肢端雀斑样黑色素瘤10例临床病理分析

朱志勇 白希壮 王慧声 张攀 景士兵

肢端雀斑样黑色素瘤10例临床病理分析

朱志勇1白希壮1王慧声1张攀1景士兵2

目的 探讨肢端雀斑样黑色素瘤的病理形态学特征、组织发生、诊断及鉴别诊断、治疗及预后等。方法 采用HE及免疫组化SP法对10例ALM进行染色，并复习相关文献。结果 在水平生长期异形的黑色素细胞位于表皮基底层，进展期则浸润真皮深部。通常肿瘤细胞核大、可见核仁，染色质较粗，胞质嗜酸性，其内可见黑色素颗粒。免疫表型:HMB45、Melan-A、S-100、CK、Ki67均呈强阳性。结论 ALM主要见于无毛发被覆的肢端部位，如手掌、足底和甲下区，是黄种人与黑种人较常见的黑色素瘤类型。ALM确诊依靠病理检查。

黑色素瘤；临床病理；免疫组织化学

肢端雀斑样黑色素瘤（acral-lentiginousmelanoma, ALM）发病率在40%以上，老年人多见[1-2]。好发生于足底、手掌、指甲下，其中足底约占30%，表现为足底的皮肤纹理不清、变黑，起初为斑状，随后可发展为结节、溃疡[3-4]。其恶性程度较高、转移快、预后差，早期诊断极为重要[5]。辽宁省人民医院骨外三科总结本院近10年来诊治的10例ALM，对其病理特征、临床诊断、治疗及预后因素等进行初步探讨。

1 临床资料

收集辽宁省人民医院自2006-2016年诊治的10例ALM标本。男性7例，女性3例；年龄40～82岁，平均65岁。病变位于足端8例，手端2例。肿块直径为0.7～5.0 cm。临床表现主要为色素痣、局部外伤损伤后反复溃烂，形成肿块。病史6～24个月。

2 方法

标本经常规10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，HE染色。免疫组织化学采用SP法。HMB45、Melan-A、S-100、CK、EMA、Ki67及SP试剂盒均购自北京中杉公司。

3 结果

3.1 大体观察

10例标本病变均不对称，可见边界不规则、颜色不均匀，直径为0.7～5.0 cm。

3.2 镜下观察

肿瘤细胞呈双向生长方式。水平生长（图1）：非典型性黑色素细胞沿表皮基底层呈雀斑样增生，并沿汗腺导管浸润至真皮深部。病变处棘层细胞显著增生，上皮钉脚延长，角质层增厚。垂直生长（图2）：以梭形瘤细胞为主呈结节状增生，间质为新生的纤维结缔组织，单个或成巢的瘤细胞侵及角质层。10例标本中，7例存在两种生长方式，3例为水平生长方式。

3.3 免疫组化

10例标本的肿瘤细胞 Vimentin、HMB45及S-100表达为100%，Vimentin及HMB45表达于胞浆（图3，4），S-100表达于胞浆或胞核（图5）；2例标本CK表达于胞浆中，EMA表达于胞膜；Ki67表达为10%～80%（图6）。

4 讨论

4.1 大体观察

肿块小者约黄豆大或白果大，大者有成人拳头或婴儿头大；呈扁平、球形、结节状、息肉状、菜花状，表面常有溃疡；颜色多为杂色或黑、黑褐、灰褐、灰红和灰白色等；质地较坚实；切面见肿块界限不清，无包膜，向周围浸润，可见卫星结节。

4.2 镜下观察

瘤细胞具有明显多形性，有上皮样瘤细胞、痣细胞样瘤细胞、气球样透明瘤细胞及横纹肌样瘤细胞、黄色瘤样细胞、印戒状细胞、多核瘤巨细胞及单核巨大畸形瘤细胞等。异型性明显，瘤细胞多出现清楚的核仁，易见核分裂象，胞质内可见黑色素颗粒，亦可不见黑色素颗粒。瘤细胞呈巢状、条索状、腺泡状或弥散束状排列，各种瘤细胞以不同比例组合。

图1 肿瘤细胞呈水平方式生长（HE×100） 图2 肿瘤细胞呈垂直生长方式生长（HE×100） 图3 Vimentin强表达于肿瘤细胞胞浆（SP×100） 图4 HMB45强表达于肿瘤细胞胞浆中（SP×100） 图5 S-100强表达于肿瘤细胞浆（或细胞核）中（SP×100） 图6 ki67表达于肿瘤细胞核中（SP×100）

4.3 免疫组织化学结果分析

HMB45特异性高，但血管肌脂肪瘤及Pecoma组肿瘤均为阳性；Melan-A敏感性与特异性均较高，但在肾上腺皮质癌和卵巢性索肿瘤中阳性表达；梭形细胞或促纤维组织增生或伴神经分化黑色素瘤中不足10%可表达HMB45及Melan-A；S-100弥漫阳性提示恶性黑色素瘤，敏感性高，特异性差。Ki67增值系数低并不能排除恶性可能,高增殖系数考虑恶性；系数高提示预后差,可帮助鉴别spitz痣。HMB45、Melan-A最具诊断意义，S-100可辅助诊断，Ki67系数提示预后。

4.4 鉴别诊断

4.4.1 与各种类型的痣鉴别 ⑴细胞黏附性差，表皮内黑色素细胞成分界限不清；⑵病变边缘处有单个黑色素细胞浸润周边组织；⑶黑色素细胞单个或巢团状浸润表皮基底层和皮肤附属器，呈Paget样形态；⑷黑色素细胞巢的大小、形态多样，出现融合；⑸黑色素细胞分布、形态结构等不对称；⑹真皮内的黑色素细胞缺乏成熟表现；⑺有明显的细胞不典型性和核分裂；⑻胞浆丰富，染色质分散呈尘埃状；⑼出现单个细胞坏死以及真皮内以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润。目前免疫组化对恶性黑色素瘤与各种类型痣的鉴别无帮助，也无可信的超微结构和分子遗传学指标[4-7]。

4.4.2 与各种非黑色素性恶性肿瘤的鉴别 ⑴肿瘤细胞组织结构多样，似癌非癌、似肉瘤非肉瘤、似腺非腺多种结构；⑵细胞主要为梭形及上皮样细胞；⑶细胞排列较松散，胞浆丰富红染，形成横纹肌样细胞（胞浆宽红染，核偏位，胞浆内可有细颗粒，此种细胞常见于横纹肌肉瘤、肾内及肾外横纹肌样瘤以及恶性黑色素瘤）；⑷宽胞浆红染或多染性上皮样或组织细胞样细胞，有豆芽瓣或“八字样核”；⑸肿瘤细胞核仁清楚，红染，形成假包涵体样结构。再仔细寻找肿瘤细胞内有无黑色素颗粒。免疫组化染色黑色素细胞的特殊标记抗体阳性是最主要的诊断及鉴别诊断指标。

4.5 预后影响因素

⑴临床病理分期。主要是肿瘤的浸润及转移状况。⑵肿瘤浸润深度。这是无转移肿瘤的预后主要因素。通常可分为5级：1级为原位黑色素瘤；2级为侵至真皮乳头；3级为肿瘤细胞充满真皮乳头，并累及网状真皮；4级为侵及网状真皮；5级为侵及皮下脂肪组织。⑶分裂象计数。⑷炎细胞反应。伴有炎细胞反应预后较好。⑸溃疡形成。表面有溃疡形成预后较差。⑹有卫星结节形成者易发生淋巴结转移，预后也较差[8-10]。

皮肤黑色素瘤能否早期准确诊断及规范治疗，与患者的预后密切相关，其中活检和手术是早期患者诊治过程的核心，就技术而言，针对黑色素瘤的活检和手术无太多特殊性，但必须强调遵守流程规范[11-15]。

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Pathological analysis of 10 cases w ith acrallentiginous melanoma

ZHU Zhi-yong,BAI Xi-zhuang,WANG Hui-sheng,ZHANG Pan,JING Shi-bing.(Department of The third orthopaedics,The People′s Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110016,china)

ObjectiveToexplore thepathomorphological features,histogenesis,diagnosis,differentialdiagnosis,therapyand prognosis ofacrallentiginous melanoma(ALM).MethodsSpecimens were obtained from all ALM patients and made into paraffin section. Specimens were stained with HE using the immunohistochemical SP method and the relevant literature was reviewed.ResultsAmong the 10 patients,7were males and 3 were females,ranging in age from 40 to 82 years,with an average age of 65 years.Eight of the lesions occurred in the foot and two in the hand.The diameter of the tumors was from 0.7 cm to 5.0 cm.The heteromorphic melanocyte located in the basal layer of the epidermis in the horizontal growth phase and infiltrated the deep dermis in the vertical growth phase.Generally,the nucleus of the tumor cells was large,nucleolus was visible,chromatin was coarse,the cytoplasm was eosinophilic and filled with melanin granules.The immunophenotype HMB-45,Melan-A,S-100,CK and Ki67 appeared strongly positive.ConclusionALM mainly occurred in the non-hair-covered extremities,such as palms,soles and the subungual region.It is the most common type ofmelanoma in the black and Asian populations.Definitived iagnosis ofALM relied on pathological examination.

Acrallentiginous melanoma;Clinical pathology;Immunohistochemistry

JING Shi-bing,Email:13664177755@163.com

2017-01-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.012.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.012

辽宁省人民医院（1.骨外三科，2.病理科），辽宁 沈阳 110016

景士兵：Email：13664177755@163.com

本文引用格式：朱志勇,白希壮,王慧声,等.肢端雀斑样黑色素瘤10例临床病理分析[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(3):163-165.