社区高血压、糖尿病患者尿微量白蛋白筛查的意义

旷萌琦?谢丽娜?刘靓?吴小秋

[摘要] 目的 探讨社区高血压、糖尿病患者周期性体检尿筛查微量白蛋白的意义。 方法 236例社区管理的高血压病、糖尿病患者分为单纯高血压病/糖尿病（A组）、高血压病合并糖尿病（B组），尿微量白蛋白（mALB）和尿素氮（BUN）进行测定。 结果 本次研究結果显示，B组患者的尿微量白蛋白高于A组患者的（P<0.05），两组患者的血肌酐无差异（P>0.05）；A、B组患者10年病程以下mALB在0～25mg/L和≥25mg/L例数均多于10年病程以上的例数（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例数均多于10年病程以上的的例数（P<0.05）；10年病程以下，A组患者的mALB和Scr在各区段例数均多于B组患者例数（P<0.05），在10年病程以上，A组患者的mALB和Scr在各区段人数均多于B组患者例数（P<0.05）。 结论 mALB可作为社区糖尿病及高血压患者周期性体检的常规筛查指标。

[关键词] 社区；2 型糖尿病；高血压；微量白蛋白尿

[中图分类号] R544.1；R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-171-04

Significance of urinary albumin screening for patients with hypertension and diabetes in community

KUANG Mengqi XIE Lina LIU Liang WU Xiaoqiu

Shenzhen Luohu Hospital Group， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To explore the significance of urinary albumin screening in periodic physical examination of patients with hypertension and diabetes in community. Methods 236 cases of hypertension and diabetes in community management were divided into simple hypertension/ diabetes （group A） and hypertension complicated with diabetes （group B）. Urinary albumin （mALB） and blood urea nitrogen （BUN） were detected. Results This study showed that urinary albumin of patients in group B was higher than that of group A （P<0.05）. There was no difference in serum creatinine of patients in two groups （P>0.05）. Patients with 0-25 mg/L and ≥25mg/L mALB for duration of less than 10 years in group A and group B were both more than patients with duration of more than 10 years （P<0.05）. Number of patients with <97μmol/L and ≥97μmol/L Scr for duration of less than 10 years were both larger than that of patients with duration of more than 10 years （P<0.05）. In duration of less than 10 years， the number of patients with mALB and Scr in different sections in group A was larger than that of patients in group B （P<0.05）. In duration of more than 10 years， the number of patients with mALB and Scr in different sections in group A was larger than that of patients in group B （P<0.05）. Conclusion The mALB can be used as a routine screening index of periodic physical examination of patients with hypertension and diabetes in community.

[Key words] Community； Type 2 diabetes； Hypertension； Urinary albumin

肾损害是糖尿病、高血压最常见的微血管并发症，微量白蛋白尿（microalbuminria，MAU）是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标[1]。监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害， 还可为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据 ，随着生活方式的改变，近几年糖尿病、高血压人群在社区迅猛增加，随之而来的并发症也逐渐得到关注[2-3]。本课题采用散射比浊法和尿素酶法对高血压与糖尿病患者的尿微量白蛋白（mALB）和尿素氮（BUN）进行检测、分析，探讨其在社区周期性体检中进行早期筛查的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组人员为本社康中心2016年7月～2016年9月高血压、糖尿病患者，进行年度周期性体检，共对236例患者进行尿微量白蛋白和肾功能筛查。将研究对象采用随机数字表法分为A组和B组，其中A组为单纯高血压病/单纯糖尿病患者167例，男89例，女78例，年齡42～78岁；B组为高血压合并糖尿病组69例，男38例，女31例，年龄45～77岁。以起病10年为分界线作对照。高血压患者符合2010年《中国高血压防治指南》诊断标准，糖尿病患者符合WHO糖尿病诊断标准。各组间

表2 两组患者不同病程尿微量白蛋白、血肌酐阳性率比较[n（%）]

组别 n 病程（年） mALB Scr

0～25mg/L ≥25mg/L <97μmol/L ≥97μmol/L

A组 167 ≥10 22（13.17） 15（8.98） 37（22.15） 0

<10 105（62.87） 25（14.97） 121（72.46） 9（5.39）

B组 69 ≥10 12（17.39） 7（10.14） 17（24.63） 2（2.90）

<10 30（43.48） 20（28.99） 47（68.12） 3（4.35）

χ2 4.288 0.733

P 0.038 0.392

注：以起病10年为分界线，对不同病程尿微量白蛋白阳性率比较，P<0.05，差异有统计学意义。血肌酐阳性率比较，P>0.05，差异无统计学意义

年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本次研究采用回顾性调查研究方法进行社康中心病历调查研究。

1.2.1 仪器与试剂 采用迈瑞全自动系列化分析仪（BS-200）进行mALB分析，所使用的试剂为该公司提供的配套试剂；采用特定蛋白分析仪（PA）进行Scr的含量分析。

1.2.2 检测方法 入选对象采集任意留取晨尿，取中段， 检测采用散射比浊法检测 尿中微量白蛋白的含量。参考值：尿微量白蛋白<25mg/24h。同时采集空腹静脉血3mL，采用尿素酶法检测血清中尿素氮（BUN）的含量，速率法检测血清中肌酐（Scr）的含量，并进行相关性分析检测血尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）的含量。Cr参考范围57～97μmol/L[4]。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS10.0统计学软件包处理，计量资料以（）的形式表示，计量资料之间的分析采用方差分析，不同病程尿微量白蛋白、血肌酐阳性率比较用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组mALB、Scr的检测结果

通过表1可以看出，B组患者的尿微量白蛋白高于A组患者的（P<0.05），两组患者的血肌酐无统计学差异（P>0.05）。

2.2 不同病程尿微量白蛋白、血肌酐阳性率比较

通过表2可以看出，A组患者主要是mALB为0～25mg/L，Scr为<97μmol/L， A组患者10年病程以下mALB在0～25mg/L和≥25mg/L例数均多于10年病程以上的的例数（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例数均多于10年病程以上的的例数（P<0.05）；B组患者主要是mALB为0 ～ 25mg/L，Scr为<97μmol/L，B组患者10年病程以下mALB在0～25mg/L和≥25mg/L例数均多于10年病程以上的的例数（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例数均多于10年病程以上的的人数（P<0.05）；10年病程以下，A组患者的mALB和Scr在各区段例数均多于B组患者例数（P<0.05），在10年病程以上，A组患者的mALB和Scr在各区段例数均多于B组患者例数（P<0.05）。

2.3 随访干预

2015年，深圳市政府出台“医疗卫生三名工程”，我社康有幸入驻深圳市人民医院肾内科，并对本次筛查进行了技术指导和随访干预。检出阳性的其中11例经出诊专家诊断为不同分期的慢性肾病，其中2例既住有肾病史，2例有发现Cr异常，但未进一步诊疗。其余8例均为新发病例。

3 讨论

白蛋白由于肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收作用，在生理状态下人体的尿液中会有微量排除，在某些病理状态下白蛋白在尿液中的含量会增高，目前学术界将尿白蛋白与肌酐比值在30～300mg/g或8h尿白蛋白定量为20～200mg/min或24h尿液中白蛋白排泄量为30～300mg的称之为微量白蛋白尿（MAU）[5-6]。近年来，国内外高血压、糖尿病以及其他相关疾病指南均对MAU的筛查与干预做了重要推荐，大量临床研究证实，与无MAU的患者相比，伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者发生颈动脉内膜增厚、左心室肥厚、缺血性心脏事件以及外周血管疾病的风险明显增加Agrawal等的研究发现，MAU是高血压和糖尿病患者发生心血管事件的重要危险因素[7]。但其意义迄今仍未受到我国临床医生的充分关注，日常临床工作中对于高血压与糖尿病患者MAU的检出和干预仍与指南要求存在很大差距。据我国2002年的调查，2型糖尿病合并高血压患者MAU的检出率为42.9%。2007年，北京市调查显示，该地区社区调查人群MAU总患病率为17.5%。杭州市社区居民MAU患病率在8.8%，上海市20岁以上人群经年龄调整后MAU的患病率为6.74%[8-10]。关于MAU的流行病学特征有学者总结为MAU出现的主要原因是高血压和糖尿病，其发生概率与高血压持续时间及严重程度有直接关系，有文献表明MAU在高血压和糖尿病患者中的检出率极高，尤其在中国患者中更为显著。MAU检测的临床意义在与其不仅仅能反映出患者肾小球内皮功能受损情况也能反映出患者全身血管内皮损伤的程度，患者肾小球的毛细血管内皮损伤会使得白蛋白从血液中渗入到尿道中，并随着尿液排出体外，故可以说MAU不仅仅可以作为评价肾脏病变的指标，也可以作为评价全身血管内皮损伤程度的指标，而血管内皮损伤又是动脉粥样硬化病变发生及发展的主要核心机制之一[11]。目前临床上对与MAU的检查方法主要分为以下两种，一种是在任意时间检测UACR，当UACR为30～300mg/g是就确诊为MAU，此法操作简便而被广泛应用于临床，且此法最好取清晨首次尿；另外一种方法是将患者24h尿样进行MAU检测，当24h尿液中尿白蛋白含量为30～300mg/min就确诊为MAU，但此法耗时长，不被广大临床所首选。经过业内学术交流，我们发现不同时间点采集的尿样中白蛋白的含量有变化，有些生理或病例原因也会影响该指标，如剧烈运动、发烧感冒、长时间站立等，这些都会让MAU检测出现假阳性，故MAU诊断不易一次确诊，最好在3个月内进行2～3次UACR或尿白蛋白排泄量检测，两种方法相结合更好[12]。本次课题主要是针对社区慢病患者，结果显示mALB检出率为18.53%，A组阳性40例，检出率为23.95%，其中病程>10年的15例。B组阳性27例，检出率为39.13%，病程>10年的7例，明显高出Scr的检出率。本实验表明部分肾功能正常的患者，已经出现mALB超过正常，而且随着病程的进展，检出率会增加。

目前对与MAU的治疗原则是积极有效控制患者的血压和血糖水平，对于高血压和糖尿病患者伴有MAU的采取血压和（或）血压达标同时也要保证尿蛋白排泄量的达标[13]。对于MAU有非药物治疗和药物治疗两种方式，非药物治疗方式主要是通过控制饮食、减轻体重、戒烟戒酒、保持良好的心情和适量的运动；药物治疗主要是通过控制MAU、降压治疗、降糖治疗和调脂治疗四步，控制MAU使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂来治疗，降压治疗选取ARB或ACEⅠ类药物，如果单药不能起到效果则家用噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂，降糖治疗参照我国现行糖尿病防治指南即可，调脂治疗以他汀类药物为首选，如果三酰甘油仍不能控制可以联合使用贝特类药物，但需进行不良反应监控。对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，基层医务人员的定期随访和监测，是防止高血压、糖尿病靶器官损害的重要手段，根据深圳市的要求，每年至少应进行1次较全面的健康检查。通过定期检查各项相关指标，可以对患者有效地筛查相关靶器官的早期损害，早期干预，减少并发症、改善患者的生存质量。因为费用问题，社区常规慢性病患者周期性体检的项目内容包括血压、体重、空腹血糖、视力、听力、活动能力等一般检查，并没有把mALB纳入其中，因而不能及时发现早期的肾损害[14]。尿常规检查中，尿蛋白阳性率极低。由于mALB稍高于正常时，常规方法无法检出，而肾功能检测出现异常时肾病已持续一定的时间，因而延误了最佳治疗时期；这也是绝大部分社区目前对慢性病人管理的现状。因为患者来源差异，文化教育水平不同，自我管理能力也有不同，疾病的进展也出现了差别。mALB的检测可提示临床给予特定人群相应的治疗，使上述人群获益，早期治疗避免或减少了以后进行的透析和一些昂贵的末期治疗。对于MAU阴性者可依据指南进行非药物或药物进行降压降糖治疗，在血压和血糖控制后6个月后进行复查，如还为阴性可以一年复查一次；对于MAU阳性患者要在3个月内进行复查，如果复查时仍为阳性且血肌酐小于265μmol/L则要进行ARB或ACEⅠ治疗；对于高血压合并糖尿病患者伴有MAU的患者选择ARB或ACEⅠ治疗方案，治疗六月后要进行复查；对于单纯糖尿病伴有MAU的患者选择ARB或ACE；对于单纯高血压伴有MAU的患者选择ARB或ACE，需注意患者是否耐受[5]。

本次研究探讨采用散射比浊法和尿素酶法对高血压与糖尿病患者在社区周期性体检中进行早期筛查的意义，结果显示，高血压合并糖尿病患者的尿微量白蛋白高于单纯高血壓病/单纯糖尿病患者患者的（P<0.05），两组患者的血肌酐无差异（P>0.05）；单纯高血压病/单纯糖尿病患者、高血压合并糖尿病患者10年病程以下mALB在0～25mg/L 和≥25mg/L例数均多于10年病程以上的例数（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例数均多于10年病程以上的的例数（P<0.05）；10年病程以下，单纯高血压病/单纯糖尿病患者患者的mALB和Scr在各区段例数均多于高血压合并糖尿病患者例数（P<0.05），在10年病程以上，单纯高血压病/单纯糖尿病患者患者的mALB和Scr在各区段例数均多于高血压合并糖尿病患者例数（P<0.05）。提示，此方法检测简便快速易行，可作为肾损害的早期预防警示， 因此应成为社区高血压、糖尿患者常规监测的一项重要指标。

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（收稿日期：2017-02-09）