三级甲等医院选取具有良好认知且自愿配合调查的就诊患者31例于候诊大厅、医院长廊进行访谈。由经过培训的调查员，采用统一的访谈提纲对患者进行访问，访问内容包括基本信息、就诊时间、医患沟通存在问题及建议等，并及时做好访谈记录与小结。整理并分析医患沟通过程中普遍存在的问题,以为研究的讨论和建议部分提供补充说明。

2 结果

2.1 患者的人口学资料 311例患者中，男135例(43.4%)，女176例(56.6%)；年龄≤25岁117例(37.6%)，26～40岁110例(35.4%)，41～55岁64例(20.5%)，56～70岁17例(5.5%)，≥71岁3例(1.0%)；文化程度为初中及以下39例(12.5%)，高中(中专/中职/职高)65例(20.9%)，大专37例(11.9%)，本科及以上170例(54.7%)；月收入≤1 500元30例(9.6%)，1 501～3 000元104例(33.4%)，3 001～5 000元96例(30.9%)，≥5 001元81例(26.1%)；有医疗保险276例(88.7%)，无医疗保险35例(11.3%)；本市户籍83例(26.7%)，非本市户籍228例(73.3%)。

2.2 患者的SEGUE量表评分 患者的SEGUE量表评分为3～25分，平均评分为(15.5±5.2)分，其中131例(42.1%)患者评分不及格。准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊维度的平均评分分别为(2.8±1.3)、(6.5±2.2)、(2.6±1.2)、(2.4±1.3)、(1.3±0.8)分。各条目得分率见表1。

2.3 不同文化程度患者SEGUE量表评分比较 不同文化程度患者总量表及信息给予、理解患者维度评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；准备阶段、信息收集、结束问诊维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

访谈中，1例患者(女，28岁，硕士，经济条件较好)表示：“现在看病是患者要第一时间主动问，而不是医生第一时间反馈，并且感觉公立医院都是高高在上的，不关注患者心理，还是私营医院沟通态度好，还是希望医生在提高技术的同时，多掌握一些与患者沟通的技巧，让患者感受到来自医生的关心”。2.4 患者的医患沟通满意度及影响沟通的原因 311例患者中，对沟通感到非常满意、满意、一般、不满意的例数分别为9例(2.9%)、104例(33.4%)、166例(53.4%)、32 例(10.3%)。在影响沟通的原因中，(1)医务人员方面：44.7%(139/311)认为医生工作任务繁忙，没有时间和精力；22.2%(69/311)认为医生缺乏沟通技巧，不会和患者有效沟通；16.7%(52/311)认为医生服务态度不好，没有热情和耐心；2.3%(7/311)认为医生医学专业知识欠缺，临床水平低；12.5%(39/311)认为医生重要性认识不足，看病是医务人员的事；1.6%(5/311)认为是其他原因。(2)患者方面：39.9%(124/311)认为患者对医疗知识不了解；9.6%(92/311)认为患者不理解、不信任医务人员；225.4%(79/311)认为患者沟通欲望不强，将就诊过程全部交给医务人员；2.6%(8/311)认为患者文化层次相对较低；2.3%(7/311)认为是其他原因。

表1 SEGUE量表各条目得分率(n=311)

注：SEGUE量表=医患沟通技能评价量表

2.5 SEGUE量表各条目对患者沟通满意度的影响

2.5.1 不同沟通满意度患者SEGUE量表各维度得分率比较 不同沟通满意度患者在礼貌称呼、询问问诊理由、介绍问诊和查体过程、建立个人信任关系、保护隐私、系统询问社会/心理因素、讨论既往治疗经过、疾病对生活的影响、健康的生活方式、避免强硬方式或诱导性方式提问、留有说话时间和机会、医生用心倾听说话、核实所获得信息、解释诊断性操作的理论依据、告诉患者目前身体情况、鼓励患者提问和核实自己的理解、根据患者理解力进行适当调整、认同患者的付出或取得的成就、保持尊重语气、表达关心/关注、询问患者是否有其他问题讨论、进一步说明下一步诊治方案22个条目的得分率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在讲诉对健康问题的看法、系统询问生理/物理因素、体察患者暗示并配合3个条目的得分率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5.2 SEGUE量表各条目对患者沟通满意度影响的有序多分类Logistic回归分析 以患者沟通满意度为因变量(赋值情况：非常满意=1，满意=2，一般=3，不满意=4)，以表3中差异有统计学意义的条目评分为自变量(以实际值纳入)，进行有序多分类Logistic回归分析。结果显示，礼貌称呼、建立个人信任关系、避免强硬方式或诱导性方式提问、医生用心倾听说话、保持尊重语气是患者沟通满意度的影响因素(P<0.05，见表4)。

3 讨论

根据本研究结果，从整体上看，目前的医学模式尚未完全转变，不能真正做到从患者角度出发。文化程度较高患者对医生医患沟通技能的评分更低，表明学历较高的患者对医生的沟通技能要求更高。纳入患者的总量表评分偏低，平均评分为(15.5±5.2)分，按照量表的评价标准仅过及格线。造成这一结果的原因有很多，22.2%的患者认为医生本身掌握的沟通技能欠缺，不能做到有效沟通，该结果与2008年的调查结果(35%)相比有所下降[3]；44.7%的患者认为医生工作任务繁忙，没有时间和精力，这是问诊数量与质量之间的矛盾，涉及制度改革。但近年来开展的分级诊疗和首诊制度、全科医师培训制度等热点政策的试点工作，均有利于减轻大医院的工作负荷。故在沟通时间有进一步保障的前提下，沟通质量显得越发重要，这也是适应当前社会的需求。

表4 SEGUE量表各条目对患者沟通满意度影响的有序多分类Logistic回归分析

Table 4 Multinomial and ordinal Logistic regression analysis of the 5 items in SEGUE Framework associated for the level of patient satisfaction with physician-patient communication skills

自变量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值礼貌称呼0.7410.2866.7062.098(1.197,3.673)0.010建立个人信任关系1.0740.3598.9712.927(1.449,5.912)0.003避免强硬方式或诱导性方式提问0.7940.3096.5862.212(1.207,4.059)0.010医生用心倾听说话1.2350.35112.3903.438(1.728,6.835)<0.001保持尊重语气0.7400.3524.4212.096(1.051,4.183)0.035

表2 不同文化程度患者SEGUE量表评分比较分)

注：与初中及以下比较，aP<0.05；与高中比较，bP<0.05

表3 不同沟通满意度患者SEGUE量表各条目得分率比较〔n(%)〕

从量表各维度看，准备阶段和理解患者2个维度的得分率较低，这也是对患者主观满意度影响较大的2个维度，反映出医生在这两方面的不重视和沟通技巧的欠缺。准备阶段作为问诊工作的起始阶段，完成情况决定了患者的第一印象，准备阶段的有效开展有利于为之后的问诊工作打下坚实的基础。而目前大多数医生在问诊过程中单枪直入，未做好充分准备工作，从患者角度来看，容易使其认为医生在理解患者方面做得不够好，未给予其足够的尊重和认同。这仍旧符合以疾病为中心的问诊模式，不重视疾病以外的因素。信息收集阶段反映的是问诊过程是否细致、全面，对疾病的判断、治疗效果起直接作用。从本研究数据可以看出，该阶段现存问题在于医生只关注病因的收集，忽视了患者心理因素对疾病的影响。信息给予和理解患者阶段是最能体现“以患者为中心”的2个维度，本研究结果显示，大多数医生不能在第一时间将信息反馈给患者，需要患者主动询问，但由于医学信息的不对称，患者也不知道如何询问，信息传输出现断层。此外，患者可能会记不住医生提供的信息，或是不能理解信息的全部内容，这就阻碍了患者遵从医生的建议和医嘱。医乃仁术，医生的职责不能只关心疾病，还应该让患者感受到来自医生的理解与关心，核实患者对自己病情的理解，从而提高治疗效果。

从量表各条目看，经有序多分类Logistic回归分析之后，礼貌称呼、建立个人信任关系、避免强硬方式或诱导性方式提问、医生用心倾听说话、保持尊重语气是患者沟通满意度的影响因素，为改善医患沟通问题，应重点培训医生该5个方面。其中礼貌称呼与建立个人信任关系的得分率均<50.0%，建立个人信任关系的得分率最低，仅为19.9%。这与目前医患信任度普遍偏低的现状相符，表明医患信任度问题较为严峻、值得重视，同时也间接反映出可以从培训医生沟通技能入手提高医患双方的信任度。此外，还有5个条目的得分率<50%，包括系统询问社会/心理因素、疾病对生活的影响、健康的生活方式、鼓励患者提问和核实自己的理解、认同患者的付出或取得的成就。这些薄弱环节体现出以患者为中心的医患沟通还有所欠缺，管理者应加强重视，有针对性地提高医生的医患沟通技能水平，从而改善患者沟通满意度。

综上所述，建议医患沟通技能的掌握要从医学生开始培养，借鉴其他国家的沟通技能培训，把与患者沟通当作一门学问[4]，建立从本科教育至继续教育一体化的医患沟通技巧培训体系，改善医患沟通技能总分偏低的现状。因患者是直接受用对象，故应重视患者评价的作用[5]，采用真实患者与模拟患者相结合，专家评价、自我评价与患者评价相结合的方式建立考核体系[6]。借鉴国外的医患沟通技能考核工具，定期了解医生掌握沟通技能情况，并注重针对其薄弱环节进行培训。为发挥培训和考核体系的最大效果，需设立奖惩机制，激励医务人员在问诊过程中掌握并运用沟通技能，引起医生对医患沟通的重视，增强主观能动性。

人文医师，沟通为本。中国传统医学千百年传承下来的望、闻、问、切的中医诊疗模式体现出沟通在医学中的重要作用，因此在引进西医医学技术的同时，不能将中医的精华部分抛弃[7]。应重视我国医生对医患沟通技能的掌握，建立完善的培训体系，保证医患双方沟通的有效性。

作者贡献：申丽君进行文章的构思与设计、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，负责文章的质量控制及审校；孙刚进行研究的实施与可行性分析、论文的中英文修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Assessment of Physician-patient Communication Skills in Practicing Physicians by SEGUE Framework

SHENLi-jun1,SUNGang2*

1.InstituteforHospitalManagementofTsinghuaUniversity,Shenzhen518055,China2.DepartmentofHealthManagement,SchoolofHealthServicesManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China*Correspondingauthor:SUNGang,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:sunhoney163@163.com

Objective To investigate the status of physician-patient communication skills in practicing physicians,and put forward the corresponding countermeasures based on the deficiencies identified during the medical encounter.Methods Between April and May 2016,from a tertiary grade A hospital in Guangzhou,320 selected visitors were surveyed by a questionnaire covering the demographic data,basic problems in physician-patient communication,and SEGUE Framework(25 items are covered in 5 dimensions of Set the stage,Elicit information,Give information,Understand the patient′s perspective,and End the encounter),and other selected 31 visitors were interviewed about the common problems in physician-patient communication,and the organized and analyzed results of interviewing were considered as the additional explanations for the discussion and recommendations of the study.Results The 97.2%(311/320) of the 320 visitors who

the questionnaire survey and completed it effectively were selected as the final participants for the survey.The average scores for SEGUE Framework,5 dimensions of Set the stage,Elicit information,Give information,Understand the patient′s perspective,and End the encounter respectively were(15.5±5.2),(2.8±1.3),(6.5±2.2),(2.6±1.2),(2.4±1.3) and(1.3±0.8).The scoring rate for 5 dimensions of Set the stage,Elicit information,Give information,Understand the patient′s perspective,and End the encounter respectively were 56.6%(176/311), 64.5%(201/311), 64.8%(202/311), 60.0%(187/311),and 64.0%(199/311).Educational attainment was significantly associated with the scores of SEGUE Framework,and dimensions of Give information,Understand the patient′s perspective(P<0.05),but not with the scores of dimensions of Set the stage,Elicit information,and End the encounter(P>0.05).The physician-patient communication was assessed as very satisfied in 2.9%(9/311),satisfied in 33.4%(104/311),fair in 53.4%(166/311) and unsatisfied in 10.3%(32/311).The level of satisfaction with physician-patient communication was obviously associated with the items of "Greet pt appropriately","Establish reason for visit","Outline agenda for visit","Make a personal connection during visit","Maintain pt′s privacy","Explore physical/emotional factors","Discuss antecedent treatments","Discuss how health problem affects pt′s life","Discuss lifestyle issues/prevention strategies","Avoid directive/leading questions","Give pt opportunity/time to talk","Listen.Give pt undivided attention","Check/clarify information","Explain rationale for diagnostic procedures","Teach pt about his/her own body & situation","Encourage pt to ask questions","Adapt to pt′s level of understanding","Acknowledge pt′s accomplishments/progress/challenges","Maintain a respectful tone","Express caring,concern,empathy","Ask if there is anything else pt would like to discuss","Rview next steps with pt"(P<0.05),but not associated with items of "Elicit pt′s view of health problem and/or progress","Explore physical/physiological factors","Discuss the importance of pt′s role in treatment/prevention"(P>0.05).Multinomial and ordinal Logistic regression analysis found that,greetmg patient appropriately,making a personal connection during visit,avoiding directive/leading questions,listening and giving patient undivided attention,maintaining a respectful tone were the factors associated with the level of patient satisfaction with physician-patient communication skills in practicing physicians(P<0.05).Conclusion The scores of SEGUE Framework,especially those of the dimensions of Set the stage and Understand the patient′s perspective,assessed by the patients are low.Educational attainment is positively correlated with the requirements for physician-patient communication skills.During the medial encounter,greeting patient appropriately,making a personal connection during visit,avoiding directive/leading questions,listening and giving patient undivided attention,maintaining a respectful tone are the factors associated with the level of patient satisfaction with physician-patient communication skills in practicing physicians.

Physician-patient relations;Health communication;SEGUE Framework

广东省自然科学基金项目(2016A030313722)；广东省哲学社会科学“十二五”规划2015年度项目(GD15CGL13)；湖北省高校人文社会科学重点研究基地“中医药发展研究中心”重点项目(ZX2015D04)；国家社科基金项目(16BGL184)；南方医科大学卫生管理学院资助项目(WG2016016)；2016年度大学生创新创业训练计划项目(201612121094、201612121250)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.019

2017-01-27；

2017-04-21)

1.518055 广东省深圳市，清华大学医院管理研究院

2.510515 广东省广州市，南方医科大学卫生管理学院卫生管理系

*通信作者：孙刚，副教授，硕士生导师；E-mail：sunhoney163@163.com