透明质酸注射导致失明机制研究及防治策略

刘晓燕

透明质酸注射导致失明机制研究及防治策略

刘晓燕

针对应用注射填充方法进行面部美容所产生的严重并发症——失明，进行了分析评述。评价并推荐了当前临床的救治原则和方法；以“溶酶注射”和血管扩张为主要救治手段，分析了当前临床医师对失明原因与机制的理解，并对注射剂引起失明的基础研究的紧迫性进行了呼吁。

透明质酸；失明；原因；治疗

1 发生情况

随着微创美容的进展，透明质酸注射已成为常规的美容项目之一。但是，由于注射方法本身的微针注射特性和材料自身的流体特点，一旦操作不慎，极易注入血管，引起血管栓塞。常见的表现是皮肤血运障碍及皮肤坏死。一旦阻塞眼动脉，将导致视网膜中央动脉栓塞，引起失明，后果极为严重。面部注射填充物造成失明最早的病例报道见于1963年[1]。随着透明质酸应用的逐年增多，其引起失明病例报道也大幅增加[2-7]。Sahin和Isik[8]对2012年以前关于面部填充注射后发生失明的文献进行了总结，其中29篇文献报道了32例失明患者。韩国视网膜协会统计了2012年12月至2013年5月发生注射填充术后失明的病例共计44例[9-17]。北京同仁眼科中心在2011年9月至2013年12月共收治了13例注射填充术后失明的患者[18]。根据随访结果，失明并发症虽然罕见，但很少有患者能够恢复原视力。在接受透明质酸注射的庞大患者群体中，文献报道出现严重并发症的病例约占0.01%，但一旦发生，则往往带来灾难性的后果。而且，在医学文献上发表的病例报告一般是由经验丰富的美容外科医师注射的，而实际上注射美容市场鱼龙混杂，有很多无资历或缺乏经验的注射者违规进行医疗操作，因此，实际的失明发病率可能会更高。

2 发生机制

透明质酸注射为了达到微创的目的，通常采用极细的针头，极细针头即使刺入微细血管，管壁包裹针体回抽血多已无效。同时，操作时需进行局部少量、多点注射，增加了刺入血管的概率。而且，为了调整外形，往往还需要用手指压迫塑形，也增加了填充物在交通支或毛细血管网内逆行入动脉的可能。

目前，关于血管栓塞的机制有两种假说，一是血管外部压力过大，二是注射物血管内栓塞。笔者认为后者的可能性更大，因为面部存在广泛的血管分支交通，只有填充剂进入血管占位才有可能产生相应的临床表现。具体到失明的原因，有两个解剖因素最为重要。一是面部血管有广泛的交通（图1），面动脉与许多面部血管相互交通，如眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉、内眦动脉、眶下动脉等，透明质酸注射剂可以通过以上交通血管进入眼动脉；二是视网膜供血血管细小且单一。视网膜由视网膜中央动脉供血，是眼动脉的终末分支，极为细小，缺少侧枝循环，所以一旦阻塞很难疏通，且缺少周围代偿血管。因此，透明质酸一旦进入眼动脉，很容易造成视网膜中央动脉栓塞，继发视力部分或全部丧失，加之视网膜对缺血耐受性极差，一般缺血6～8 h后即造成不可逆性损害，最终导致失明的严重后果。

3 临床表现

3.1 剧痛 透明质酸栓塞最常见的特征性表现是剧烈的疼痛[19-21]，多为突发性、爆裂性剧痛，这提示局部压力过高，是刺入血管的征象。对于引起失明的动脉栓塞也有相同的特征性表现。

3.2 视力丧失 疼痛后患者自诉出现视力异常，可以表现为部分象限视力丧失[15,21]、渐进性视力完全丧失[22]。还可能伴发眼部症状，如眼球运动受限[12,21]、结膜充血等[22]。

3.3 伴发症状 由于面部血管的广泛交通性，因此，动脉栓塞常不是单独栓塞眼动脉，有可能栓塞其他部位血管，导致额部、眶周、鼻背、鼻尖、上唇等处的皮肤颜色改变、血流改变甚至皮肤坏死[20-21]。

图1 面部血管示意

4 防治策略

目前对于失明病例尚无成熟的治疗方法[2-7]。Chen等[18]指出，发生栓塞后需要在60～90 m in迅速恢复血供才能及时挽救视网膜，因此，对于透明质酸注射引起的失明重在预防，同时一旦发生，应及早停止操作，采取溶酶注射及综合治疗，能起到一定的作用。

4.1 紧急情况处理 一旦出现疼痛或视力改变应立即停止注射，并立即采取措施。球后注射透明质酸酶是目前建议最多的一种紧急处理措施，能够降解血管内及周围组织内的透明质酸，临床上已有医师应用此方法取得成功的案例[23]。

4.2 药物辅助治疗 视力丧失后应立即联系眼科医师，请其协助诊治。可以静脉注射甘露醇，降低眼内压；给予神经营养药物，延缓视神经退变时间；应用活血药物增加局部血流灌注。有文献指出，透明质酸注入血管后，会出现透明质酸栓子与血栓的混合栓塞，采用透明质酸酶联合尿激酶治疗效果较好[24]。但此方法尚处于实验阶段，无临床应用报道。

4.3 介入治疗 由于视力丧失是透明质酸栓子堵塞血管所致，且该材料可以被相应的酶溶解，因此，有学者提出，采用介入技术将导管置入眼动脉，准确注射透明质酸酶，将有可能提高治疗效果。此介入技术需由神经外科介入医师完成，目前尚未见成功的病例报道，但该方法可能是未来治疗透明质酸注射失明最有希望的治疗手段，值得广大整形美容医师联合神经外科介入医师共同探讨。

4.4 加压驱赶治疗 通过加压面部相关动脉逼迫栓塞物经毛细血管网进入静脉，此法尚在动物试验阶段。

4.5 预防要点 目前临床施行的预防方法，如避免压力过大，缓慢、小剂量注射已成共识；使用钝套管或小针头，这种方法尚有争议；其他如注射肾上腺素诱导血管收缩；避免在受过创伤（如近期钝挫伤、眼睑整容术）的区域注射；掌握每次注入的解剖层次和组织局部血管密度。

5 小结

对于透明质酸注射导致的失明，恢复视网膜循环的时间极为短暂，因此，要及早发现并要在第一时间进行透明质酸酶眼球后注射，并辅以综合治疗，有条件可进行介入治疗等，是目前临床的救治要素[24]。血管扩张也是不可忽视的重要救治原则。迄今为止，目前所有关于注射美容制剂导致失明的机制探讨都停滞在既往经验层面，部分病例影像学检查的阳性化也使得医师对如此严重并发症的立题研究局限化，临床还不能获得完全有效和有动物实验研究支持的理论与救治方案，争分夺秒进行相应的基础研究迫在眉睫。

［1］ Von BAHR.Multiple embolisms in the fundus ofan eye after an injection in the scalp[J].Acta Ophthalmol(Copenh),1963,41(1):85-91.

［2］ SungMS,Kim HG,WooKI,etal.Ocular ischemiaand ischemicoculomotor nervepalsyafter vascular embolization ofinjectablecalcium hydroxylapatite filler[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2010,26(4):289-291.

［3］ Lazzeri D,Agostini T,Figus M,et al.Blindness following cosmetic injections of the face[J].Plast Reconstr Surg,2012,129(4):995-1012.

［4］ Lazzeri S,Figus M,Nardi M,et al.Iatrogenic retinal arteryom llusion caused by cosmetic facial filler injections[J].A J Ophthalmol,2013,155(2):407-408.

［5］ Ozturk CN,Li Y,Tung R,et al.Complications following injection ofsoft-tissue fillers[J].Aesthet Surg Jl,2013,33(6):862-877.

［6］ Roberts SA,Arthurs BP.Severe visual loss and orbital infarction followingperiorbital aesthetic poly-(L)-lactic acid(PLLA)injection[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2011,28(3):e68-e70.

［7］ Coleman SR.Avoidance ofarterial om llusion from injection ofsoft tissue fillers[J].Aesthet Surg J,2002,22(6):555-557.

［8］ Sahin I,Isik S.Blindness following cosmetic injections of the face[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(5):738e.

［9］ Park KH,Kim YK,Woo SJ,et al.Iatrogenic omllusion of the ophthalmic artery after cosmetic facial filler injections:a national survey by the Korean Retina Society[J].JAMAOphthalmol,2014,132(6):714-723.

［10］ Park SH,Sun HJ,ChoiKS.Suddenunilateralvisual lossafterautologous fatinjection into thenasolabial fold[J].ClinOphthalmol,2008,2(3):679-683.

［11］ Kwon DY,Park MH,Koh SB,et al.Multiple Arterial Embolism After Illicit Intranasal Injection ofCollagenous Material[J].Dermatol Surg,2010,36 (7):1196-1199.

［12］ Kim YJ,Kim SS,SongWK,et al.Ocular ischemia with hypotony after injection of hyaluronic acid gel[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2011,27(6): e152-e155.

［13］ Chang ML,Hong IH,Park SP.Ophthalmic Artery Obstruction and Cerebral Infarction Following Periocular Injection of Autologous Fat[J].Korean Journal ofOphthalmology Kjo,2011,25(5):358.

［14］ Park SW,Woo SJ,Park KH,et al.Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections[J].Am J Ophthalmol,2012,154(4): 653-662.

［15］ Kim YJ,Choi KS.Bilateral blindness after filler injection[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(2):298e.

［16］ DongWP,Jang IB,Kim JS,et al.ACase ofVisual Loss and Ophthalmoplegia Following Injection ofHyaluronic Acid into the Glabella[J].Journal of the Korean Ophthalmological Society,2013,54(6):971-976.

［17］ Hayreh SS,Podhajsky PA,Zimmerman B.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy:time ofonset ofvisual loss[J].Am J Ophthalmol,1997,124 (5):641-647.

［18］ Chen Y,WangW,Li J,et al.Fundus artery omllusion caused by cosmetic facial injections[J].Chin Med J(Engl),2014,127(8):1434-1437.

［19］ Kim EG,Eom TK,Kang SJ.Severe visual loss and cerebral infarction after injection ofhyaluronic acid gel[J].J Craniofac Surg,2014,25(2):684-686.

［20］ Kwon SG,Hong JW,Roh TS,et al.Ischemic oculomotor nerve palsy and skin necrosis caused by vascular embolization after hyaluronic acid filler injection:a case report[J].Ann Plast Surg,2013,71(4):333-334.

［21］ He MS,Sheu MM,Huang ZL,et al.Sudden bilateral vision loss and brain infarction following cosmetic hyaluronic acid injection[J].JAMA Ophthalmol,2013,131(9):1234-1235.

［22］ Kim SN,Byun DS,Park JH,et al.Panophthalmoplegia and vision loss after cosmetic nasal dorsum injection[J].J Clin Neurosci,2014,21(4): 678-680.

［23］ Chiang C,Zhou S,Liu K.Intravenous hyaluronidase with urokinase as treatment for arterial hyaluronic acid embolism[J].Plast Reconstr Surg, 2016,137(1):114-121.

［24］ DeLorenzi C.Complications of Injectable Fillers,Part I[J].Aesthet Surg J,2013,33(4):584-600.

2017-02-17）

10.3969/j.issn. 1673-7040.2017.03.001.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.001

沈阳军区总医院 整形外科，辽宁 沈阳 110016

本文引用格式：刘晓燕.透明质酸注射导致失明的机制及防治策略[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(3):129-131.