重视院内心肺复苏，挽救濒危患者生命

凌寒

对于一身兼着天津泰达国际心血管病医院急诊及心脏重症监护病房（CCU）主任、医院胸痛中心副主任、胸痛中心医疗总监这4个实职的宋昱教授而言，一年365天，几乎天天都是他的工作日，每天24小时的分分秒秒，他几乎都处在“应战”状态，随时都要准备与死神博弈！而在一场场“博弈”的过程中，击退死神、挽救生命的一个重要环节，就是“院内心肺复苏”；因为心肺复苏措施的成功与否，往往决定着心脏急症患者的生命是否能够复苏。因此，对宋昱教授的采访，就主要围绕“我国院内心肺复苏的学科发展”这一话题展开了……

心肺复苏器械辅助治疗

获得较大进展

采访一开始，宋昱教授首先诠释说：“所谓院内心肺复苏，是指针对发生在医院急诊、病房或其他科室的心脏骤停而采取的复苏措施。相对于院外心肺复苏而言，院内复苏一般经短暂的初级复苏后即可进入高级生命支持，因此，其成功率也显著高于院外复苏。”

宋昱教授接着回顾说：“我国院内心肺复苏的观念和方法，经历了一个逐渐改进的过程，其中心肺复苏的器械辅助治疗，近些年也获得了良好的发展。”

他接着介绍说，在高级通气方面：心肺复苏期间应尽可能避免动脉高氧状态，尤其在复苏早期。2010年指南明确指出，为避免不必要的高浓度供氧，控制氧自由基释放，建议在保证必须氧供情况下，只需给予能使动脉血氧饱和度稳定在94%左右的最低吸氧浓度。目前尚无足够证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道与其他治疗措施之间的最佳时机。院内复苏在5分钟内建立高级气道与提高自主循环恢复率无关，但与改善24小时存活率有关。有气管插管的患者考虑用定量的二氧化碳波形图监测CPR质量、优化胸外按压和监测胸外按压期间或心律为规则心律时有无自主循环是合理的。

关于临时起搏适应证，宋昱教授认为有三大类：一是血液动力学障碍的缓慢性心律失常，二是长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速，三是终止某些持续单形性室性心动过速。

对于心肺复苏装置，宋昱教授介绍说：自动体外除颤器在公共场所的放置和教育训练公众掌握使用以及扩大对公众CPR规范化的培训，才能使心肺复苏出院存活率再度提高，但不建议常规使用心肺复苏装置，理由是使用机械心肺复苏装置，包括摆放、启动、调节等，可能延误或中断心肺复苏操作。同时，学界多项研究并未显示院外复苏过程中使用复苏装置带来额外益处。

关于体外膜氧合（ECMO）技术，宋昱教授表示：ECMO仍是目前最有效的心肺功能支持技术，能在最短的时间达到支持呼吸循环、保护重要脏器的目的，还能实时调节氧合及酸碱电解质水平，减轻心脏负荷，有效防止再发心脏呼吸骤停。在院内复苏中使用ECMO，有助于提高心脏骤停患者的出院存活率和神经系统预后，但心脏骤停时的起始心律、复苏时间、致病原因和最初复苏效果等因素均会影响应用效果。美国心脏协会制定的《心肺复苏及心血管急救指南》推荐在有力快速启用体外心肺复苏技术的机构，对于正在接受高质量CPR且病因可逆的心脏骤停患者建议使用该技术。2009年法国体外心肺复苏指南也提出了使用体外复苏技术的适应证。

对此宋昱教授认为：“综合上述回顾，我认为心肺复苏在抢救心脏骤停患者中的应用，在理论上和实践上都取得了很大进展，不断提高着抢救成功率。尽管每一轮心肺复苏指南的更新都基于当时临床证据的支持，都会产生新的争论，但仍在把对复苏的认识与实践推向更高的层面。如何理解当前指南的进展，如何将这些理念与技术应用到临床实践，仍是摆在我们面前的重要任务！”

中国专家达成的

心律失常处理共识

在采访中宋昱教授介绍说，心律失常在急诊科是一种常见的病症。它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室；而且发病可急可慢，病情可轻可重；重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死。2013年，中华医学会心血管病学分会、 中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合制定了《心律失常紧急处理中国专家共识》，对规范和指导临床急救处理，有着不可替代的重要意义。

宋昱教授进一步解析说：“在观念和方法的更新方面，2013版《专家共識》首先识别和纠正了血液动力学障碍，血液动力学状态决定着心律失常急性期的处理原则。在血液动力学不稳定时应注重抢救治疗的效率。血液动力学严重障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常，应采用电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物；对缓慢心律失常，应使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。其次，在衡量获益与风险方面，对危及生命的心律失常应以挽救生命为目的，采取积极措施，追求治疗的有效性；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，防止治疗过度增加新的风险。在遇到治疗矛盾时，应着重顾及危害较大的方面，对危害较小的方面谨慎处理或观察。第三，在治疗与预防兼顾方面，强调心律失常纠正后应采取预防措施，减少复发。主要重视原发病的治疗，祛除诱因。结合病情确定是否采用抗心律失常药物，尤其是恶性室性心律失常终止后的治疗。如有适应证，建议远期采用射频消融或起搏治疗。第四，在基础疾病和诱因的纠正与处理方面，由于基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，处理策略也随之不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗，尽快消除诱因。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾；而心律失常病因不明或无明显基础疾病者，则应以改善患者的整体状况为目标。

宋昱教授还介绍说：“关于心律失常的药物治疗，中国心律失常紧急处理专家共识指出，应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物；不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。纠正心律失常应与病因治疗并重。除以下常用药物外，一些非经典的药物如：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂，甚至他汀类药物，也被用于心房颤动和猝死的防治……”

多学科协作在急诊救治

危重症患者领域至关重要

在采访中宋昱教授强调，急诊及CCU作为收治危重症患者的前沿阵地，需要面对的病情往往是凶险而复杂的，因此，多学科协作在临床救治工作中至关重要。比如，血液净化技术对心衰的治疗效果已经得到证实。因此，宋昱教授专门介绍了血液净化技术在CCU的应用问题。

他表示：“血液净化技术始于肾内科。近年来随着理论研究和临床经验的丰富，其应用范围极大扩展。心脏重症患者往往面临复杂困难的容量管理任务，传统治疗手段有时难以胜任，尤其对多脏器功能不全或衰竭的患者。及时、有效地应用血液净化技术已经成为心脏重症治疗有力的武器之一。我院CCU自2008年开始着手该技术理论和实践的积累，2010年全面开展这项工作，在难治性心衰、严重感染、多脏器功能衰竭的救治中，取得了良好效果。”

宋昱教授还说：“ CCU是传统ICU的一个分支，ICU成熟的理论和实践都是我们要学习、理解的宝贵资源。加强这两个科室医护人员的经验交流，取长补短，能够使CCU的成长事半功倍。”

“众所周知，急诊和重症科室常常需要面对突发的紧急情况。在争分夺秒的救治过程中，任何一个环节的失误或不规范操作都将对患者的生命安全带来不可预估的影响。”聊到学科建设中的人才培养问题，宋昱教授说，泰达国际心血管病医院是国家冠心病和心律失常介入诊疗培训基地，同时也是国家住院医师规范化培训基地。我们在以往的人才培养方面，一言以蔽之，就是最大程度地避免医护人员在临床实践中“忙中出错”。他就此详细阐述说，“因为心脏急诊和重症的工作特点，就是要面对各种突发、紧急的诊疗活动，要求医护人员有高度的责任心、扎实的理论基础、丰富的临床经验和娴熟的有创操作技能。培養一名合格的心脏重症医生和护士往往需要付出更多的精力和时间。建立合理的医护人才梯队，持续的培训和医疗、护理质量改进，是建立CCU的基础。我院CCU成立十余年，累计派遣医生、护士出国学习、进修十余人次。他们带回来国外先进的理念和技术，为我院CCU的建设和发展做出了很大贡献。我们积极参加国内各级各专业的培训和交流，使得医生跳出心脏专科思维的局限，在治疗活动中更能从整体出发，抓主要矛盾，提高治疗水平。我们成立了胸痛中心，强化JCI-CCPC-AMI、JCI-CCPC-HF项目管理，在制度上减少差错发生的概率。”

谈及宋昱教授担任着副主任和医疗总监的泰达国际心血管病医院胸痛中心的建设工作，宋昱教授介绍说，泰达国际心血管病医院是一家公立三级甲等心血管病专科医院，医院的胸痛中心于2015年2月25日正式成立，由急诊科、导管室、CCU、心内科和心外科等组成，与天津市120急救中心和8家区域内医院联合组建胸痛患者协作救治网络。早在2015年12月19日，医院胸痛中心即在2015亚洲心脏病学会年会上通过中国胸痛中心认证单位认证，成为天津市三家通过中国胸痛中心认证的医院之一。该院胸痛中心自成立以来，严格进行质量控制，定期召开质控会议，分析影响D-to-B时间的因素进行持续质量改进，使D-to-B时间达标率最高达97.5%，平均时间最低达60.1分钟，使更多患者受益。

致力学术交流，

发展心脏重症学科

采访前记者了解到，在紧张的临床工作之余，宋昱教授一直致力于专业领域的学术交流工作。在医院领导的支持下，2013年成立了天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会，而且，自2013年以来，在宋昱教授的主导下，已经成功举办了4届年会。

谈及于2016年4月9日召开的天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会2016年学术年会，宋昱教授介绍说：“去年的年会由天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会主办、泰达国际心血管病医院承办，对心血管重症诊疗和护理经验及进展进行交流，对心血管重症疑难病例及诊疗中的热点和难点问题进行研讨。来自北京阜外医院、空军总医院、武警后勤医学院附属医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、天津医科大学总医院、天津医科大学代谢病医院、天津市第四中心医院、天津市第五中心医院、天津市胸科医院及泰达国际心血管病医院等多家医疗机构的百余名心脏重症学资深专家和护理学界专业人士莅临大会，并做了多场学术报告。”

宋昱教授还介绍说：“作为一年一度的重症医学高峰会议，去年的大会对心血管重症医学工程的学科建设和学术进展进行了深入的交流，内容包括国内外MRSA院内感染指南解读、恶性心律失常治疗进展、抗栓治疗进展、胸痛鉴别诊断、ADHF快速心律失常的药物治疗、达比加群预防房颤卒中应用建议等数十个主题的研讨。会上讨论热烈，学术气氛浓厚。而且，心血管重症护理分会场中各位护理专业的发言也成为大会的亮点。因为这是历届年会中首次设立护理分会场，为心血管重症护理提供了良好的交流机会和学习平台，并进一步增进了大家的友谊与合作。同时，与会专家还针对重症患者仪器辅助治疗如呼吸机、心衰脱水治疗仪、左心辅助装置、ECMO以及重症护理危险评估等方面进行了深入交流。”

宋昱教授还介绍说，目前，天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会2017年学术年会正在紧张有序地筹备当中。今年的年会将继续以解决临床实际热点、难点为抓手，以新的指南和新的理念为基础，面向各级一线医护人员，尤其面向广大中青年医生，在心脏重症领域的平台上提高自身医疗和学术水平，使学会平台真正成为心脏重症领域广大医生和护士的“医护之家”，为我国心脏重症学科的发展做出更多、更大的贡献！

专家简介

宋昱，主任医师，教授，硕士研究生导师。现任天津泰达国际心血管病医院急诊及心脏重症监护病房（CCU）主任，医院胸痛中心副主任、医疗总监。系中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会副会长，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会委员，中华医学会老年病分会心血管病组委员，天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会主任委员，天津市生物医学工程学会介入医学专业委员会常务委员，中华医学会（天津）老年病分会委员，中华医学会（天津）心血管病分会委员，中国医师协会（天津）心血管内科医师分会常务委员，天津心脏学会高血压与心衰学组常务委员，天津市康复医学会运动疗法专业委员会委员。业务专长：在心血管疾病的药物和介入治疗，特别是心内科急危重症诊治方面积累了丰富的经验，如冠心病药物和介入治疗，急性心肌梗死溶栓和介入治疗，心力衰竭、心源性休克和多脏器功能衰竭的药物和机械辅助治疗等。