早期诊断及治疗恙虫病的临床价值

陈冰，胡永生，罗敬福，杨夙昕，刘升凡，刘桢

（江西省瑞金市人民医院感染科，江西瑞金342500）

早期诊断及治疗恙虫病的临床价值

陈冰，胡永生，罗敬福，杨夙昕，刘升凡，刘桢

（江西省瑞金市人民医院感染科，江西瑞金342500）

目的分析早期诊断及治疗恙虫病的临床价值及对预后的影响，从而提高临床医院对恙虫病的认识。方法对瑞金市人民医院进5年来诊治的33例恙虫病患者的病例资料进行回顾性分析，重点分析随着对恙虫病诊治时间的延迟，而出现的相对应的临床特征及不同的临床预后。结果恙虫病在每年6～9月高发，33例患者均有野外草地等接触史，均有高热及焦痂、溃疡、淋巴结肿大等症状，其中发热1周内入院的患者16例：无明显脏器损害的3例，单脏器损害的9例（占比56.3%），两脏器损害的3例（18.8%），三及以上脏器损害的1例（6.3%）；发热1～2周内入院的患者14例：无明显脏器损害的0例，单脏器损害的4例（占比28.6%），两脏器损害的8例（57.1%），三及以上脏器损害的2例（14.3%）；发热2周以上入院的患者3例：无明显脏器损害的0例，单脏器损害的0例（占比0%），两脏器损害的1例（33.3%），三及以上脏器损害的2例（66.7%）。33例病例首诊误诊14例，误诊率42.4%.治愈率为96.9%，仅1例出现多脏器功能衰竭而自动出院。结论恙虫病临床表现比较复杂，随着对恙虫病诊治时间的延迟，出现多脏器损害的概率越大，且损害程度越重，其住院时间越长，预后越不好，造成的经济损失也越大，因此早期诊断及治疗恙虫病的临床价值是重大的。故一线临床医师尤其是卫生院医师及急诊科医师要对恙虫病充分认识，争取对恙虫病能早期诊治，避免误诊及延迟诊治。

恙虫病；临床特征；回顾性分析；诊治延迟；脏器损害

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次、或恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病，鼠类是主要的传染源。本病通过恙螨虫叮咬传播给人，临床上以叮咬处出现焦痂或溃疡、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以周围血液白细胞减少等为特征。本病潜伏期为4～20天，一般无前驱症状，起病急骤，体温迅速上升，多呈驰张热型，持续1～3周，病程刚开始时常伴寒战，剧烈头痛，全身酸痛，食欲下降，恶心、呕吐等。体征：结膜充血，焦痂或溃疡，淋巴结肿大，皮疹、肝脾肿大等。病程进入第2周后，病情加重，可出现神经系统、循环系统及呼吸系统等损害，危重病例可呈严重多器官损害，甚至衰竭还可发生DIC。病程进入第3周，患者体温逐渐降至正常，症状减轻至消失，并逐渐康复。但如未及时得到有效的病原治疗，部分患者可病重死亡[1-2]。因此恙虫病临床特征复杂多变，容易误诊，为让临床医生认识到早期诊断及治疗恙虫病的临床价值，尽量避免延迟诊治及误诊，现将本院近5年收治的32例恙虫病病例特征分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取瑞金市人民医院2012年6月～2015年11月收治的33例恙虫病住院患者为研究对象。

1.2 诊断标准依照2007年版《内科疾病诊断标准》制定的诊断标准：（1）有野外草地或树林接触史；（2）高热伴特征性溃疡和焦痂；（3）淋巴结肿大、皮疹；（4）外斐氏试验＞1：160，具有上述3项即可以确诊[3]。

1.3 研究方法把上述33例恙虫病患者根据恙虫病病程进展特点按发热1周内入院患者，发热1周～2周内患者，发热2周以上入院患者分成3组，再对这3组患者病例资料进行回顾性对比分析。

2 结果

2.1 一般情况33例病例中，男14例（42.4%），女19例（57.6%），男女之比为1∶1.4，发病年龄40岁以下7例，40～50岁3例，50～60岁9例，60～70岁11例，70岁以上3例，其中发热1周内入院患者16例：男5例，女11例；发热1周～2周内入院患者14例：男6例，女8例；发热2周以上入院患者3例：男3例，女0例。

2.2 流行病学资料该病在本地区的发病季节为每年6～11月，且33例均有草丛、树林活动史。

2.3 临床表现该病临床表现复杂，均有高热及焦痂、溃疡、淋巴结肿大等症状，并常合并多脏器功能损害：其中30例出现不同程度肝损害（90.9%），9例肺部损害（27.3%），6例心脏损害（18.2%），4例脾肿大（12.1%），1例出现多脏器功能衰竭（3.0%）；其中发热1周内入院的患者16例：无明显脏器损害的3例，单脏器损害的9例（占比56.3%），两脏器损害的3例（18.8%），3及以上脏器损害的1例（6.3%）；发热1周～2周内入院的患者14例：无明显脏器损害的0例，单脏器损害的4例（占比28.6%），两脏器损害的8例（57.1%），3及以上脏器损害的2例（14.3%）；发热2周以上入院的患者3例：无明显脏器损害的0例，单脏器损害的0例（占比0），两脏器损害的1例（33.3%），3及以上脏器损害的2例（66.7%）。见图1。

图13 组患者单脏器、双脏器及3个及以上脏器损害各占百分比比较Figure 13 groups of patients with single organ,double organs and more than three organs of the percentage of each comparison[please sum up the problem

注：A：发热1周内的入院患者B：发热1～2周内的入院患者C：发热2周以上的入院患者

2.4 实验室检查33例恙虫病患者分成3组后相关实验室检查结果比较。见表1。

表13 组患者相关实验室检查结果比较（x±s）Table 13 groups of patients with laboratory test results(x±s)

2.5 误诊情况33例病例中本院首诊误诊14例，误诊为上呼吸道感染8例，肺炎4例，肝性脑病1例，伤寒1例；14例首诊误诊患者入院后2 d内得以纠正诊断，但有2例患者在入院5 d予以确诊。

2.6 治疗与转归在明确诊断后，无论病情轻重、病程早晚，均立即给予氯霉素或大环内酯类药物进行病因治疗，并给予足够疗程治疗，对有明显中毒症状和神经系统症状的患者，同时给予支持治疗。患者体温大都在2～3 d恢复正常，自觉症状也随之改变，除1例因出现多脏器衰竭，而放弃治疗外，无未愈病例，并发的肝、肺、肾、心脏及血液系统等损害病情好转后而逐渐恢复正常，但随着对恙虫病诊治时间的延迟，出现多脏器损害的概率越大，且损害程度越重，其住院时间越长，预后越不好，造成的经济损失也越大。

3 讨论

中国在1952年将恙虫病定为法定报告传染病，在全国监测期间每年都有大约315～1 844例患者[4-5]。恙虫病在我国南方地区均有散发病例，主要集中在夏秋季节。随着绿化造林、植被覆盖面积不断增加，恙虫病发病率有上升趋势。确诊率上升与接诊医务人员对该病的认知度不断提高有关,但恙虫病的首诊误诊率仍高达71.4%[6]。恙虫病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生[1]，能导致多脏器不同程度受损，临床上就会出现各种临床症状群。其中，以中毒性肝损害发生率最高，这是由于恙虫病立克次体在体内死亡后释放毒素导致肝脏血管通透性增加，造成肝细胞变性及小血管周围炎症，最终导致肝细胞膜破裂和微循环障碍，引起肝细胞不同程度的损害[7]。如果恙虫病发病早期得不到明确诊断并立即给予正确治疗，将会引起很多严重的并发症，依次为肝损害、肺部损害，肾损害，心肌损害等，最严重的可导致弥漫性血管内凝血和多器官功能衰竭[8-9]，通过对本院33例病例进行临床资料回顾性分析及结合相关文献资料分析，发热病程超过1周，并随着发热病程的延长，患者受损的器官越多病情越重，若诊疗失误，未及时进行病原治疗，患者可能出现多脏器功能衰竭而危及生命[10]。

病程早期误诊和治疗不及时是患者出现多脏器功能衰竭、甚至死亡的最主要原因，若能及时诊断与治疗，绝大部分预后良好。因此医务人员尤其是卫生院一线临床医生及急诊科医师应加强对恙虫病认知及学习，在恙虫病散发地区特定季节，接诊发热患者应优先排除恙虫病；对于临床表现为发热、皮肤可疑焦痂或溃疡，尤其是伴发肝功能损害的患者应高度怀疑恙虫病可能，并尽早予抗病原治疗，对减少并发症，死亡率，降低医疗费用及患者预后有积极意义[11-12]。

[1]李兰娟，任红.传染病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：140-144.

[2]Badenhorst D,Tatard C,Suputtamongkol Y,et al．Host cell/Orientia tsutsugamushi interactions：evolution and expression of syndecan-4 in Asian rodents (Rodentia,Muridae)[J].Infection,genetics and evolution,2012，12(5)：1136-1146．

[3]贝政平，蔡映云.内科疾病诊断标准[M].2版.北京：北京科学出版社，2007：1040.

[4]Kim DM,Yun NR,Neupane GP,et al.Differences in clinical features according to Boryoung and Karp genotypes of Orientia tsutsugamushi[J].PLoS One,2011,6 (8)：e22731.

[5]DeW,JingK,HuanZ,etal.ScrubTyphus,aDisease withIncreasingThreatinGuangdong,China[J].PLoS ONE,2015,10(2)：e0113968.

[6]黄志认.恙虫病35例的临床分析[J].广西医学,2007,29（3）：453.

[7]Pongponratn E,Maneerat Y,Chaisri U,et al.Electronmicroscopic examinanon of Rickettsia.Tsuutsugamushiinfectedhumanliver[J].JTropMedIntHealth,1988,3 (4)：242-248.

[8]Park Jf,Han SH,Cho SC,et al.Outbreak of hepatitis by Oriantia tsutsugamushi in the early years of the nenw millennium[J].Taehan Kan Hakboe Chi,2003,9：198-204.

[9]Lai CH,Huang CK,Weng HC,et al.Clinical characteristics of acute Q fever,scrub typhus,and murine typhus with delayed deffervesence despite doxycycline treatment[J].Am J Trop Med Hyg,2008,79(3)：441-446.

[10]廖云珍，叶晓光，罗润齐.恙虫病误诊原因分析[J].广东医学，2010，31（4）：488-490.

[11]余素琼.恙虫病58例临床分析[J].当代医学,2011,17(18)：72-73.

[12]孙明，汪东亮，赵春云.宿迁地区32例恙虫病临床特征分析[J].中国血吸虫病防治杂志,2013，25（6）：639-641.

The clinical value of early diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease

Chen Bing,Hu Yong-sheng,Luo Jing-fu,Yang Su-xin,Liu Sheng-fan，Liu Zhen
(Jiangxi Ruijin People's Hospital Infection,Ruijin,Jiangxi,342500,China)

ObjectiveTo analyze the clinical value of early diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease and its impact on prognosis,so as to improve the understanding of tsutsugamushi disease.MethodsThe people's Hospital of Ruijin city in 5 years the diagnosis and treatment of 33 cases of tsutsugamushi disease were analyzed retrospectively,analyzed with tsutsugamushi disease diagnosis and treatment of delayed time,and the clinical features of the corresponding emergence and different clinical prognosis.ResultsTsutsugamushi disease incidence in each year from 6 to September,33 patients had wild grass contact history,had high fever and eschar,ulcer,lymph nodes and other symptoms,including 16 cases of fever within 1 weeks of admission of the patients:3 cases without obvious organ damage,single organ damage in 9 cases(accounting for 56.3%).Two organ damage in 3 cases(18.8%),1 cases of three or more organ damage(6.3%);1 to 2 weeks of fever patients hospitalized in 14 cases:0 cases had no obvious organ damage,single organ damage in 4 cases(accounting for 28.6%),two of the 8 cases of organ damage(57.1%).2 cases of three or more organ damage(14.3%);3 cases of fever over 2 weeks hospitalized patients:0 cases without obvious organ damage,single organ damage in 0 cases(accounting for 0%),two of the 1 cases of organ damage(33.3%),2 cases of three or more organ damage(66.7%).33 cases were misdiagnosed in the first diagnosis,the misdiagnosis rate of 42.4%.was 96.9%,only in the case of multiple organ failure in 1 cases and was discharged automatical-ly.Conclusionthe clinical manifestation of tsutsugamushi disease complicated with tsutsugamushi disease diagnosis and treatment of delayed time,the probability of occurrence of multiple organ damage is greater and greater damage,the more time of hospitalization,the prognosis is not good,the economic loss caused by the larger,so the clinical value of early diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease is significant.Therefore, first-line clinicians,especially doctors and emergency department physicians should fully understand the tsutsugamushi disease,for early diagnosis and treatment of scrub typhus,to avoid misdiagnosis and delayed diagnosis and treatment.

Tsutsugamushi disease;Clinical features;Retrospective analysis;Delayed diagnosis;organ damage

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.015