血透患者中心静脉置管血栓形成相关因素及预防措施探讨

李菁华,吴卫东,黄建华,张琳,邵晓维

(1.九江市第三人民医院肾内科，江西九江332000；2.九江市第三人民医院血管外科，江西九江332000；3.江西省地矿局赣西北大队九江地质医院，江西九江332000；4.九江市第三人民医院护理部，江西九江332000)

血透患者中心静脉置管血栓形成相关因素及预防措施探讨

李菁华1,吴卫东2,黄建华3,张琳4,邵晓维1

(1.九江市第三人民医院肾内科，江西九江332000；2.九江市第三人民医院血管外科，江西九江332000；3.江西省地矿局赣西北大队九江地质医院，江西九江332000；4.九江市第三人民医院护理部，江西九江332000)

目的探讨血透患者中心静脉置管血栓形成相关因素及预防措施。方法随机选择127例行中心静脉置管的血透患者，分析患者采用中心静脉置管的血栓发生情况与置管位置、成功置管的穿刺次数及置管后的留置时间。结果血栓形成与置管位置的关系，股静脉为置管通路时形成血栓的的概率较高为22.22%，高于颈内动脉、锁骨下动脉置管血栓发生率，差异有统计学意义(P＜0.05)；血栓发生率与置管时间的关系，当留置时间小于1个月，血栓发生率为0.00%；留置时间为1～3个月，血栓发生率为1.69%；留置时间大于3个月，血栓发生率为8.11%，差异有统计学意义(χ2=4.287,P=0.029)。穿刺次数＞3次的患者血栓发生率明显高于穿刺次数较少的患者，差异有统计学意义(χ2= 4.360,P=0.042)。结论留置时间越长，穿刺次数越多血透患者发生血栓的概率就越高；同时穿刺位置也会形象血透患者血栓的发生率，值得临床参考。

血透患者；血栓形成；中心静脉置管

中心静脉置管是患者常用的进行血液透析治疗时建立的临时血管通路[1]。但是，中心静脉置管后常出现血栓的并发症，导致通路血流量不足，透析不充分；中心静脉置管完全堵塞将会导致血液透析无法进行，严重者可导致血管狭窄或永久堵塞等[2-3]。对于分析中心静脉置管后血栓的形成原因，本院进行了相关探索。本研究选择2015年4月～2016年4月中心静脉置管的血透患者127例的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料随机选择127例2015年4月～2016年4月本院收治的选择中心静脉置管的血透患者。其中，男67例，女60例，年龄29～73岁，平均（53.04±4.27）岁，置管时间7 d～5个月，平均置管时间（2.79±0.96）个月；患者置管所用的均为德国贝朗公司生产的B/BRAUN型双腔导管，并采用相同的置管方法进行穿刺。在导管留置期间，每天用颠覆消毒，更换外敷材料。在血透结束的48h内，用肝素40 mg/mL进行封管。在血管有感染或堵塞患者，拔出导管。

1.2 方法将患者采用中心静脉置管的血栓发生情况与置管位置、成功置管的穿刺次数及置管后的留置时间进行分析对比。患者在血透置管间隔，要注意消毒，更换无菌巾，深静脉置管通常在手术麻醉后进行，并缝合固定，无菌纱布包扎覆盖，观察1 h后，无出血等并发症的发生，可实施血液透析治疗。

1.3 观察指标详细记录患者的血栓的形成与置管时间、置管位置及成功置管的穿刺次数的关系，及血栓的发生概率。

1.4 统计学方法结果中的各项数据的分析采用SPSS18.0进行，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同中心静脉置管位置对血栓形成的影响对比血栓形成与置管位置的关系，股静脉为置管通路时形成血栓的概率较高为22.22%，高于颈内动脉17.95%、锁骨下动脉12.50%置管血栓发生率，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 患者不同中心静脉置管位置对血栓形成的影响对比Table 1 The effect of different central venous catheter placement on thrombosis

注：与颈动脉相比，χ2=6.732，P=0.031,与锁骨下动脉比较，χ2= 5.109，P=0.017

2.2 患者的置管时间对血栓形成的影响对比统计血栓发生率与置管时间的关系，当留置时间小于1个月的31例中血栓0例，发生率为0.00%；留置时间为1～3个月的59例中血栓1例，发生率为1.69%；留置时间大于3个月的28例中血栓3例，发生率为8.11%。留置时间＞3个月的患者血栓发生率明显高于留置时间＜3个月的患者，差异有统计学意义(χ2= 4.287,P=0.029)。

2.3 患者成功置管穿刺次数对血栓形成的影响对比统计血栓发生率与成功置管穿刺次数，当1次穿刺置管成功46例中血栓1例，发生率为2.17%；2～3次穿刺置管成功53例中血栓3例，发生率为5.66%；＞3次穿刺置管成功28例中血栓6例，发生率为21.42%。穿刺次数＞3次的患者血栓发生率明显高于＜3次穿刺的患者，差异有统计学意义(χ2=4.360, P=0.042)。

3 讨论

近年来，我国肾脏患者以每年10.0%的增长速度增加，我国每年行血液透析治疗超过100万人次[4]。血透患者进行血液透析时，首先要建立血管通路，中心静脉置管是最常用的临时血管通路。但是在中心静脉置管手术后常会发生血栓，造成临时血管流量不足，透析不充分；严重者会造成中心静脉管狭窄和永久性堵塞等。因此，研究导致中心静脉管形成血栓及如何积极预防血栓的形成有重要临床价值。根据血栓形成时间及临床观察制定治疗方案，提高血透患者透析质量，改善患者的生活质量[5]。

目前，血透患者常采用中心静脉置管。相关文献证明[6]，中心静脉置管血栓可能与置管方式、留置时间及成功置管的穿刺次数有关。中心静脉置管包括颈内动脉、股动脉及锁骨下静脉置管，三者各有利弊[7]。颈动脉位置置管容易穿刺、置管位置浅且保留时间长，感染、栓塞及流量不足的情况较少见，易被压迫，患者感觉不舒服；锁骨下置管，比较适合门诊透析的患者，患者感觉舒服且保留时间长，但对穿刺技术的要求较高，位置深而不易压迫止血，容易出现血气胸及严重的心律失常等[8-9]。股静脉容易穿刺，适合高龄或危重患者采用，但留置时间段且容易发生血栓。中心静脉置管是临床上辅助血液透析的工具，但其本身对于患者来说是异物且会使静脉壁损伤，导致血流停滞改变血流状态。甚至成为血栓的附着点。相关文献证明，中心静脉置管留置时间越长，血栓的发生率越高。因此，中心静脉置管血栓形成的相关因素是与血管内膜受损、血流缓慢、血液高凝状态及导管因素及置管部位有关[10-11]。为患者选择合适的硅胶材质导管，参照患者所需透析的次数选择合适的置管位置，提高患者穿刺的成功率，减少对血管的损伤，同时减少置管留置时间。对于已形成血栓的患者，积极采取治疗措施，如局部外敷，抬高患肢，并进行低分子肝素钙皮下注射的抗凝治疗，同时可联合尿激酶进行导管内溶栓治疗[12]。

本研究显示，通过统计血栓形成与置管位置的关系，发现股静脉为置管通路的患者形成血栓的的概率较高为22.22%，明显高于颈内动脉及锁骨下动脉置管发生血栓率；同时当置管时间＜1个月，血栓发生率为0.00%；置管时间为1～3个月，血栓发生率为1.69%；置管时间＞3个月，血栓发生率为8.11%；即，血栓的发生概率与置管时间有关，置管时间越长，血栓发生概率越高；另外血栓发生率也会随着成功置管穿刺次数的增加而增加。

综上所述，留置时间越长，穿刺次数越多血透患者发生血栓的概率就越高；同时穿刺位置也会形象血透患者血栓的发生率，值得临床参考。

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The analysis of high risk factors of central venous catheter thrombosis in hemodialysis patients

Li Jing-hua1，Wu Wei-dong2，Huang Jian-hua3，Zhang Lin4，Shao Xiao-wei1

(1.Department of Nephrology,The Third People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China；2.Department of Vascular Surgery,The Third People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China;3.Jiangxi Provincial Bureau of Geology and mineral resources in Northwest Jiangxi Geological Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China;4.Department of Nursing,The Third People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China）

ObjectiveTo explore the related factors and preventive measures of central venous catheter thrombosis in hemodialysis patients. Methods127 patients with central venous catheterization were selected.The incidence of thrombosis in patients with central venous catheter and the location of catheter placement,the number of successful catheterization and indwelling time were analyzed after catheterization.ResultsThe relationship between thrombosis and position of catheter and femoral vein catheter pathway that formed when the high probability of thrombosis was 22.22%,higher than the internal carotid artery,subclavian artery catheter thrombosis(P＜0.05);the relationship between the incidence of thrombosis and catheter indwelling time,when the time was less than 1 month,thrombosis rate was 0.00%;the indwelling time was 1-3 months.The thrombosis rate was 1.69%;the indwelling time of more than 3 months,the incidence rate of thrombosis was 8.11%(χ2=2.287,P=0.029).The incidence of thrombosis was higher than that of puncture times in the number of times of puncture(χ2=4.360,P=0.042).ConclusionThe longer the indwelling time, the higher the number of puncture,the higher the probability of the occurrence of thrombosis in patients with hemodialysis,and the location of the puncture would also show the incidence of thrombosis in hemodialysis patients,which was worthy of clinical reference.

Hemodialysis patients;Thrombosis;Central venous catheterization

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.002

江西省卫生计生委科技计划项目（20177110）