鞘内注射氢吗啡酮对罗哌卡因用于剖宫产半数有效量及麻醉效果的影响

张 郃，龙 超，董文理

鞘内注射氢吗啡酮对罗哌卡因用于剖宫产半数有效量及麻醉效果的影响

张 郃，龙 超，董文理

目的 观察鞘内注射氢吗啡酮复合罗哌卡因用于剖宫产的麻醉效果，探讨氢吗啡酮对罗哌卡因半数有效量(ED50)的影响。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级于腰-硬联合麻醉下行剖宫产手术的患者44例，按随机数字表法分为氢吗啡酮复合罗哌卡因组(RH组)及单纯罗哌卡因组(R组)，每组22例。采用序贯试验法：首例患者RH组鞘内注射氢吗啡酮75 μg及0.5%罗哌卡因 15 mg重比重混合液3 mL，R组鞘内注射0.5%罗哌卡因15 mg重比重混合液3 mL，根据前一例患者麻醉效果有效或无效，降低或提高后一例患者鞘内给药1个剂量梯度，剂量梯度设定为1∶1.1。序贯法计算两组罗哌卡因用于剖宫产腰麻的ED50。结果 RH组罗哌卡因ED50为9.06 mg，其95%CI为8.74～9.38 mg；R组罗哌卡因ED50为11.27 mg，其95%CI为10.93～11.62 mg。两组罗哌卡因ED50比较差异有统计学意义(P<0.01)。给药4、8、15 min后，R组MAP 明显降低，且低于RH组(P<0.01)，但均处于正常范围内。结论 氢吗啡酮75 μg复合罗哌卡因用于剖宫产腰麻时，可降低罗哌卡因的ED50，且术中生命体征更稳定，并可缩短局麻药起效时间，延长其作用时间。

鞘内注射；氢吗啡酮；罗哌卡因；剖宫产；半数有效量

0 引言

腰-硬联合麻醉具有起效迅速、效果完善、用药量少、 能够满足手术时间长和术后镇痛需要等优点，常用于剖宫产手术麻醉。近年研究证实，阿片受体类药物，如吗啡[1]、芬太尼[2]、舒芬太尼[3]等复合局麻药鞘内注射可改善镇痛效果，减少局麻药用量并延长其作用时间，不良反应更少。本研究通过鞘内注射氢吗啡酮复合罗哌卡因用于剖宫产腰麻，采用序贯实验法测定罗哌卡因的半数有效量(ED50)，观察氢吗啡酮对罗哌卡因腰麻用量及麻醉效果的影响，为临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会同意，患者签署知情同意书。选择我院2016年6-9月择期剖宫产患者44例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄21～39岁，体重53～79 kg，身高153～170 cm。足月妊娠，心、肝、肾及凝血功能未见明显异常，无血液疾病及先天性疾病史，无椎管内麻醉史、脊柱畸形和椎管内阻滞禁忌证。随机数字表法分为氢吗啡酮复合罗哌卡因组(RH组)及单纯罗哌卡因组(R组)，每组22例。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食水，不予术前药。入室后监测ECG、BP和SpO2，面罩吸氧。建立外周静脉通道后，以10 mL/(kg·h)输注6% HES 130/0.4 300 mL后实施麻醉，所有患者均于左侧卧位下L3-4间隙穿刺行腰-硬联合麻醉。参照文献[4]及预试验结果，设定氢吗啡酮为75 μg，首例罗哌卡因用量均为15 mg。采用序贯实验法：RH组首例患者鞘内注射氢吗啡酮75 μg及罗哌卡因15 mg重比重混合液2.5 mL，R组鞘内注射罗哌卡因15 mg重比重混合液2.5 mL，若前一例患者麻醉效果为有效或无效，则降低或提高后一例患者所用腰麻药1个剂量梯度，剂量梯度设定为1∶1.1，直至观察到从无效到有效的7个交叉点为止。常规置入硬膜外导管，平卧后每3 min用针刺法测定感觉运动平面并记录生命体征，直至麻醉后15 min。麻醉后患者SBP下降幅度超过基础血压30%或SBP<90 mmHg，予静脉注射麻黄碱处理；麻醉后心率(HR)<50次/min者，予静脉注射 0.25～0.5 mg 阿托品处理。椎管内阻滞均由同一名麻醉医生完成，阻滞平面评估和术中数据收集则由另一名不知情的麻醉医师完成。麻醉有效标准需满足以下6条：①腰麻15 min 后感觉阻滞平面达到T5；②手术过程中无需硬膜外追加局麻药；③患者未诉切口不适或疼痛；④肌松效果满意；⑤手术过程中未出现恶心呕吐等不良反应；⑥无需对血流动力学波动进行干预；否则均视为无效。

1.3 观察指标 记录麻醉给药前及给药后4、8、15 min时的平均动脉压(MAP)和HR；记录手术时间(即手术切皮即刻到手术结束的时间)、麻醉时间(即腰麻穿刺成功推注腰麻药即刻至手术结束的时间)；同一个麻醉医师记录婴儿出生后的Apgar评分，感觉阻滞的起效达到T5时间、感觉阻滞衰退到T10时间、术后患者疼痛需辅助治疗的时间。计算两组患者罗哌卡因腰麻的ED50。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、体重、身高、手术时间及麻醉时间等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者麻醉效果比较 两组患者腰麻15 min后感觉阻滞平面均达到T5；RH组手术过程中需硬膜外追加局麻药者1例，R组3例；RH组无患者诉切口不适或疼痛，R组2例；RH组肌松效果不满意者1例，R组2例；RH组术中恶心呕吐等不良反应者2例，R组5例，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。RH组术中对血流动力学波动进行干预的例数为2例，R组8例，差异无统计学意义(P<0.05)。所有患者均未出现过度镇静及皮肤瘙痒，婴儿出生后均无呼吸抑制。

2.3 两组患者MAP、HR比较 与给药前及RH组比较，R组给药4、8、15 min后MAP均明显降低(P<0.01)，但均在正常范围内。不同时点两组HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 两组婴儿Apgar评分及感觉阻滞时间比较 两组婴儿出生后的Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后RH组感觉阻滞的起效达到T5时间较R组显著缩短(P<0.05)，RH组感觉阻滞衰退到T10时间及患者疼痛需辅助治疗的时间较R组显著延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者麻醉给药前后的 MAP 和HR变化比较

注：*与R组比较，P<0.01；#与给药前比较，P<0.01

2.5 两组罗哌卡因应用情况比较 RH组22例患者中15、13.64、12.4、11.27、7.7 mg剂量组均只有1例；R组15、13.64 mg剂量组只有1例，p(1-p)/(n-1)计算为无限大，为排除较大误差不进入分析。其余RH组有效和无效例数分别为10例和7例，R组有效和无效例数分别为11例和9例，纳入分析。由此计算得出，RH组罗哌卡因ED50为9.06 mg，其95%CI为8.74～9.38 mg。R组罗哌卡因ED50为11.27 mg，其95%CI为10.93～11.62 mg。两组罗哌卡因ED50比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组罗哌卡因序贯走势和计算见表4、表5、图1。

表3 两组婴儿Apgar评分及感觉阻滞时间等比较

注：*与R组比较，P<0.01

表4 RH组罗哌卡因ED50及95%CI(例)

注：lgED50=∑(nlgX)/∑n=16.268 2/17=0.957 0，取反对数得ED50=9.057 3。本实验相邻剂量对数差d=0.041 4。ED50标准误SM=d*[∑p(1-p)/(n-1)]1/2=0.007 9。95%CI为lg-1(lgED50±1.96*SM)=(8.741 8～9.384 3)

表5 R组罗哌卡因ED50及95%CI(例)

注：lgED50=∑(nlgX)/∑n=21.039 9/20=1.052 0，取反对数得ED50=11.272 0。本实验相邻剂量对数差d=0.041 4。ED50标准误SM=d*[∑p(1-p)/(n-1)]1/2=0.006 8。95%CI为lg-1(lgED50±1.96*SM)=(10.933 4～11.621 0)

图1 两组罗哌卡因序贯走势图

3 讨论

腰-硬联合麻醉可能出现血流动力学变化过激、恶心呕吐等不良反应增多，患者术中舒适度降低等不足[6-7]。推测可能与局麻药剂量相对过大和腰-硬联合麻醉的给药方式有关。李铁军等[8]采用硬膜外液体预充的给药方式，证实其可减少腰麻用量，提示我们在腰麻后硬膜外给药，也需减少腰麻或硬膜外用药量。罗哌卡因具有中枢神经和心脏毒性低等特点，其用于剖宫产麻醉的安全性和有效性得以证实[9-10]。氢吗啡酮作为吗啡的衍生物，大剂量使用可能出现过度镇静、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应[11-12]，其小剂量鞘内注射用于剖宫产腰麻镇痛更满意，不良反应更少[4,13-14]。Sviggum等[4]研究证实，氢吗啡酮鞘内注射剂量ED90为75 μg，且证实该剂量不会对患者产生显著的阿片类不良反应，故本研究采用上述剂量鞘内注射。结果显示，所有患者均未出现过度镇静、皮肤瘙痒及呼吸抑制等，术中婴儿Apgar评分也未见明显差异。说明该剂量氢吗啡酮鞘内应用相对安全，进而排除其自身不良反应对实验结果产生的影响。

Beatty等[14]采用术中血流动力学波动需干预及不良反应发生与否作为判定有效的标准，证实了氢吗啡酮或吗啡鞘内注射用于剖宫产腰麻可减少血流动力学波动及不良反应的发生。杨飞等[15]采用麻醉感觉平面是否达到特定节段及是否追加硬膜外用药作为判定有效的标准，证实了舒芬太尼鞘内注射可降低罗哌卡因的ED50。本研究综合上述研究方法，设定较多有效标准，其目的在于获取更具可信度的研究结果。研究发现，所有患者腰麻15 min 后，感觉阻滞平面均达到 T5，但有4例患者术中需硬膜外追加利多卡因，且均出现牵拉不适感；有3例患者手术医生诉肌松效果不满意，且需延长手术切口完成手术，上述情况两组均有出现，无显著差异。两组患者术中均出现恶心呕吐等不良反应，差异无统计学意义；两组均有对血流动力学波动进行干预的患者，其中RH组例数较少。无效的患者经对症处理，均顺利完成手术。本研究还对麻醉后15 min以内的MAP及HR进行统计，发现与给药前及RH组同时间点比较，R组MAP均明显降低，HR无差异，说明氢吗啡酮75 μg复合罗哌卡因鞘内注射能够减少患者术中血流动力学波动及恶心呕吐不良反应的发生，患者舒适度及满意度较高。

ED50位于浓度-效应反应曲线的中点，更能敏感地反映药物效应的变化，且具有操作方便、容易快速获取可靠结论的优点[16-17]。但前后所应用的剂量均不同，且后一例所用剂量均由前一例患者的反应来决定的，并受患者年龄、体重、身高等自身因素的影响[18]。本研究中两组患者一般资料无显著差异，由此排除患者自身因素对ED50的影响。通过序贯计算RH组罗哌卡因的ED50低于R组，说明氢吗啡酮75 μg复合罗哌卡因鞘内注射用于剖宫产腰麻，可显著减少罗哌卡因的用量。

大剂量的局麻药可能导致更多的低血压、心率增快及各类不良反应的发生[19-20]。本研究中，鞘内辅助小剂量氢吗啡酮，不仅减少罗哌卡因的用量，且不良反应发生例数减少，同时加入氢吗啡酮的患者感觉阻滞的起效达到T5时间显著缩短，感觉阻滞衰退到T10时间及患者疼痛需辅助治疗的时间显著延长，这些对于麻醉医师选择实施剖宫产麻醉具有重要意义。

本研究仅通过鞘内给予氢吗啡酮复合罗哌卡因进行研究，并未对硬膜外给药可能影响罗哌卡因的ED50加以综合分析。在后续的研究中，我们将进一步采用鞘内给予阿片类药物复合局麻药并复合硬膜外预冲[8]等方式，探讨氢吗啡酮对罗哌卡因用量的影响，调整最佳的麻醉方案，为临床提供参考。

综上所述，氢吗啡酮75 μg复合罗哌卡因鞘内注射用于剖宫产手术腰麻，罗哌卡因的ED50为9.06 mg，其95%CI为8.74～9.38 mg，较单纯罗哌卡因的ED50降低，且术中患者生命体征更稳定，不良反应更少，并可加快局麻药起效时间，延长其作用时间。

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Effects of intrathecal injection of hydromorphone on ED50of ropivacaine in patients undergoing cesarean section

ZHANG He,LONG Chao,DONG Wen-li

(Department of Anesthesiology,Xianning Central Hospital,the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology,Xianning 437100,China)

Objective To observe the anesthesia effects of intrathecal injection of hydromorphone combined with ropivacaine in patients undergoing cesarean section and discuss the influence of hydromorphone on half-effectiveness dose (ED50) of ropivacaine.Methods Forty-four patients (ASAⅠ～Ⅱ) undergoing cesarean section combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) were randomly divided into two groups:ropivacaine combined with hydromorphone group (group RH) and ropivacaine group(group R).The sequential test method was used:the first patient in group RH

intrathecal injection of mixture (3 mL,containing 75 μg hydromorphone and 15 mg of 0.5% ropivacaine),while patients in group R received 0.5% ropivacaine 15 mg only.According to whether the anesthesia of the former case was effective or not,the dose of the next case was decreased or increased,the dose gradient was set at 1∶1.1.ED50was determined by Dixon′s sequential method.Results The ED50of ropivacaine was 9.06 mg in group RH (95%CI:8.74～9.38 mg),while ED50of ropivacaine in group R was 11.27 mg (95%CI:10.93～11.62 mg);there was significant difference in ED50between the two groups (P<0.01).The level of MAP in group R decreased at 4,8 and 15 min after treatment,which was lower than that of group RH,and the levels of MAP were within the normal limits (P<0.01).Conclusion Hydromorphone (75 μg) combined with ropivacaine for intrathecal injection in patients undergoing cesarean section can reduce the ED50of ropivacaine,with more stable intraoperative vital signs,which can accelerate the onset of local anesthetics and prolong the action time of local anesthetics.

Intrathecal injection;Hydromorphone;Ropivacaine;Cesarean section;Half-effective dose

2016-11-10

咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院麻醉科，湖北 咸宁 437100

10.14053/j.cnki.ppcr.201706016