基于莱斯特评估套件的全科医生技能培训效果评价研究

高 青，朱 旬，高 雅，耿小鹿，陈 璐，王 宇，陈少贤*

·全科医学教育研究·

基于莱斯特评估套件的全科医生技能培训效果评价研究

高 青1，朱 旬2，高 雅1，耿小鹿3，陈 璐1，王 宇1，陈少贤1*

目的 评价深圳市国际全科医生技能培训效果，为全科医生的培训及评价提供参考和建议。方法 于2016年6—7月，以深圳市宝安区国际全科医生技能培训项目第一期22例学员为评价对象(学员组)，并按1∶1匹配对照组。由1名课题组人员和1名资质较高的全科医生，采用莱斯特评估套件(LAP)对两组的接诊过程进行现场评价，对每例全科医生原则上评价接诊患者数为8例。LAP包括7个类别，分别为：1.接诊和病史采集、2.体格检查、3.患者管理、4.解决问题、5.医生行为和与患者的关系、6.预防性治疗、7.病历记录。结果 两组最终各纳入20例全科医生参与LAP评价，共评价接诊患者263例，对照组和学员组分别评价129例和134例。学员组单位接诊时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。学员组1～7类别得分及LAP总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。多重线性逐步回归分析结果显示，组别是1、3～5、7类别得分及LAP总分的影响因素(P<0.05)，去除权重因素影响后，两组得分差异由大到小依次为1、3、7、4、5类别；职称是1、3、4类别得分及LAP总分的影响因素；注册执业医师专业是3、6类别得分的影响因素(P<0.05)。结论 该培训项目对全科医生的应诊技能有很大帮助，主要体现在接诊和病史采集、患者管理、病历记录方面，其成效因学员职称、注册执业医师专业有所差异。今后全科医生培训应注重全科思维和医患沟通的训练，多提供真实的患者接诊、案例讨论、学术沙龙等方式，促进受训者综合素质的提升，评价考核可以借鉴LAP，注重评价实效。

全科医生；临床工作能力；教育考核；莱斯特评估套件

高青，朱旬，高雅，等.基于莱斯特评估套件的全科医生技能培训效果评价研究[J].中国全科医学，2017，20(16)：1987-1993.[www.chinagp.net]

GAO Q,ZHU X,GAO Y,et al.Evaluation of the effect of skills training for general practitioners by Leicester assessment package[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1987-1993.

随着生物-心理-社会医学模式逐渐成为医学界的主流认识，全科医学作为其发展理念的结晶[1]，也被推崇为最能体现医学本质、最具人文关怀的医学学科。新医改以来，我国力争将全科医生制度和分级诊疗模式作为医疗卫生体制改革的方向[2]，但由于我国全科医学起步较晚，且存在医疗服务“重治疗轻预防”的现象，导致真正合格的全科医生数量较少。我国的全科医生规范化培训目前仍存在缺乏优秀全科师资、培训内容与社区工作脱节、全科思维培养不足等问题[1]。为有效引进国际先进的全科医学理念和技术，深圳市宝安区与国际基础医学培训联盟(International Primary Care Education Association，IPCEA)开展合作，由美国家庭医生师资对从本区选拔出的22例全科医生进行为期3年的培训，目标是将该批学员打造成为具备全人理念(whole person idea)和严谨的医学行为模式，熟练掌握全科医学知识、技能及带教技巧的全科医生骨干师资。培训结束时间为2015年底，培训形式主要包括典型病例教学(真实患者接诊、病例分析、处置等)、角色扮演、系统讲座和沙龙[3]。本研究旨在采用莱斯特评估套件(Leicester assessment package，LAP)对该培训效果进行深入、客观地评价，以为今后的全科医生培训及效果评价提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用配对设计，以深圳市宝安区国际全科医生技能培训项目第一期22例学员为研究对象(学员组)，依据以下条件按1∶1匹配对照组：(1)未参加深圳市宝安区国际全科医生技能培训项目的全科医生；(2)取得执业医师资格证时间不少于3年；(3)性别、职称、注册执业医师专业相同；(4)在宝安区同一或相同类别(一、二、三类)的社区健康服务中心(社康中心)工作。学员组中，1例因时间限制未参与评价，1例作为评价者未被评价，因此两组最终各纳入全科医生20例。

1.2 研究方法

1.2.1 评价工具 LAP由英国莱斯特大学教授Robin Fraser于1994年最先提出[4]，并对其信度、效度及内部结构权重进行了充分的论证，证明该评估工具是全科医(学)生应诊技能形成性(培训过程中的反馈性教学评价)和总结性评价的高质量测量工具[5-6]。FRASER等[6]对分层随机抽样得到的100例英国课程组织者协会成员进行了问卷调查，其中99%支持或非常支持LAP的类别，仅3%对个别类别提出了异议，但最终未形成统一意见；对于权重的分配，79%表示可以接受原有权重，且问卷调查的建议权重与原有权重一致性较高，证明了LAP具有很高的效度。另外FRASER等[5]也证明了由2位独立的评价者评价8例患者接诊是比较理想的方式并能达到0.800的可接受信度水平。LAP在英国、科威特、香港等国家和地区得到了广泛认可和应用[7-9]，是其全科医(学)生培训和考核的主要内容之一，包含该评价工具在内的教材也被作为标准在澳大利亚、南非、科威特等国家应用，美国部分州也将其作为助理医生的主要培训和评价工具。LAP评价中评价者3个环节的提问对其准确评分起到了很好的辅助作用，采用的直接观察法和视频评价法也能充分展示评价对象的技能掌握情况。LAP在多个国家应用有不同的版本，但主要内容基本相同。本研究采用的LAP为最初版，主要内容、权重及评分标准见表1、2。

我国目前对全科医生培训效果的评价研究多采用自行设计的问卷调查、定性访谈、书面测试等方法，缺乏科学的培训评价方法和专业的评价工具[10]，对全科理念的认识和培训效果的评价与真正的全科医生的要求相差甚远，因此评价结果的可靠性和实际意义大打折扣。由于LAP能够对全科医生应诊能力科学地判定，在国内也有将其用于五星级医生培训和评价的案例，结果显示与常规出科考核相比，LAP对培养学生规范严谨的临床思维和人性化的沟通技能有显著作用[11]。另外也有研究表明，采用LAP指标进行全科医生规范化培训的学员，其沟通能力的培训效果优于常规培训[12]。本研究初次尝试应用LAP对现有全科医生技能培训效果进行评价，希望可以为今后国内应用LAP对全科规培和评价提供实证经验。

表1 LAP的内容及权重

注：LAP=莱斯特评估套件

表2 LAP的评分标准

1.2.2 评价方法 于2016年6—7月，由1名课题组人员和1名资质较高的全科医生(接受过国际全科医生技能培训)按照LAP评价表对两组全科医生进行现场评价。评价人员直接观察两组接诊患者的过程并独立评分，对专业性较强的问题允许课题组人员向另一名全科医生咨询并作为评分参考。参与评价的患者均为初诊患者，且排除慢性病开药患者、常规检查者、开证明者及不同意参与评价者。原则上每例全科医生进行8例患者的接诊评分，并依据每例患者的得分给出最后总评分。总评分应根据接诊患者的难度、需要完成的LAP条目及频率给分，非8例患者的平均得分，最后接诊每例患者的得分及总评分为2名评价者的平均分。评分过程中评价者除预先设定的问题外，不参与和影响接诊过程。对每例全科医生的评价开始前，在诊室门上张贴患者告知书，由评价者向每例患者介绍该评价项目并征求其同意后才可开始评分。原则上要求每例全科医生评分结束后现场完成总评分。评价前依据LAP评分标准制定详细的评分细则，2名评价者均进行培训并熟练掌握评分细则[5-8]；正式评价前就近选取2个社康中心实施过2次预试验，以使评价者熟悉评价过程。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 两组性别、年龄、职称、学历、从事社康工作年限、工作年限、注册执业医师专业、所在社康中心类别比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.2 两组接诊情况比较 共对263例患者的接诊过程进行了评价，其中对照组、学员组分别为129、134例。两组的单位接诊时间分别为(7.1±2.5)、8.0(6.0) min，两组比较，差异有计学意义(Z=-2.360，P=0.018)。

2.3 两组LAP得分比较 两组1～7类别得分及LAP总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。学员组总分均值达到了A级，最低总分(82.0分)达到了B级；对照组总分均值达到了B级，最低总分(69.2分)达到了C+级。

两组1、5类别的评分率(需要完成该类的患者例数/总例数)均为100.0%(263/263)，2～4、6、7类别的评分率分别为90.4%(238/263)、99.6%(262/263)、98.0%(258/263)、96.6%(254/263)、97.7%(257/263)。两位评价者对每位医生接诊过程的总评分差距均<5.0分，最高差距为4.0分，80.0%(32/40)<2.0分，评分的一致性系数为0.954。

2.4 不同基本情况全科医生的LAP得分比较 不同性别、年龄、从事社康工作年限、工作年限、所在社康中心类别全科医生的1～7类别得分及LAP总分，不同职称全科医生7类别得分，不同学历全科医生2、5～7类别得分，不同注册执业医师专业全科医生1、2、4～6类别得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同职称全科医生1～6类别得分及LAP总分，不同学历全科医学1、3、4类别得分及LAP总分，不同注册执业医师专业全科医生3、7类别得分及LAP总分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.5 组别、职称、学历及注册执业医师专业对LAP得分影响的多重线性逐步回归分析 分别以1～7类别得分及LAP总分为因变量，以组别、职称、学历、注册执业医师专业为自变量，进行多重线性逐步回归分析。结果显示，组别是1、3～5、7类别得分及LAP总分的影响因素(P<0.05)，不是2(b=0.275,t=1.772，P=0.085)、6(b=0.210,t=1.256，P=0.218)类别得分的影响因素，去除权重因素影响后，两组得分差异由大到小依次为1、3、7、4、5类别；职称是1、3、4类别得分及LAP总分的影响因素；注册执业医师专业是3、6类别得分的影响因素(P<0.05，见表6)。

表3 两组基本情况比较〔n(%)〕

注：社康中心=社区健康服务中心；学员组所在社康中心类别缺失1例

表4 两组LAP得分比较(分)

表6 组别、职称、学历及注册执业医师专业对LAP得分影响的多重线性逐步回归分析

注：残差图、残差直方图和独立性检验均显示，数据满足线性、正态性、方差齐性及独立性的多重线性回归分析前提条件；VIF均<4.000，提示不存在多重共线性；组别以对照组为参照，职称以主治医师为参照，注册执业医师专业以非全科类为参照

表5 不同基本情况全科医生的LAP得分比较(分)

3 讨论

3.1 LAP评价结果分析 本研究采用LAP以配对设计的方式对全科医生的培训效果进行评价，在国内较为少见。结果表明，学员组的总分明显高于对照组，但多重线性逐步回归分析结果显示，仅由培训决定的得分差异较小，两组差异(3.540分)不及LAP评价的一个等级(10分)之差的一半。表明深圳市国际全科医生技能培训有成效，但总体实际意义并不十分明显。

从各类别得分来看，多重线性逐步回归分析结果显示，校正混杂因素后，组别是1、3～5、7类别得分和LAP总分的影响因素。在权重为20%的3个类别中，1.接诊和病史采集、3.患者管理的得分相差较多，4.解决问题得分相差较少；在权重为10%的类别中，7.病历记录得分相差较多，5.医生行为和与患者的关系得分相差较少。差异较大的类别集中体现在接诊和病史采集、患者管理及病历记录方面，而解决问题、医生行为和与患者的关系差异较小。表明临床诊断和治疗，即解决问题方面，对照组虽然未经过培训，但多在基层工作多年，有丰富的临床经验，与学员组相比相差不多；而涉及与患者沟通(1类别)、对患者的同理心和安慰解释(3类别)、病历记录(7类别)，对照组就与学员组有较大差距。这与实际就医过程中大多数医生“看病5 min”的现象相符。两组分值差异实际意义不明显的原因可能是：虽然主要采用病例教学，但由于工学矛盾和师资限制，学员自身实践的机会仍不足，且临床诊疗知识并未系统强化，导致培训效果多表现为诊疗思维和医患沟通能力的加强，而综合诊疗能力提升不明显。

定性访谈结果表明，培训学员的医患关系明显改善，患者反映较好，其自身职业满足感得到明显提升。这与既往文献的研究证据一致，即医生娴熟的沟通技巧会改善患者的健康，提高患者的满意度，并且有利于提高医生的职业满足感[13]。单位接诊时间两组间也存在差异，学员组能够花更多的时间来接诊和与患者沟通，诊疗较对照组更仔细和全面。由于纳入的全科医生均为中级及以上职称，因此对照组最低得分也达到了LAP评分等级中的C+级，学员组最低得分达到了B级。表明深圳市宝安区社区全科医生中高级职称人员的基本临床技能水平是令人满意的。由于参加培训的学员是遴选过的，具有更高的学习热情和职业认可度，所以可能会对评分有一定的积极影响。

另外，多重线性逐步回归分析结果显示，职称是1、3、4类别得分及LAP总分的影响因素，注册执业医师专业是3、6类别得分的影响因素。职称高、注册专业为全科医师，部分类别得分及LAP总分就更高；但性别、年龄、社康工作年限、工作年限及所在社康中心类别尚不能认为对得分有影响。表明临床诊疗并非工作年限越长能力越强，而是靠知识积累和个人主动学习，职称提升意味着需要更多的精力学习理论和实践知识、充实自我。组别并非2、6类别的影响因素，且其回归决定系数过小，表明仍有其他重要因素未纳入自变量范围。

3.2 信效度分析 研究开始前，由4位全科医学专家对LAP内容进行了效度评价，均一致认为LAP的有效性，对于有争议的条目也与原作者沟通最终采纳原条目及权重。采用现场观察和真实患者对全科医生应诊技能进行评价，该方法被证明是最真实有效的评价医生应诊技能的方法[8]。两组全科医生平均每例被评价6.6例患者接诊，263例患者接诊中6个类别的评分率在96.0%以上，2类别评分率最低为90.4%，保证了评价者能够充分评价两组全科医生的应诊技能。两位评价者的评分一致性，较国外文献报道的一致性高[5]。原因可能为：(1)本研究受客观条件限制，未对评价者进行系统培训，导致其不同应诊情境的评分灵活度掌握不足。因为与患者的有效沟通所必须的组成要素因情境不同而不同[14]，这种变异和精妙性使得标准化的沟通评价十分困难[13]。(2)评价者对不确定的临床问题可以向搭档寻求解释(但不提供观点)，因此可能会对其独立判断有所影响(但保证了评分的准确性)。(3)8例全科医生被评价的患者接诊例数少于6例，这也可能导致评价者间评分的一致性过高。(4)本研究在国内的真实情境中进行评价，无法保证提问时间，评价人员培训不足，可能会导致评分存在一定偏差。

3.3 结论和建议

3.3.1 深圳市国际全科医生技能培训效果明显，表现为学员应诊能力有所提高，诊疗思维更加清晰规范，与患者的沟通能力增强，医患关系明显改善，其成效受学员职称、注册执业医师专业的影响。进一步开展需要更多的政策支持和培训方案改善，如加强系统理论学习和技能实践、优化绩效分配提高医生仔细诊疗患者动力、完善诊疗设施和社区健康服务中心药品配备提高患者社区就医积极性、加强群众健康宣教提高健康素养、完善转诊和跟踪服务体系提高服务效率等，促使医生充分发挥全科医学的诊疗优势。

3.3.2 深圳市现有社康中心的中高级职称人员基本临床诊疗能力较高，但欠缺全科医生应具备的“全身心地关注和聆听他人的生命和健康问题并提供帮助”的理念[15]。定性访谈结果表明，受训学员对全科医学的认同感不同会影响其学习热情，而良好的医患沟通和诊疗技能会提高其职业认同感，因此坚持人本理念，加强全科思维和医患沟通的训练，是今后全科医师培训亟须关注的领域。

3.3.3 本培训项目采用的教学方式是全科规培所欠缺的，学员均反映该类培训方式较好。因此未来全科规培社区教学的带教方式应多采用真实的患者接诊、案例讨论、学术沙龙等方式，注重全科诊疗思维和技能训练，同时应加强理论学习，提高诊疗规范性和严谨性。

3.3.4 全科医生培训评价方法可以借鉴LAP评价，但应注重评价实效。加强评价人员培训是评价的关键因素。

作者贡献：高青进行文章的构思与设计、撰写论文，参与研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、结果的分析与解释、论文的修订、文章的质量控制及审校；朱旬参与研究的实施与可行性分析、数据收集与整理；高雅参与统计学处理、论文的修订；耿小鹿参与数据收集与整理；陈璐参与统计学处理、结果的分析与解释；王宇进行英文的修订；陈少贤参与研究的实施与可行性分析、论文的修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Evaluation of the Effect of Skills Training for General Practitioners by Leicester Assessment Package

GAOQing1,ZHUXun2,GAOYa1,GENGXiao-lu3,CHENLu1,WANGYu1,CHENShao-xian1*

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China2.HaihuaCommunityHealthServiceCenter,ShenzhenBao′anPeople′sHospital,Shenzhen518000,China3.HaiwanCommunityHealthServiceCenter,ShenzhenShekouPeople′Hospital,Shenzhen518067,China*Correspondingauthor:CHENShao-xian,Professor,Mastersupervisor;E-mail:chshaox@mail.sysu.edu.cn

Objective To assess the effect of international skills training program for general practitioners(GPs) conducted in Shenzhen so as to provide references for training for GPs and assessment of the training effect.Methods This study was conducted between 2 groups from June to July 2016.The trainee group we assigned were the 22 GPs attending the first training course of international skills training program for GPs conducted in Bao′an District,Shenzhen,and the control group were 22 GPs who did not attend the training,but were well-matched with the trainee group in the ratio of 1∶1.Every participant was hypothesized to consult 8 patients,and the consultation competence of them was evaluated on the spot by a member from the research group of this study and a well-qualified general practitioner by using the Leicester assessment package(LAP) covering 7 categories,interviewing/history taking,physical examination,patient management,problem solving,behavior/relationship with patients,anticipatory care and record keeping.Results The final participants were 20 in the trainee group as well as in the control group.The 20 trainees and their paired doctors were finally assessed for 263 consultations in total,129 and 134 consultations for control and training group respectively.The average consultation length of the trainee group was significantly longer than that of the control group(P<0.05).The scores for every category and total points of the trainee group were all higher than those of the control group(P<0.05).Stepwise multiple linear regression analysis of the associated factors for the scores allocated to the participants by LAP criteria found that,grouping was the factor associated with the scores for categories of interviewing/history taking,patient management,problem solving,behaviour/relationship with patients,record keeping and total points(P<0.05).After excluding the weightings,it was found that the significant differences between the two groups in the categories of interviewing/history taking,patient management,record keeping,problem solving,behavior/relationship with patients appeared a decreasing trend.Besides the factor "grouping",professional and technical title was also a factor affecting the scores for categories of interviewing/history taking,patient management,problem solving and total points(P<0.05),and "the registered major of qualification certificate of practicing doctor" was the associated factor of categories of patient management and anticipatory care(P<0.05).Conclusion The program is beneficial for the improvement of the consultation competence of GPs,especially for the "interviewing/history taking","patient management" and "record keeping ",though the effects vary with professional and technical title and the registered major.Therefore,it is suggested that the training of GPs should pay attention to the general practice-based thinking and physician-patient communication skills,and using the methods of real consultation,case discussion and academic salons to promote overall quality of training;the assessment for consultation performance of GPs should be focused on the actual clinical effects,and the LAP can be used as a reference assessment tool.

General practitioners;Clinical competence;Educational measurement;Leicester assessment package

深圳市科技创新项目(JCYJ20160428103500561)——全科诊疗服务的标准化全科思维模型分析

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.017

2017-02-07；

2017-05-02)

1.510080 广东省广州市，中山大学公共卫生学院

2.518000 广东省深圳市宝安区人民医院海华社区健康服务中心

3.518067 广东省深圳市南山区蛇口人民医院海湾社区健康服务中心

*通信作者：陈少贤，教授，硕士生导师；E-mail：chshaox@mail.sysu.edu.cn