第二十二次·肺栓塞死

秦明

死亡片段

夏晓曦练习跆拳道已经三年了，她一直认为这是最好的减肥和强身健体的方式。所以这三年来，她不懈练习，渐渐地爱上了这项运动。

夏晓曦不仅每周会去跆拳道馆练习两次，而且在平时也会和亲朋好友炫耀自己的“武技”。这一天上午，夏晓曦给自己的姐妹表演“下劈”，可没想到劈下来的时候，脚跟撞击到了水泥台阶。因为用力过猛，只听“咔嚓”一声，夏晓曦的小腿胫、腓骨双双骨折。小腿失去了骨骼的支撑，形成了一个“假关节”。场面惨不忍睹，夏晓曦也顿时因为剧烈疼痛而倒地翻滚。姐妹几乎被吓傻了，赶紧拨打了120请求救助。

经过医院诊断，夏晓曦是右腿胫腓骨粉碎性骨折。医院对夏晓曦的右腿進行了手术切开内固定术，术后进行了石膏外固定。

按照医院的要求，夏晓曦在恢复过程中是需要持续治疗的。但是夏晓曦是一个非常刚愎自用的人，既然都已经固定好了，还要继续住院，那不是浪费钱吗？在夏晓曦的反复要求之下，医院不得不同意她出院回家休养。

夏晓曦的丈夫很心疼她，要求她必须卧床休养，而自己则承担了全部的家务活。时间一点点过去，不知不觉已经是半个月后了。夏晓曦觉得一开始的疼感已经慢慢消失，内心也随之躁动了起来。

“我要下去走走了。”夏晓曦向丈夫提出。

“不行。”丈夫说，“伤筋动骨一百天，还没好呢。”

“我已经不疼了，我觉得我能走了。”夏晓曦说。

丈夫知道自己拗不过夏晓曦，也只有顺着她的性子来了。

夏晓曦高兴地跳下床，已经半个月没有活动了，她终于又能重新跑起来了。可能是年轻恢复得快，夏晓曦甚至可以在不需要帮助的情况下，自行行走了。

可是，没运动一会儿，夏晓曦突然觉得自己不太对劲。

她丈夫也看到，夏晓曦突然坐在了凳子上，瞪着双眼，一副惊恐的表情。

“你怎么了？”丈夫吓坏了。

可夏晓曦此时已经不能说话，并出现了明显的呼吸困难的情况，还咳出来两口血。不一会儿，夏晓曦就晕厥了过去。

丈夫吓傻了，颤抖着拨通了120。

可惜的是，120抵达的时候，夏晓曦早已没有了生命体征。

自己的女儿不过就是摔断了腿，怎么会死亡呢？夏父夏母悲痛欲绝，也决不相信夏晓曦丈夫的话，执意报了案。

法医经过现场勘查和尸表检验以后，询问了夏晓曦死亡之前的事情经过，基本上心里有数了。但是鉴于死者父母的坚决要求，法医还是对尸体进行了解剖检验。

因为有了前期的预估，法医的尸检工作做得很有针对性。他们对夏晓曦的心脏进行了原位剪开，从右心室剪到肺动脉，果真不出所料，在肺动脉的根部发现了栓子。

既然发现了栓子，法医们的推测基本就已经得到了印证。但是为了让依据更加充分，法医对夏晓曦的右腿也进行了解剖。从她的髂静脉开始，法医一直往下剪，终于找到了一条长长的堵塞了静脉的血栓。

依据充分，法医出具了“下肢损伤形成血栓导致肺动脉血栓栓塞死亡”的结论。

夏晓曦死于一场意外。

死亡剖析

这种死亡是一种比较特殊，发生概率不大的死亡，被法医们称为肺栓塞。

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），也称肺动脉栓塞，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型，是以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，上述的案例就是肺血栓栓塞。

肺血栓栓塞有很多种成因，但是法医们比较常见的，就是在肢体损伤，尤其是下肢损伤后，深静脉内膜损伤，易于血液堆积。同时，因为自身血液高凝状态，加之长期卧床，血液动力学发生改变，最终在深静脉形成血栓栓子。在血栓栓子形成到一定程度后，如若因为突然运动等因素导致栓子的部分脱落，栓子会随血回心，栓塞肺动脉而导致呼吸困难、咯血、晕厥、惊恐等一系列症状，严重的可以导致猝死。

这种死因，要有三个重要的因素支撑，一是深静脉的内膜损伤，二是自身原因导致的血液高凝状态，三是血液动力学发生变化。所以，肺动脉血栓栓塞的发生，不仅要有外部条件，还要有内部条件，它的发生是一种小概率事件。所以肢体骨折的同学们也不必过分担心，只要在医生的指导下治疗，并没那么容易出现问题。

在肺栓塞的定义中我们说到，肺栓塞主要的类型是肺血栓栓塞，但也有很多其他的栓塞类型也会在法医实践中遇到。

比如我们来说一个例子。

前一段时间，有两个电视剧大热，一个是《芈月传》，一个是《大秦帝国》。这两部电视剧里都有的故事是：秦武王嬴荡举鼎身亡。秦武王究竟为何会死亡呢？电视剧自然没有交代清楚。

史书上记载：秦武王四年（前307年）八月，秦武王与孟说比赛举“龙文赤鼎”，结果两眼出血，胫骨折断，到了晚上，气绝而亡，年仅23岁。

从这一段文字中可以看出，秦武王当时非常年轻，死亡的原因是胫骨折断，死亡的时间不是当时死亡，也不是过了好多天，而是当天晚上。

我们知道，即便是当时的医疗技术，腿骨骨折也不至于几个时辰之内就气绝身亡。那么我认为，他的死因应该就是现代法医所说的“肺动脉脂肪栓塞”。

和我们这期的案例一样，他们的死亡都是肺动脉栓塞，只是栓子不同而已。我们这期的案例，因为上述的三种原因，自身形成了血栓，血栓脱落后导致肺栓塞而死亡，这是需要一定时间和条件的。而秦武王之死，是发生在几个时辰之内的，没有足够的时间去形成血栓，所以他的死因是胫骨折断之后，深部静脉也发生了破裂，富含脂肪组织的长骨骨折后，骨髓内的脂肪入血，形成脂肪栓子，从而导致死亡。这种死亡的发生来得比血栓栓塞要快。

脂肪栓塞不仅仅见于长骨骨折，有时其他创伤也会导致脂肪组织进入大的静脉，比如隆胸手术就有这个风险。

和血栓栓塞、脂肪栓塞一样，空气栓塞有的时候也会在法医实践中出现。对生物学感兴趣的同学都知道，在医学生进行医学实验的时候，会在兔子的耳缘静脉注射空气从而处死兔子。这个实验，其实就是人为地对兔子造成肺栓塞。

肺栓塞这种死因比较隐蔽，如果不进行预判，法医就有可能会造成漏检。这也是法医在尸体检验之前要进行预判和准备的原因。

在了解案情、尸表情况之后，法医会预判死者有可能死于肺栓塞。在解剖的过程中，如果考虑死者死于肺血栓栓塞，法医就会在原位剪开死者的心脏，这样更容易去发现导致肺栓塞的栓子。同时还要在有可能形成栓子的深静脉处进行解剖，从而找到形成血栓的源头。如果怀疑是空气栓塞，法医会进行“空气栓塞”实验，在解剖的时候观察、发现死者右心内的气泡，从而确定死者的死因。