失眠相关的心理因素研究

Birling Yoann 张锦花 汪卫东

(1.北京中医药大学,北京，100029； 2 中国中医科学院广安门医院,北京，100053)



睡眠心理学

Sleep Psychology

失眠相关的心理因素研究

Birling Yoann1，2张锦花2汪卫东2

(1.北京中医药大学,北京，100029； 2 中国中医科学院广安门医院,北京，100053)

目的：探讨失眠与睡眠的过度要求、对睡眠的控制、失眠的外归因以及睡眠依赖等心理因素的关系。方法：用汪氏失眠综合问卷(WIIQ)对150例失眠患者以及150例正常睡眠者进行横断性的问卷调查，用SPSS 22.0进行分析。结果：失眠症组心理因素总分及各分量表分相较于对照组更高(P<0.01)。心理因素总分以及每个分量表的总分与WIIQ的失眠严重性指数之间有显著相关性(P<0.01)，相关系数在0.571与0.746之间。在对照组中，曾经有过失眠的受试者的心理因素比从未失眠的受试者更多(P<0.01)。临床试验患者中，治疗后比治疗前心理因素更少(P<0.01)；心理因素总分与匹兹堡睡眠质量指数治疗前后差值之间有显著的相关性(P<0.01)，相关系数为0.461。结论：失眠与睡眠的过度要求、对睡眠的控制、失眠的外归因以及睡眠依赖等不良的认知和行为相关，因素越多失眠越严重。失眠与相关的心理因素的因果关系可能是双向，即失眠带来心理因素，心理因素维持、加重失眠。通过心理治疗可以减少这些心理因素，进而缓解失眠。

失眠；睡眠；心理；认知；问卷

失眠症为长期对睡眠的时间或质量不满足的一种障碍[1]。世界上30%的人有失眠症状，6%～10%符合失眠症的诊断标准[2]。失眠者有抑郁、焦虑等情绪的概率较正常睡眠者大5倍[3]，并且经常出现不良的认知和行为[4]。失眠的心理治疗近几年有快速发展的趋势，美国医师协会的指南将认知行为疗法作为为失眠症的一线疗法[5]。目前国内多用西药、中药和针灸等治疗失眠，但也出现了采用低阻抗意念导入疗法(TIP)等中医心理疗法来治疗失眠[6-9]。无论是以形神合一为理论背景的中医学还是心理疗法治疗失眠，均需要对失眠的心理因素有所了解。

1 对象与方法

1.1 对象 150例原发性失眠患者(失眠症组)及与其相应的150例正常睡眠者(对照组)。失眠症组来源于《失眠症的药物治疗及心理治疗临床路径及综合干预模式的研究》和《中医睡眠调控技术干预慢性失眠的神经机制》两项临床试验课题患者82例及广安门医院睡眠科门诊患者68例。上述两项课题分别用失眠的认知行为疗法(CBTi)和低阻抗意念导入性疗法(TIP)干预原发性失眠。对照组包括课题和门诊患者家属61例，门诊非失眠症患者89例。

1.2 纳入标准 失眠症组患者均符合CCMD-3(F51.0非器质性失眠症)失眠症的诊断标准。症状标准：a.几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、梦多、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；b.具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；病程标准：至少每周发生3次，并至少已发生1个月。对照组一周能获得正常睡眠至少5天，睡眠效率高于85%。2组患者均要求年龄在18到80岁间，能够清楚地表达自己睡眠的相关情况。

1.3 排除标准 失眠症组排除躯体疾病、精神障碍或者精神活性物质导致的继发性失眠。对照组排除导致苦恼或者社会功能受损的睡眠障碍。2组排除急性感染、脑出血等急性或者危重症。

1.4 测量工具 汪氏失眠综合问卷(Wang′s Insomnia Integrated Questionnaire，WIIQ)和匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)。WIIQ以临床和科研为目的，既可以指导失眠的心理治疗，也可用于研究失眠的发病机制以及相关的失眠因素[10]，通过睡眠情况部分还能够测量失眠的严重性[11]。WIIQ包括睡眠情况、白天情况、病史、失眠的心理因素及成长史五个部分，其中心理因素共17个条目，均为“是”、“否”选项，心里因素包括4个分量表：过度要求、控制干预、外归因和依赖，详细内容请参考表1。PSQI为常用的评价失眠严重程度的心理量表。

表1 WIIQ中失眠心理因素的条目和相关分量表

1.5 资料采集 使用纸质问卷进行资料收集。门诊患者及其家属就诊时在门诊填写问卷，若患者不能独立填写但能够清楚表达睡眠的情况下可由研究人员代笔。课题患者治疗前填写问卷，课题患者家属由患者将问卷带给家属填写，下次治疗时收回。问卷缺3项及以上视为无效问卷。共发放问卷380份，回收325份，筛查后获得有效问卷323份，其中失眠症组173份，对照组150份。为方便对照采用300份问卷。

1.6 数据处理 数据的录入和处理用excel 2016。当受试者选“是”记1分，选“否”记0分，将条目分数加起来计算量表总分数及分量表分数。

1.7 统计方法 统计学分析用SPSS 22.0。失眠的心理因素总分和分量表分均为数值变量并且不符合正态分布，检验其在2组间是否有差异用Mann-Whitney秩和检验，分析其与失眠严重程度的相关性用Pearson相关分析，检验治疗前后是否有差异用Wilcoxon秩和检验。心理因素总分与PSQI分数治疗前后差值不符合正态分布，分析两者之间的相关性用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 一般结果 2组间性别基线一致：150例受试者中98为女性，52例为男性。失眠症组年龄18～80岁，平均(42.79±1.183)岁；对照组年龄18～76岁，平均(45.25±1.135)岁；2组之间年龄差异无统计学意义(P>0.05)。2组间文化程度、婚姻状况、职业及所在省市差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 心理因素与失眠的关系 失眠症组的过度要求、控制睡眠、外归因和睡眠依赖分量表分数以及心理因素总分数均明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3 心理因素与失眠严重性的关系 心理因素总分与WIIQ的失眠严重性指数之间有较高的相关性(r=0.758；P<0.01)。过度要求分量表(r=0.668；P<0.01)，控制睡眠分量表(r=0.713；P<0.01)，外归因分量表(r=0.571；P<0.01)和睡眠依赖分量表(r=0.618；P<0.01)均与失眠严重性有较高的相关性。

表2 心理因素与失眠的关系

注：*P<0.01。

图1 心理因素与失眠严重性的相关性

2.4 曾经失眠对心理因素的影响 在对照组中(n=150)，曾患失眠的受试者心理因素总分平均为7.26±0.599,而从未失眠的受试者心理因素总分平均为4.45±0.300，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.5 心理治疗对心理因素的影响 临床试验患者中，治疗前心理因素总分平均为13.79±4.832，治疗后平均为8.23±5.738，治疗前后的差异具有统计学意义(P<0.01)；心理因素总分与PSQI分数治疗前后差值之间有显著的相关性(P<0.01)，相关系数为0.461。

3 讨论

3.1 睡眠的不良认知、信念和行为 目前已知失眠的形成和维持与功能不良的认知、信念和行为等心理因素有关，这些因素常被称为“维持因素”，包括担心失眠的影响、失去对睡眠的控制、采取担心和惩罚的思维控制方式[12]、夜间思虑过度、夸大失眠对健康的影响、将失眠过度归因于疾病[13]等功能不良认知和信念，以及行为因素如延长在床上的时间，白天“补觉”等[14]。检测睡眠的不良认知、信念和行为多采用睡眠相关信念和态度量表、睡眠行为自评量表等心理量表[15]。汪卫东教授通过长期临床经验总结及反复讨论验证筛选，确定了汪氏失眠综合问卷中的失眠心理因素，主要包括对睡眠的控制、失眠上的错误归因即外归因、对睡眠的过度要求和睡眠上的依赖。

3.2 睡眠的过度要求 一般人通常对睡眠没有明显要求，而慢性失眠患者在失眠的困扰中却表现出了对睡眠的不合理要求和期待，甚至形成“睡眠饥渴”。患者会认为“没有睡到足够的时间会给我带来困扰”，并且“期望一粘枕头就能够睡着”等。对睡眠的过度要求会引起对睡眠的不满，带来烦恼和困扰等，进一步影响睡眠。同时这些要求会降低失眠的主观性阈值，患者更容易认为自己失眠。

3.3 睡眠控制 正常的睡眠过程主要依靠昼夜驱动(circadian drive)、平衡驱动(homeostatic drive)以及睡眠刺激(sleep stimuli)[16]，不需要主动干预，且促进睡眠的神经核为皮质下神经核，属于非意识性生理活动[17]。汪教授发现失眠患者通常尝试控制自己的睡眠，主动观察和干预睡眠引起生理和心理唤醒，因此干扰自主性的睡眠。本研究发现失眠者相较于正常睡眠者有更多的控制睡眠的认知和行为，并且控制睡眠与失眠严重性相关。此结果与失眠的心理生理抑制模型中关注-意向-努力途径高度一致[18]。

3.4 睡眠依赖 在长期失眠过程中，失眠患者形成对睡眠的一些依赖，可以表现为对药物的心理依赖，对“某种特殊的物品”甚至某些行为仪式的依赖。这些依赖虽然给患者带来短暂的安慰和缓解，但可以降低其对自己睡眠能力的信心，让其担心失去这些“依靠”，因此长期干扰睡眠。对药物和医生的依赖会降低患者的主动性而影响治疗效果。

3.5 失眠的外归因 某些患者将失眠归结于外在因素，如工作压力、环境吵杂、人际矛盾等，一般认为这些因素仅为诱发因素而不属于失眠症的维持因素。相信外在因素能让自己失眠一方面给患者带来许多的不良暗示如“今天吵架了，我晚上肯定会失眠”，通过担心带来的过度唤醒而自行实现；另一方面降低患者调控睡眠的信心，增强其对失眠的担心甚至绝望，使其过度寻找外在的治疗方式或者缺乏治疗信心。

3.6 心理因素与失眠的关系 本研究结果显示对睡眠的控制、失眠的错误归因即外归因、对睡眠的过度要求和睡眠依赖四种因素均与失眠及失眠的严重性相关，可以认为其属于失眠维持因素中的认知和行为因素。一般认为失眠维持因素是基于失眠而出现的，同时可以加重和维持失眠，存在双向因果关系[14]。汪教授认为偶然失眠的痛苦体验可以形成失眠心理因素的萌芽，每次遇到偶然的失眠时被激活和强化，而失眠的心理因素越强，失眠发生的可能性越大，最终固化并恶性循环。本研究发现曾经有过失眠的正常睡眠者心理因素比未曾失眠过的正常睡眠者有更多的失眠心理因素，此结果支持上述假说。

3.7 心理治疗对失眠的心理因素影响 认知行为疗法(CBTi)和低阻抗意念导入疗法(TIP)的治疗方法和侧重点不同。CBTi治疗用清醒状态下的谈话方式进行，重点在行为的调整[19]，而TIP是在催眠状态下对患者进行语言导入，重点在认知的调整以及睡眠的体验[20]。但两种疗法均强调通过对不良的认知和行为的矫正解决失眠。本研究发现可以通过这两种疗法减少上述的失眠心理因素，而这种减少与失眠的缓解相关，间接地证明其对睡眠的影响。

3.8 本研究的不足与展望 本研究的主要缺陷在于WIIQ中的心理因素部分未经过信度、效度等量表指标检验，建议对其中的心理因素条目进行项目分析、信度和效度分析。此外，CBTi和TIP治疗失眠对上述四种因素缺乏针对性，其对昼夜驱动、平衡驱动、睡眠刺激或者睡眠体验等均有影响，因此不能确定对上述心理因素的矫正是直接的还是通过改善失眠间接引起的。建议在今后的临床试验中将四种心理因素分离出来用心理治疗对其进行针对性的干预并观察对失眠的治疗作用。汪教授认为心理因素的存在会提高对失眠的易感性，可进一步进行前瞻性研究，观察高心理因素的正常睡眠者相较于低心理因素的正常睡眠者患失眠的风险是否有差异。至于CBTi和TIP对四种心理因素的矫正作用，建议进行随机临床试验测试何种疗法对其作用较明显。

4 结论

对睡眠的控制、失眠上的错误归因即外归因、对睡眠的要求过度和睡眠上的依赖和失眠及失眠严重性相关，可能属于失眠的维持因素并且与失眠具有双向因果关系：失眠的体验产生和增强心理因素而心理因素提高对失眠的易感性，逐渐形成固化的失眠模式。可以通过心理治疗如CBTi和TIP矫正此4种心理因素，而且此矫正作用可能是心理治疗对睡眠改善具有较高疗效的重要原因之一。

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Study on the Psychological Factors Related to Insomnia

Birling Yoann1,2，Zhang Jinhua2，Wang Weidong2
(1.BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029; 2.Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing，100053)

Objective:To study the relation between insomnia and some psychological factors，excessive expectations about sleep，control of sleep，external attribution of insomnia and dependence about sleep.Methods:Wang Insomnia Integrated Questionnaire(WIIQ)was used in a survey of 150 primary insomnia patients and 150 matched normal sleepers，then the result was analyzed with SPSS 22.0.Results:The total score and subscales scores of psychological factors were higher in the insomnia group than the control group(P<0.01).The total score and subscales scores of psychological factors were all significantly correlated to WIIQ insomnia severity(P<0.01)with a correlation coefficient between 0.571 and 0.746.In the control group，the subject who had already experience insomnia had a higher score than the ones without insomnia experience(P<0.01).Insomnia psychological factors score was lower after treatment than before treatment in clinical trial patients(P<0.01); the differences between before and after treatment of insomnia psychological factors score and Pittsburgh Sleep Quality Index score was significantly correlated(P<0.01)with a correlation coefficient of 0.461.Conclusion:Insomnia is related to cognition and behavior such as excessive expectations about sleep，sleep control，external attribution of insomnia and dependences about sleep.The more factors there is，the more insomnia is severe.The relation between insomnia and these four factors maybe bidirectional，insomnia brings psychological factors and the latter perpetuate and aggravate insomnia.Psychological treatments can reduce these psychological factors and maybe for this reason relieve insomnia.

Insomnia; Sleep; Psychology; Cognition; Questionnaire

十二五国家科技支撑计划《病证结合治疗抑郁症的临床评价研究》(项目编号：2014BAI10B07)

Birling Yoann,国籍法国，中文名林大鹏，北京中医药大学研究生，专业针灸推拿学(中医心理学方向)，导师汪卫东教授，实习科室：广安门医院睡眠心理科

汪卫东，主任医师，博士生导师，中国中医科学院广安门医院心理科，中医心理学和睡眠医学方向，邮箱：tcmtip@126.com

R256.23

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2095-7130(2017)03-133-137