儿童非紫绀型先天性心脏病体外循环术后急性肾损伤相关危险因素分析

刘剑， 易立文， 阳广贤， 陈仁伟， 黄鹏

临床研究

儿童非紫绀型先天性心脏病体外循环术后急性肾损伤相关危险因素分析

刘剑， 易立文， 阳广贤， 陈仁伟， 黄鹏

目的 探究儿童非紫绀型先天性心脏病体外循环术后急性肾损伤(AKI)相关危险因素。方法 选取2013年8月至2016年8月在湖南省儿童医院心胸外科行体外循环手术治疗的非紫绀型先天性心脏病患儿450例作为研究对象，将患儿按术后是否出现AKI进行分组，AKI组80例，非AKI组370例。收集患儿的一般资料及临床资料，通过单因素分析以及Logistic回归分析探究其相关危险因素。结果 两组患儿在性别、体质量、尿素氮、左室射血分数、血红蛋白方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组在年龄、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间及主动脉阻断时间、术后低血压方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过Logistic对因素回归分析发现，年龄≤1岁、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间以及主动脉阻断时间是危险因素。结论 在非紫绀型先天性心脏病患儿行体外循环手术治疗中，选择手术年龄、缩短体外循环时间、缩短主动脉阻断时间以及预防并发症是有效的控制手段，可以降低患儿AKI的发病率。

非紫绀型先天性心脏病； 体外循环； 急性肾损伤； 儿童

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)具有发病率及死亡率高的特点。儿童非紫绀型先天性心脏病患者在行体外循环手术时，容易诱发AKI，严重影响患儿的身体健康以及生存率[1]。在先天性心脏病患儿的临床治疗中，以早发现及早治疗为主要的治疗宗旨[2]，但对其诱发AKI的危险因素研究尚且缺乏统一的定论。普遍认为其与体外循环时间以及主动脉阻隔时间有关。因此，本研究选取2013～2016年在湖南省儿童医院接受体外循环心内直视手术治疗的450例非紫绀型先天性心脏病患儿进行研究，探讨体外循环术后急性肾衰竭的相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年8月至2016年8月在湖南省儿童医院心胸外科行体外循环手术治疗的非紫绀型先天性心脏病患儿450例作为研究对象，将患儿按术后是否出现AKI进行分组，AKI组80例，非AKI组370例。AKI组中男48例，女32例；年龄平均(1.0±0.4)岁；体质量平均(10.1±4.6)kg；单纯继发孔型房间隔缺损35例，单纯室间隔缺损35例，室间隔缺损合并动脉导管未闭合10例。非AKI组中男212例，女158例；年龄平均(1.9±0.9)岁；体质量平均(11.2±3.8)kg；单纯继发孔型房间隔缺损150例，单纯室间隔缺损160例，室间隔缺损合并动脉导管未闭合60例。两组患儿在性别、体质量、先天性心脏病类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版中非紫绀型先天性心脏病的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合非紫绀型先天性心脏病的诊断标准并行体外循环手术治疗方式者；(2)年龄0.5～8岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)慢性肾功能不全者；(2)术后24 h内死亡者。

1.5 研究方法 收集患儿血肌酐、肺炎或心力衰竭史、尿素氮、左室射血分数、血红蛋白、体外循环时间、主动脉阻断时间以及术后低血压等临床资料。对收集的临床资料进行对比分析，探究诱发患儿出现AKI的相关危险因素。1.6 AKI判定标准 患儿48 h内血肌酐上升水平≥26.4 μmol/L，或尿量<0.5 mL/(kg·h)[3]。

2 结果

2.1 AKI患儿单因素分析 两组患儿在性别、体质量、尿素氮、左室射血分数、血红蛋白方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组在年龄、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间及主动脉阻断时间、术后低血压方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 非紫绀型先天性心脏病体外循环术后急性肾损伤单因素分析

2.2 多因素回归分析 对非紫绀型先天性心脏病体外循环术后AKI患儿进行多因素分析，发现年龄≤1岁、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间以及主动脉阻断时间是危险因素。见表2。

3 讨论

非紫绀型先天性心脏病是指左向右分流型先天性心脏病，在左、右心腔间存在异常通道，导致血液出现由左至右的分流，在临床上没有“紫绀”表现的先天性心脏病[4]。常见的非紫绀型先天性心脏病类型有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、三房心、主动脉缩窄等[5]。AKI是临床综合征，是指患儿突发肾功能下降，血肌酐上升5 mg/L以上，水电解质以及酸碱平衡均受到较大的影响[6]。在非紫绀型先天性心脏病患儿治疗中，采用体外循环心内直视手术时，容易诱发AKI，因此探究其影响因素，可以为患儿的临床治疗提供理论依据。

表2 非紫绀型先天性心脏病体外循环急性肾损伤多因素回归分析

在本研究中，患儿性别、体质量、尿素氮、左室射血分数、血红蛋白方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在年龄、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间及主动脉阻断时间方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明在患儿行体外循环时，容易出现AKI，且可能与患儿的年龄、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间及主动脉阻断时间有关。在以往的文献资料中，对儿童非紫绀型先天性心脏病体外循环术的AKI危险因素进行分析，蒋洪宇等[7]通过对患儿的临床资料进行分析，发现年龄以及心力衰竭是导致患儿出现AKI的主要因素，且在其研究中发现，患儿在经过心脏手术后，其AKI的发病率最高可达30%左右，其中约有5%的患儿需要进行肾脏替代的治疗方式。彭朝阳等[8]通过研究证实，在非紫绀型先天性心脏病患儿的临床治疗中，其AKI的发病率达到25%左右，且其影响因素可能与血肌酐、体外循环时间以及主动脉阻断时间呈现明显的正比例关系。诸多研究间接证实了本研究观点。

在本研究中，对非紫绀型先天性心脏病体外循环AKI患儿进行多因素分析，发现年龄≤1岁、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间以及主动脉阻断时间是主要危险因素。在年龄≤1岁的影响中，其可能是由于患儿的脏器发育并不健全，导致患儿在临床治疗中，受到药物以及手术的刺激，导致肾脏功能受到损伤，影响患儿的肾脏耐受性，从而造成AKI。在肺炎或心力衰竭的影响中，其可能是由于患儿在诱发心力衰竭或肺炎的情况下，会改变肾脏组织对药物毒性的耐受性；在体外循环的时间影响方面，其可能是由于操作过程中，导致患儿处于低血流以及低灌注的形态，造成患儿的血管舒张压力以及阻力提升，继而降低患儿肾血流和过滤的水平。同时，在患儿行体外循环时，导致人工材料接触患儿的血液，由于部分化学物质的影响，激发了患儿体内的炎性细胞或中性粒细胞，从而诱发患儿出现相应的炎症。在主动脉阻断时间的影响中，其可能是由于阻断患儿的主动脉后，导致患儿的心肌细胞处于缺氧和缺血的状态，手术完成后，需要恢复血液灌注，容易对患儿造成肾脏功能的损伤。在临床研究中，鲍玫等[9]通过研究指出，体外循环时间是造成患儿出现AKI的主要因素之一，其主要是由于在患儿的体外循环治疗过程中，对患儿的血流动力学产生一定的影响，造成患儿出现肾损伤，影响其肾脏对药物毒素的耐受性。许刚等[10]在研究非紫绀型先天性心脏病体外循环AKI时，认为主动脉阻断时间容易造成患儿出现AKI，主要是由于其不断的改变患儿肾脏的血流状态，容易降低患儿肾脏功能的耐受性，证实了本研究的观点。

总之，在儿童非紫绀型先天性心脏病体外循环AKI影响因素中，其主要影响因素包括年龄≤1岁、肺炎或心力衰竭史、体外循环时间以及主动脉阻断时间。因此，在对患儿的临床治疗及护理中，需要针对患儿的危险因素，做到早发现和早治疗，以便可以最大程度的保证患儿的健康成长。而在本研究中，与文献资料的观点存在相同点的同时，也存在一定的差异，可能是由于本研究的样本量相对较少，且研究因素尚不全面，因而对研究结果产生一定的影响。

[1] Hargrave JM, Capdeville MJ, Duncan AE，et al. CASE 5-2016Complex Congenital Cardiac Surgery in an Adult Patient With Hereditary Spherocytosis:Avoidance of Massive Hemolysis Associated With Extracorporeal Circulation in the Presence of Red Blood Cell Fragility[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2016，30(3):800-808.

[2] Nguyen H,Kikuchi O，Maruyama A.Cole-cole analysis of thrombus formation in an extracorporeal blood flow circulation using electrical measurement[J]. Flow Meas Instrum,2016,4:16-18.

[3] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2006:1436-1437.

[4] 马超，沈定荣，张青，等.自体冷血停搏液对紫绀型先心病婴儿心脏的保护作用[J].中国当代儿科杂志，2013，15(6):453-457.

[5] 杨海波，董逸飞，王云，等.体外循环预充还原型谷胱甘肽对非紫绀型先心病术中心肌的保护作用[J].实用医学杂志，2012，28(8):1278-1280.

[6] 付春梅，何素丽，卢赛兰.紫绀型与非紫绀型先心病术中乳酸的变化[J].中国实用医药，2012，3(12):66-68.

[7] 蒋洪宇，申颖，刘兵.小儿紫绀型心脏病矫治术的麻醉及体外循环管理[J].广东医学，2014，29(8):1348-1349.

[8] 彭朝阳，冯旭，谢晓勇，等.小儿非紫绀型先心病心脏停跳与非停跳体外循环下围手术期的能量代谢研究[J].微创医学，2014，9(6):685-688.

[9] 鲍玫，郭斌，李晓辉，等.体外循环早期氧浓度对紫绀型未成熟心肌线粒体结构的影响[J].中国体外循环杂志，2013，8(3):163-165.

[10]许刚，庄建，陈寄梅，等.体外循环心脏手术对婴幼儿期患儿S-100β与神经元特异性烯醇化酶的影响[J].广东医学，2010，31(16):2080-2082.

(本文编辑：吴迪)

Analysis of the risk factors related to acute kidney injury after cadiopulmonary bypass for cyanotic congenital heart disease in children

LIUJian,YILiwen,YANGGuangxian,CHENRenwei,HUANGPeng.
DepartmentofCardiothoracicSurgery,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

Objective To investigate the risk factors related to acute kidney injury after cardiopulmonary bypass for non-cyanotic congenital heart disease in children.Methods A total of 450 children with non-cyanotic congenital heart disease were included as the research subjects, who

cardiopulmonary bypass in the Hunan Children's Hospital from Aug.2013 to Aug.2016.These children were divided into two groups based on whether AKI occurred after operation: AKI groups(80 children) and non-AKI group(370 children).The general and clinical data of the children were collected, and single factor analysis and logistic regression analysis were performed to investigate the related risk factors.Results there was no statistical difference in gender, body weight, urea nitrogen, left ventricular ejection fraction or hemoglobin between the two groups(P>0.05). There was statistical difference in age, serum creatinine, history of pneumonia or heart failure, cardiopulmonary bypass time and aortic clamping time or postoperative hypotension between the two groups(P<0.05). The Logistic regression analysis showed that the risk factors were as follows: age≤1 year old, history of pneumonia or heart failure, cardiopulmonary bypass time and aortic clamping time.Conclusion During the cardiopulmonary bypass surgery for children with non-cyanotic congenital heart disease, it is effective in controlling the disease to choose the proper age for operation, shorten the cardiopulmonary bypass time as well as the aortic clamping time, and to prevent complications, which can reduce the morbidity of AKI in children.

Non-cyanotic congenital heart disease; Cardiopulmonary bypass; Acute kidney injury; Child

410007 长沙，湖南省儿童医院心胸外科

刘剑(1980-)，男，医学硕士，主治医师。研究方向：先天性心脏病的诊断与治疗

刘剑，E-mail：hunanzfq@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.02.021

R725.4

A

1674-3865(2017)02-0155-04

2015-10-19)