足背外侧血管神经的解剖及足背外侧逆行筋膜蒂皮瓣的临床应用研究

黄远清　杨福周　易远历　陈奇鸣

【摘要】 目的：研究帶腓肠神经供应血管的逆行筋膜蒂皮瓣（FPSF）在足背皮肤软组织缺损移植修复中的临床应用。方法：选取本院2013年7月-2015年7月期间25例足背部皮肤软组织缺损患者临床资料、9例健康体检者临床资料、成人尸体标本6具共12侧肢体。足背部皮肤软组织缺损患者采用FPSF移植修复，9例健康体检者以彩超血管探测仪对体检者小腿部远端后外侧腓动脉的肌间隔支、终支进行探测，并对成人尸体标本6具共12侧肢体予腓肠神经及其供应血管的解剖观察。结果：（1）25例足背部皮肤软组织缺损患者皮瓣修复全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最小（3.0×2.5）cm2。其中1例由于静脉回流受阻有小部分坏死出现，其余24例均无并发症。经18个月随访，复诊时患者足背部皮瓣弹性良好、均未见畸形。（2）标本解剖所见，小隐静脉由足背静脉弓及其中外侧缘的汇合处发起，自外踝的后缘与跟腱直接上行，至腘窝下角穿过深筋膜，再经腓肠肌的两头间上行，注入腘静脉。小腿后部、足外侧部浅层结构静脉血汇至小隐静脉，且小隐静脉伴行腓肠神经，相距1～10 mm。（3）体检彩超组腓动脉终支、肌间隔支距外踝距离与尸检标本组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：带腓肠神经供应血管的逆行FPSF，不仅具有皮瓣血运佳、血管神经蒂长、变异小、旋转范围大、易成活等特点，而且兼具充分的静脉回流、可靠的动脉供血、切取皮瓣时操作简单、无需血管吻合、不影响主干动脉等多方面优势，适用于足背皮肤软组织缺损的移植修复，效果显著，应予推广。

【关键词】 筋膜蒂皮瓣； 腓肠神经； 营养血管； 足背皮肤软组织缺损； 移植

Study on Anatomy of Vessels and Nerves of Lateral Dorsum of Foot and Clinical Application of Retrograde Fascia Pedicle Skin Flap of Lateral Dorsum of Foot/HUANG Yuan-qing，YANG Fu-zhou，YI Yuan-li，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：018-022

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of retrograde FPSF（fascia pedicle skin flap） with nutrient vessels of gastrocnemius nerve in transplantation of instep skin and soft tissue defect.Method：From July 2013 to July 2015，the clinical data of 25 cases with instep skin and soft tissue defect and 9 health cases and 12 lower limbs of 6 adult cadavers in our hospital were selected.25 cases with instep skin and soft tissue defect were treated by transplantation of FPSF.Intermuscular septum branches and end branches of peroneal arteries of distal posterolateral shanks of 9 health cases were detected by vascular ultrasound detector.Anatomies of gastrocnemius nerves and its nutrient vessels of 12 sides of limbs of 6 adult cadaver specimens were observed.Result：（1）All flap survived，maximum was （18.0×13.0）cm2 and minimum was （3.0×2.5）cm2.There were 1 cases with a small part of necrosis due to the obstruction of venous reflux and 24 cases without complications.After 18 months of follow-up，the elasticity of flaps were good and there were no deformity.（2）According to the anatomical，small saphenous vein originated in the confluence of foot dorsal venous arch and its lateral border，ran up along the lateral malleolus trailing edge and the achilles tendon directly，was through the deep fascia in popliteal fossa，passed between the heads of the gastrocnemius muscle and drained into the popliteal vein.Shallow venous blood of the back of shank and the lateral of foot was remitted to the small saphenous vein，small saphenous vein accompanied with sural nerve and distance was about 1-10 mm.（3）Compared distance from peroneal artery end branch and intermuscular septum branch to lateral malleolus of medical ultrasound group with those of autopsy specimens group，the differences had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion：Retrograde FPSF with nutrient vessels of gastrocnemius nerve not only has the advantages of good flap blood，long neurovascular pedicle，little variation，wide rotation range and easy to survive，but also possess enough venous reflux，reliable artery，simple operation to cut flap，no need to anastomose vessels，no effect on the main artery and many other advantages，so it is suitable for transplantation of instep skin and soft tissue defect，whose effect is significant and which should be popularized.

【Key words】 Fascia pedicle skin flap； Gastrocnemius nerve； Nutrient vessels； Instep skin and soft tissue defect； Transplantation

First-authors address：Huizhou Central Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.005

目前，皮瓣移植已经成为对软组织缺损进行修复的一种常用方法。筋膜蒂皮瓣（FPSF）是近年来被临床采用的含有深筋膜结构的一种新型皮瓣，FPSF经过不断完善已基本符合成熟皮瓣标准[1]。但手术实际操作过程中，仍需归纳、总结、创新、改进一些具体环节，使FPSF更为便利的被临床应用。同时，FPSF也存在一定的临床并发症，多数研究显示，皮瓣成活与皮瓣面积、静脉血运具有密切关系[2]。据文献[3]报道，皮瓣移植、理想修复需对供区皮瓣的血管解剖非常清晰，而静脉交通支与静脉回流及其所营养神经间关系目前的报道较少，为了FPSF在临床应用时能够进一步改进、完善，以提高皮瓣的成活率。本文选取本院25例足背部皮肤软组织缺损患者临床资料、9例健康体检者临床资料、成人尸体标本6具共12侧肢体，对带腓肠神经供应血管的逆行FPSF作应用研究，同时也为科学、合理制定足背皮肤软组织缺损移植修复方案，有效提高皮瓣的成活率，提供进一步理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年7月-2015年7月25例足背部皮肤软组织缺损患者临床资料、9例健康体检者临床资料、成人尸体标本6具共12侧肢体。25例患者中男14例，女11例，年龄17～61岁，平均（31.26±3.55）岁，致伤原因：交通事故伤12例、降落伤4例、重物砸伤3例、感染所致软组织缺损2例、其他原因所致软组织缺损4例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 清创 患者呈侧卧位或俯卧位，给予硬膜外麻醉及常规缺损区清创，使创缘周围的皮下游离达到1.0 cm，湿纱布保护创面，待清创完毕重新换另一套器械包进行皮瓣切取。

1.2.2 设计皮瓣 参考待修复创面形状、大小，于小腿后部正中线的中上1/3位置进行皮瓣设计，以腓肠神经、小隐静脉、腓肠浅动脉形成的神经血管束为轴心线，将跟腱、外踝中点至腘窝中点作连线得到体表投影，皮瓣的旋转点为位于外踝后上方的5～7 cm位置，双侧均在侧中线以内。之后参考所需的受区蒂长度，自选取皮瓣轴心线画出对称皮瓣切取标记，应超过20.0%受区面积，所选皮瓣的远端可接近腘窝位置。

1.2.3 切取皮瓣 自标记皮瓣近端逐层将皮肤、深筋膜切开并找到腓肠神经、小隐静脉、腓肠浅动脉，需确认其位于皮瓣内。于皮瓣的近端直接将腓肠神经、腓肠浅动脉切断，同时切断并结扎小隐静脉。向远端将皮瓣深筋膜、血管神经束连同皮瓣一并掀起，且在切取时需注意对皮瓣、深筋膜进行缝合固定，防止深筋膜、皮肤剥离对血运造成影响。之后将蒂部皮肤切开，游离皮瓣至两侧，筋膜蒂需带有神经血管束，保留3～4 cm宽，再翻转皮瓣覆盖于创面。如创面的条件较差，需于皮瓣血管蒂位置保留皮桥1～2 cm。最后以中厚皮片进行游离移植或直接闭合供区。

1.2.4 旋转皮瓣与移植 将已经切取皮瓣进行适当旋转，再于缺损部位覆盖。对缺损周围的皮肤与皮瓣边缘固定时，皮瓣下方需尽可能置引流片防止出现过多血肿，从而进一步优化皮瓣血运。

1.2.5 改良手术 （1）如为择期手术者，在术前需对小腿后方供区皮肤进行牵拉松驰，以便对供区创面进行直接缝合；（2）在切取皮瓣时可以将蒂部范围扩大，尽量带皮肤3～5 cm宽，使其呈椭圆形皮瓣，以便蒂部在转移后的创面缝合，同时防止皮瓣蒂部经由皮下隧道引发蒂部压力增大、破坏皮瓣血运；（3）如果皮瓣的面积截取过大，考虑皮瓣的静脉回流改善，也可对内踝处的大隐静脉与皮瓣内的小隐静脉的断端给予端侧吻合；（4）在对足背外侧、靠近足跟部皮肤进行缺损修复时，考虑皮瓣感觉的恢复，还可将足背、外踝侧的浅筋膜内的腓浅神经与腓肠神经进行吻合；（5）皮瓣筋膜蒂交腿部位尽量带皮肤宽3～5 cm，可无需缝蒂部皮管，且筋膜侧以凡士林纱布缝合对侧皮肤，作为创面的临时封闭，至3周时断蒂，防止由于蒂部的皮管成形造成的局部张力，有助于皮瓣的靜脉回流；（6）如果足背外侧靠近根部有交腿皮瓣，则可以骨圆针2～3枚对双胫骨予平行固定或以单臂支架进行外固定代替石膏固定，便于术后康复、治疗。

1.2.6 术后处理 在术后需确保不压迫皮瓣及其底部，保持病房环境在28 ℃，也可对皮瓣区进行烤灯保暖。全部患者均予抗凝、抗炎、抗痉挛常规治疗。如皮瓣有明显肿胀，则可于皮瓣的远端皮缘切3～5 mm小口，给3～5 d临时性皮瓣远端放血，以避免静脉回流受阻；如患者出现如神经激惹、石膏压迫、包扎过紧等疼痛，需认真分析原因并及时处理；同时需对皮瓣远端及皮瓣周围皮肤的血运、颜色、温度等进行密切观察；可于术后的14 d时拆线，待拆线完毕仍需以卷带或胶布进行数天固定，避免伤口裂开。

1.3 标本解剖 对成人尸体标本6具共12侧肢体予腓肠神经及其供应血管的解剖观察。以外踝部与腓骨头进行水平的环行切开，自皮肤、深筋膜达肌膜浅层，之后于后正中线再将皮肤切开，自浅筋膜层予锐性分离，将皮肤掀开并向两侧将皮瓣掀起，待浅筋膜内神经血管充分暴露，以游标卡尺由远端向近端依次完成腓动脉终支、腓动脉的肌间隔支、腘窝中间的皮动脉降支测量，并于手术显微镜及肉眼下对进入到腓肠神经发出位置、动脉数量进行观察，同时观察腓肠神经与小隐静脉间的关系。之后自深筋膜向肌腹浅层继续解剖，自深筋膜深层将皮瓣向两侧掀起，对肌间隔、肌膜的穿出皮支进行观察及测量，包括数量、大体形态及出现率等。

1.4 彩超血管探测 另选取9例健康体检者，以彩超血管探测仪对体检者小腿部远端后外侧腓动脉的肌间隔支、终支进行探测，并对外踝最顶点与皮支穿出点间距以尺子测量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腓肠神经与小隐静脉的关系 标本解剖所见，小隐静脉由足背静脉弓及其中外侧缘的汇合处发起，自外踝的后缘与跟腱直接上行，至腘窝下角穿过深筋膜，再经腓肠肌的两头间上行，注入腘静脉。小腿后部、足外侧部浅层结构静脉血汇至小隐静脉，且小隐静脉伴行腓肠神经，相距1～10 mm。成人尸體标本6具共12侧肢体不同部位与腓肠神经伴行的小隐静脉出现率。

2.2 腓肠神经血供的标本解剖特点 根据标本解剖所见，腓肠神经的周围伴行细小动脉数支，互相吻合，除外营养神经，由远端到近端还发出腓动脉终支、腓动脉的肌间隔支、腘窝中间的皮动脉降支。对腓肠神经提供血运的营养吻合支距外踝距离、口径测量。

2.3 健康体检者彩超血管探测 体检彩超组腓动脉终支、肌间隔支距外踝距离与尸检标本组对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.4 可营养腓肠神经血管的逆行FPSF临床应用 在本组中，25例足背部皮肤软组织缺损患者皮瓣修复全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最小（3.0×2.5）cm2。其中1例由于静脉回流受阻有小部分坏死出现，其余24例均无并发症。经18个月随访，复诊时患者足背部皮瓣弹性良好、均未见畸形。

3 讨论

目前，皮瓣移植的关注点逐渐由单纯的注重移植后皮瓣成活率转向注重供区损失的最小化、皮瓣切取的难易程度、移植操作等方面[4-5]。在对皮肤血供、皮神经的营养血管间相互关系的研究中，皮动脉伴行皮神经已经被证实[6]，而深筋膜皮神经的伴行血管不仅兼顾营养神经，还可发出皮支对相应皮肤起到血运供养作用。研究显示，由于神经伴行血管的口径细小，部分呈丛状环绕分布于神经走行，所以，移植修复要切忌将血管游离于神经旁，仅供养筋膜蒂皮瓣（FPSF），应使伴行血管、神经一并游离，共同构成血管蒂，才是皮瓣移植提高成活率的根本所在[7]。

带腓肠神经供应血管的逆行FPSF移植是目前足背、足跟、小腿下段修复比较常用的方法[8]，但并发症仍时有发生，多数与静脉回流路径、皮瓣面积截取有关。本文对带腓肠神经供应血管的逆行FPSF远端蒂血管、交通支进行解剖学研究发现，小隐静脉由足背静脉弓及其中外侧缘的汇合处发起，自外踝的后缘与跟腱直接上行，至腘窝下角穿过深筋膜，再经腓肠肌的两头间上行，注入腘静脉。小腿后部、足外侧部浅层结构静脉血汇至小隐静脉，且小隐静脉伴行腓肠神经，相距1～10 mm。而腓肠神经的周围伴行细小动脉数支，互相吻合，除外营养神经，由远端到近端还发出腓动脉终支、腓动脉的肌间隔支、腘窝中间的皮动脉降支。

关于FPSF皮瓣的血供特点方面，由于小腿的深筋膜皮瓣不仅需由胫前、胫后动脉供血，而且腘动脉分支、腓动脉、腘动脉伴行的静脉也均参与供血，即于小腿筋膜的浅面组成后、外、内三组纵向血管丛[9]。而FPSF皮瓣主要依靠后侧血管丛供血，据研究证实，腓肠神经除了与腓肠动脉伴行，沿途可发出分支供给神经营养，同时也有分支发出对皮肤供血，形成皮下组织的筋膜血管网，并且腓动脉的肌间隔皮支与小腿远端血供形成恒定吻合，所以FPSF皮瓣的关键血供为真皮内、皮下、深筋膜三组动脉血管网构成[10-11]。而小腿部FPSF皮瓣蒂部包括主干静脉、皮神经，则说明皮瓣内不仅具备供应神经营养的血管系统，而且具备供应静脉营养的血管系统，在同时有两组系统支配下，皮瓣拥有更为充分血供[12]。

在皮瓣面积、皮瓣蒂长度方面，皮瓣大小不仅需由患者的个体化决定，如伴行腓肠神经的腓肠动脉较粗大、且皮瓣蒂短，所选皮瓣则可适当扩大，但皮瓣小更易于成活。所以皮瓣近缘在腘窝横纹以内，则可截取小面积皮瓣[13]。

在手术技巧方面，最初皮瓣设计时，选择面积要适当作15.0%的放大，且有足够长的蒂长。在对皮瓣进行游离时，也要避免深筋膜与皮瓣皮肤剥脱，避免误伤到踝上位置的血管穿支。由于腓肠神经具有多种解剖类型，但均需以小隐静脉找到为准。而皮瓣蒂部旋转后要松，保持自然弧度，避免扭曲蒂部。将蒂部的皮下隧道适当放宽，避免压迫蒂部，如创面较差则置皮桥，确保蒂部松弛。部分患者术后初期有足背外侧的皮肤感觉消失表现，3～6个月后逐渐恢复[14]。

在FPSF皮瓣神经的营养血供方面，浅表的皮神经均具备营养血管。主要源自各知名血管直接皮支、肌肉穿支、肌间穿支，到达神经后多以降支、升支及组合形式，向神经组织穿入或于神经外膜攀附，也可见于包绕神经的血管网络[15-16]。如有神经分支发出，则也相应有血管分支发出，两者多数伴行，仅少数间距<5.0 cm。即营养血管以神经走向为轴，构成纵形血管网。

在静脉血运方面，尸检解剖显示，标本双下肢的主干静脉均具备伴行动脉，呈独立性，目的为营养血管，且伴行动脉能够发出皮支以营养皮肤，同真皮下的血管网间互相吻合。所以除外神经，同样有专门的营养血管与静脉伴行，也是静脉蒂FPSF成活的根本。

在皮瓣范围选取方面，神经旁的营养血管负责皮瓣供血，且营养血管主要源于四肢的主要动脉皮支、穿支。神经的营养血管与皮支、穿支外径间的吻合以及血管吻合部位的外径均对选取皮瓣大小具有决定意义[17]。同时，蒂岛状皮瓣血流的逆行、顺行也关键因素。此外，对于特定皮瓣而言，皮下血管、负责神经营养的血管间吻合优劣也会起到决定性作用。

依据标本解剖所见，神经的营养血管均沿神经行走，能够发出分支吻合皮下血管，组合为垂直向血管、纵向轴血管网络[18]。单独FPSF血管系统多由皮下血管网、深筋膜血管网吻合。带腓肠神经供应血管的逆行FPSF较单独FPSF的血运更为丰富。所以截取皮瓣的长、宽比值较单独FPSF大。带腓肠神经供应血管的逆行FPSF仅需沿四肢的皮神经进行蒂部设计，四肢绝大多数部位均可形成，与轴FPSF类似。但FPSF皮瓣设计时需选择特定部位。同时，四肢皮神经均有粗大的浅静脉相伴，静脉回流更为充分。此外，皮瓣切取时，由于深筋膜的血供特点，可以将深筋膜一并带入皮瓣，血供则更为可靠。

在提高皮瓣成活率方面，带腓肠神经供应血管的逆行FPSF移植时，旋转点应在外踝的上5～7 cm位置，如术前彩超血管探测更为安全[19]。此外，已有研究证实，使腓肠神经的营养动脉有最低吻合支保留，即便皮瓣面积较小，仍然可以成活。所以，皮瓣的旋转点也可以放低，但需对吻合支进行灌注，以明确该段动脉的供血范围[20]。同时，皮瓣切取时需携带筋膜，其基底宽≥3.0 cm，且皮瓣内需有小隐静脉、腓肠内侧的皮神经，如果皮瓣的面积较大，还可有腓肠外侧的皮神经。在皮瓣侧方切开时，应把握皮瓣面积，自深筋膜向下进行锐性剥离，并随时对皮下组织、深筋膜进行缝合，避免出现撕脱。在本組中，25例足背部皮肤软组织缺损患者皮瓣修复全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最小（3.0×2.5）cm2。其中1例由于静脉回流受阻有小部分坏死出现，其余24例均无并发症。经18个月随访，复诊时患者足背部皮瓣弹性良好、均未见畸形。

综上所述，带腓肠神经供应血管的逆行FPSF，不仅具有皮瓣血运佳、血管神经蒂长、变异小、旋转范围大、易成活等特点，而且兼具充分的静脉回流、可靠的动脉供血、切取皮瓣时操作简单、无需血管吻合、不影响主干动脉等多方面优势，适用于足背皮肤软组织缺损的移植修复，效果显著，应予推广。

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（收稿日期：2017-05-09） （本文编辑：邓朝阳）