创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治

罗鹰，袁志坤，吴小杭，李日旺，陈璟昆，侯之启

(1.东莞市石碣医院骨科，广东东莞523290；2.广州市第一人民医院关节外科，广东广州510180)

创伤性膝关节脱位失稳性的临床诊治

罗鹰1，袁志坤1，吴小杭1，李日旺1，陈璟昆1，侯之启2

(1.东莞市石碣医院骨科，广东东莞523290；2.广州市第一人民医院关节外科，广东广州510180)

目的探讨创伤性膝关节脱位(KD)失稳性的临床诊治方法及效果。方法选择东莞市石碣医院骨科2012年6月至2015年6月收治的创伤性膝关节脱位失稳性患者30例，给予一期关节镜下前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带（PCL）重建+有限切开修复/重建内侧副韧带(MCL)、外侧副韧带(LCL)，观察患者治疗前后的膝关节活动度、膝关节功能以及国际膝关节文献委员会(IKDC)评分。结果所有患者术后切口均Ⅰ期愈合且无感染等并发症，术后12个月前抽屉试验、后抽屉试验、Lachman试验及反Lachman试验、内翻应力试验、外翻应力试验均为阴性；患者术后膝关节活动度与Lysholm评分分别为(121.1±6.2)°与(88.45±5.2)分，均显著高于术前的(57.4±5.3)°与(37.4±5.3)分，差异均有显著统计学意义(P˂0.01)；伤后3周内手术患者膝关节活动度与Lysholm评分分别为(127.1±4.1)°与(89.8±6.2)分，均显著优于伤后3周后手术患者的(117.4±3.2)°与(79.1±5.3)分，差异均有显著统计学意义(P˂0.01)。结论一期关节镜下ACL、PCL重建+有限切开修复/重建MCL、LCL并早期系统功能锻炼在KD患者的治疗中创伤小、固定牢、并发症少、康复快、关节功能改善显著，值得临床推广。

创伤性；膝关节；脱位；失稳性；疗效

膝关节属于屈戊关节，周围因附着坚强韧带与肌肉而较稳定，较少发生严重的脱位。近年来随着社会生活节奏的加快，交通事故高能量伤不断增加，创伤性膝关节脱位(knee joint dislocation，KD)发病率逐年增加[1]。高能量损伤导致膝关节多发韧带损伤后，膝关节出现极度不稳现象，导致关节脱位，该类型关节脱位是运动医学急迫需要解决的难题之一[2]。KD给予保守治疗与手术治疗后，关节功能均难以达到受伤前水平[3]。随着外科医学技术的发展韧带重建术成为治疗多发韧带损伤膝关节脱位的金标准，手术可选择一期或分期治疗完成，疗效不一[4]。本研究通过给予创伤性膝关节脱位失稳性患者一期行关节镜下前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior crucial ligament，PCL)重建+有限切开修复/重建内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)、外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)，术后麻醉清醒后即指导患者进行系统膝关节功能锻炼获得理想疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2012年6月至2015年6月收治的KD患者30例，其中男性12例，女性18例；年龄22～61岁，平均(33.2±2.1)岁；开放性脱位3例，闭合性脱位27例；膝关节脱位陈旧伤10例，新鲜伤20例；车祸伤16例，重物砸伤6例，高空坠落伤2例，运动损伤4例，其他致伤原因2例；KD-Ⅲ级14例，KD-Ⅳ级16例；合并胸腹脏器伤7例，合并多发性骨折伤14例；受伤至手术时间2～18 d，平均(7.2±2.1)d。主要临床症状为膝关节肿胀疼痛、活动障碍、关节不稳、关节无法负重等。入院检查可见后抽屉试验、Lachman试验均阳性，内翻应力试验3例Ⅲ度阳性，外翻应力试验5例Ⅲ度阳性，余均为阴性。术前均给予X线、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)(见图1)、神经电生理、彩色超声多普勒血流探测检查。排除合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍性疾病，除外精神障碍患者，所有患者均意识清楚，能够良好配合检查及治疗。

1.2 KD的检查与分型检查主要包括内外翻试验、浮髌检查、研磨试验、抽屉试验、CT、MR、关节镜、膝应力位X线检查。Schenck分型方法[5]：根据膝关节脱位韧带损伤程度、并发损伤情况分为五型，KD-Ⅰ型：一条交叉韧带断裂，另外一条完整；KD-Ⅱ型：前后交叉韧带断裂、侧副韧带完整：KD-Ⅲ型：分为KD-ⅢM型(双交叉韧带伴有MCL损伤)、KD-ⅢL型(双交叉韧带伴有LCL损伤)：KD-Ⅳ型：ACI、PCL、MCL、LCL均断裂；KD-Ⅴ型：膝关节脱位伴周围骨折。

图1 术前MRI检查ACL、PCL损伤注：左图箭头处为ACL损伤，右图箭头处为PCL损伤。

1.3 治疗方法入院后给予急诊膝关节复位及支具固定，密切观察患者自我感觉，患肢运动情况、远端血供情况，消肿止痛、抬高患肢及改善微循环等对症处理，关节肿胀消退后给予手术治疗。麻醉方式采用股神经阻滞麻醉联合喉罩吸入全身经脉麻醉，患者仰卧位，大腿根部绑止血带、外侧挡板支撑固定。经膝前内、外侧入路进行关节镜检查明确损伤韧带及半月板等伤情(见图2)，并清理关节内游离体，后对半月板进行修正成形术。PCL损伤者取自体半腱肌及股薄肌肌腱，对折制成四股腘绳肌腱移植物，肌腱束平均直径8 mm、长11 cm。经PCL胫骨、股骨足印区依次建立PCL胫骨及股骨隧道，带纽扣钢板肌腱移植物放置关节腔内，移植物穿过股骨隧道，解剖位用纽扣钢板固定移植物股骨端止点，后将移植物穿过胫骨隧道，两端充满整个股骨、胫骨隧道，关节镜直视下胫股关节中立位收紧移植物胫骨端，空心钛钉栓桩固定股骨端牵引线，可吸收界面螺钉加强固定移植物胫骨端止点。ACL股骨止点撕脱伤患者在膝前正中作长约6 cm切口。ACL前内侧束、后外侧束撕脱端行Krackow双锁边缝合，极度屈膝状态下股骨外髁内侧壁ACL两束附着处中心点用2.0 mm克氏针向外上偏后方钻取两骨道(见图3)，直径0.4 mm钢丝引导下将ACL两束缝线，从股骨外髁预制骨道中引出。胫股关节中立位，将ACL撕脱端缝线牵拉收紧，两骨道外口间骨桥上打结、固定，通过撕脱端、附丽处紧密贴附，达到原位缝合修复的目的。关节镜检查ACL及PCL位置、形态、张力状态，给予前后抽屉试验、Lachman试验，确认重建的PCL、缝合修复ACL松紧度、关节稳定性是否满意。MCL或LCL损失患者根据术前MRL检查损失部位沿两韧带走形，做5 cm切口暴露损伤部位。体部损伤者用可吸收缝线进行原位褥式缝合，股骨止点撕脱伤用爱惜邦胸骨圆体角针线，通过穿骨缝合方式将韧带股骨撕脱端缝合固定在韧带止点处，保证股骨撕脱端紧贴骨面。修复完毕后给予内翻应力、外翻应力试验，确认膝关节侧方稳定性。常规放置引流管，逐层关闭切开。术后给予切口冰敷24 h，为预防下肢深静脉血栓形成给予常规抗凝治疗，术后24～48 h拔除引流管。术后用可调节铰链式支具固定膝关节于伸直位，小腿后方垫高托起以防胫骨后尘沉。患者麻醉清醒后即开始直腿抬高及股四头肌等长收缩练习、踝关节屈伸功能锻炼，术后4周进行不负重下行膝关节主动、被动功能锻炼，逐渐增大活动角度，至90°，如4～5 d后膝关节屈曲未达90°则给予麻醉状态下手法松解；术后8周进行部分负重行走，逐渐增大活动度，至120°；除进行膝关节功能锻炼时间外均需用支具固定保持膝关节位于伸直位；术后3个月拆除支具进行完全负重行走；术后6个月可完全恢复日常活动，术后2年内避免剧烈活动。

图2 关节镜下见PCL损伤(箭头处)

图3 术后X线检查

1.4 观察指标与评价方法观察患者治疗前、治疗后6个月的膝关节活动度、膝关节功能。根据Lysholm膝关节评分标准[6]，评定患者膝关节功能，具体内容包括跛行、疼痛、交锁及上楼等，分值为0～100分，优90～100分，良75～90分，可50～74分，差0～49分。对比治疗前、治疗后6个月所有患者Lysholm膝关节评分，并对比伤后3周内、3周后手术患者术后膝关节活动度以及Lysholm膝关节评分。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P˂0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况所有患者术后切口均Ⅰ期愈合且无感染等并发症，30例患者中，20例为伤后3周内接受手术，10例为陈旧性创伤，伤后3周后接受手术。患者术后行膝关节功能锻炼时12例行麻醉下松解，其中伤后3周内手术者4例，伤后3周后手术者3例。所有患者均随访，时间12～48个月。术后12个月均给予前抽屉试验、后抽屉试验、Lachman试验及反Lachman试验、内翻应力试验、外翻应力试验均为阴性。

2.2 患者手术前后膝关节活动度与Lysholm评分比较患者手术后膝关节活动度与Lysholm评分均较术前显著提高(见图4)，差异均具显著统计学意义(P˂0.01)，见表1。Lysholm评分获得优14例、良14例、可2例。图

4术后膝关节功能

表1 患者手术前后的膝关节活动度与Lysholm评分比较(x-±s)

2.3 伤后3周内、3周后手术患者膝关节活动度与Lysholm评分比较伤后3周内手术患者膝关节活动度与Lysholm评分均显著优于伤后3周后手术患者，差异均具有显著统计学意义(P˂0.01)，见表2。

表2 不同时间患者膝关节活动度与Lysholm评分比较(x-±s)

3 讨论

KD多由高能量创伤所致，常见于交通意外事故、运动损伤。当膝关节出现剧烈疼痛、肿胀积血、多向不稳、活动不稳、内外翻活动松弛等一系列临床症状时，应高度怀疑KD的发生[7]。KD发生时关节结构严重破坏，常合并多组韧带的损伤，且常伴有膝后主要血管受损等并发症，严重者需截肢，甚至危及生命，为患者带来沉重的打击。MR、膝应力位X线检查、关节镜检查等有助于临床医生对膝关节失稳性的评判[8]。MR检查阳性率较高，无创伤性，可作为KD的常规检查，膝应力位X线检查有助于医生评价关节失稳程度，关节镜检查阳性率高，但创伤性较大，费用高，一般在必须情况下才使用[9]。近年来随着外科医学技术的发展，关节镜手术治疗KD备受关注，与传统手术治疗比较，具有疼痛缓解明显、下床活动早、并发症少、显著改善关节稳定性与功能等优点[10]。

KD为多韧带受损，无法自行修复，需要进行重建手术治疗。选择一期手术还是分期手术治疗目前尚无统一定论[11]。部分学者主张一期手术修复损伤MCL、LCL，待关节活动度改善后，再行二期手术重建ACL、PCL，如术后关节前后稳定性良好，则不需要重建ACL、PCL[12]。有研究采用韧带动力稳定系统重建ACL，联合缝合修复PCL、LCL、MCL治疗，经术后随访，患者关节稳定性及功能评分均显著提高，患者满意度高；有研究采用一期关节镜下重建ACL、PCL，联合有限切开修复MCL治疗多韧带损伤，患者术后关节活动度、稳定性、功能均显著提高，且术后无关节粘连发生[13]。对MCL、LCL止点撕脱伤采用缝合修复、铆钉固定处理，体部损伤可通过直接原位缝合修复，也可进行韧带重建。本研究对患者实施一期行关节镜下ACL、PCL重建+有限切开修复/重建MCL、LCL获得理想疗效，患者术后膝关节活动度与Lysholm评分均较术前显著提高(P˂0.01)，Lysholm评分获得优14例、良14例、可2例。术后12个月均给予前抽屉试验、后抽屉试验、Lachman试验及反Lachman试验、内翻应力试验、外翻应力试验均为阴性。术后早期进行康复功能锻炼，可有效减少关节粘连的发生，可防止肌肉萎缩，预防下肢深静脉血栓形成等，对恢复关节活动度具有积极的作用。但需要根据患者具体脱位损伤的结构及手术方式，制定术后个体化康复治疗方案。在早期康复训练中，为保护修复重建的韧带结构，应在支具保护下进行，尤其是重建后的PCL。为避免PCL术后出现松弛现象，除外进行功能锻炼时间，均应将膝关节固定在伸直位，同时小腿下方垫高以防胫骨后沉。

KD发生后，随着时间的推移膝关节内结构将出现关节软骨损伤、半月板损伤等一系列的继发性损害。同时如果膝关节韧带受伤后不及时处理，断裂的韧带可发生胶原变性、瘢痕粘连、需要进行重建治疗。重建治疗与修复治疗比较更加复杂，创伤更大，且费用更高，远期恢复效果不理想，因此KD手术早期治疗至非常重要。对于治疗KD的手术时间，多数学者认为伤后3周内早期进行手术，对关节活动、功能改善均有利，均显著优于延期手术。本研究中伤后3周内手术患者膝关节活动度与Lysholm评分均显著优于伤后3周后手术患者(P˂0.01)。但值得注意的是，在临床实际工作中当患者合并急诊手术指征时，如严重多发骨折、重要血管、神经受损、骨筋膜室综合征等，需要立即进行手术。对无合并急诊手术指征患者可先给予对症处理，待全身及局部情况改善后，尽量争取在伤后3周内行择期手术治疗。伤后3周内手术可显著改善关节活动度，防止关节僵硬，缓解周围软组织肿胀，消退局部炎性反应，有利于保证手术视野的清晰，降低术中出血风险，受损关节囊得到更好的修复与愈合，避免了术中灌洗液外渗到周围组织间隙中，降低不良反应发生率，为韧带的修复创造最有利的条件。

综上所述，一期行关节镜下ACL、PCL重建+有限切开修复/重建MCL、LCL并早期系统功能锻炼治疗KD，具有创伤小、固定牢、并发症发生率小、患者康复快、关节功能及活动度改善显著等优点，值得临床推广。

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Diagnosis and treatment of unstable traumatic knee joint dislocation.

LUO Ying1,YUAN Zhi-kun1,WU Xiao-hang1, LI Ri-wang1,CHEN Jing-kun1,HOU Zhi-qi2.
1.Department of Orthopedics,Shijie Hospital of Dongguan City,Dongguan 523290,Guangdong,CHINA;2.Department of Joint Surgery,Guangzhou First People's Hospital,Guangzhou 510180, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical diagnosis and effects of unstable traumatic knee joint dislocation (KD).MethodsThirty patients with unstable traumatic KD in Department of Orthopedics in Shijie Hospital of Dongguan City from June 2012 to June 2015 were selected.All patients were treated with arthroscopic anterior cruciate ligament(ACL),posterior cruciate ligament(PCL)reconstruction,limited open repair/reconstruction of medial collateral ligament(MCL),and lateral collateral ligament(LCL).The knee joint activity,knee function and the International Knee Documentation Committee(IKDC)score were observed before and after treatment.ResultsAll patients were healed by primary healing,and no infection and other complications occured.The anterior drawer test,posterior drawer test, Lachman test and the anti-Lachman test,the inverted stress test and the stress test were all negative 12 months after operation.The score of knee joint activity and Lysholm after operation were respectively(121.1±6.2)°and(88.45±5.2), which were significantly higher than(57.4±5.3)°and(37.4±5.3)before the operation(P˂0.01).The score of knee joint activity and Lysholm in patients undergoing surgery within 3 weeks after injury were respectively(127.1±4.1)°and (89.8±6.2),which were significantly better than(117.4±3.2)°and(79.1±5.3)in patients undergoing surgery 3 weeks after injury(P˂0.01).ConslusionOne-stage arthroscopic ACL,PCL reconstruction and limited open repair/reconstruction of MCL,LCL has small trauma,firm fixation,less complications,fast recovery,and significant improvement in joint function in the treatment of patients with KD,which is worthy of promotion.

Traumatic;Knee joint;Dislocation;Unstable;Curative effect

R684.7

A

1003—6350（2017）11—1755—04

2016-12-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.012

广东省东莞市医疗卫生单位科技计划一般项目立项（编号：2016105101253）

罗鹰。E-mail：256846753@qq.com