医生主导的强化饮食教育对高磷血症维持性血液透析患者血磷的影响

曾巧，石宏斌，黎琦，廖兵，钟焕

(南宁市第一人民医院肾内科，广西南宁530022)

医生主导的强化饮食教育对高磷血症维持性血液透析患者血磷的影响

曾巧，石宏斌，黎琦，廖兵，钟焕

(南宁市第一人民医院肾内科，广西南宁530022)

目的探讨由医生主导的干预模式对高磷血症维持性血液透析(MHD)患者血磷的影响。方法将2015年9月至2016年3月南宁市第一人民医院透析中心高磷血症(血磷＞1.78 mmol/L)患者60例，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组30例。对照组接受“常规”透析饮食教育，观察组在“常规”透析饮食教育基础上以“治疗联盟”的方式接受由透析医生主导的强化饮食教育。3个月后评价干预效果。结果干预前两组患者年龄、透析时间、校正钙、血磷、钙磷乘积、血红蛋白、尿素氮、白蛋白、C反应蛋白、甲状旁腺激素等比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预3个月后，观察组和对照组患者的血磷[(1.89±0.40)mmol/L vs(2.29±0.61)mmol/L]、钙磷乘积[(48.03± 11.61)mg2/dL2vs(56.61±17.59)mg2/dL2]比较差异有统计学意义(P˂0.05)，而校正钙、血红蛋白、尿素氮、白蛋白、C反应蛋白、甲状旁腺激素等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论医生主导的强化饮食教育模式在高磷血症MHD患者血磷控制中起到积极的作用。

维持性血液透析；高磷血症；饮食教育；血磷

高磷血症是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者心血管疾病发病率和死亡率的重要影响因素。已有大量研究证实，血清磷每升高1 mg/dL，MHD患者死亡率增加18%[1-2]。高磷血症的治疗主要采取“3D”即血液透析(dialysis)、肠道磷结合剂(drugs)和限制饮食中的磷摄入(diet)为主的综合治疗方法。尽管使用了“3D”治疗但血磷的控制在临床工作中仍是棘手的问题[3]。根据全球透析预后和实践模式研究4(DOPPS4)[4]显示：2009-2011年各国透析患者高磷血症发病率高达50%以上，在我国高磷血症的发病率更高。国内大多数基层医院MHD患者仅能进行每周2～3次，每次4 h的低通量透析治疗，有限的使用磷结合剂，不能满足对磷的清除要求。本研究的目的在于探讨由透析医生主导的强化饮食教育干预模式对高磷血症MHD患者血磷的控制效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年9月至2016年3月在南宁市第一人民医院透析中心治疗的高磷血症(血磷＞1.78 mmol/L)MHD患者60例，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组30例。入选标准：①维持透析≥6个月，HD 3次/周，4 h/次；②干预前血磷≥1.78 mmol/L，同时服用磷结合剂(碳酸钙或醋酸钙)；③年龄≥18岁，意识清楚，自愿参加本研究，具有一定文化程度和理解能力且能配合相关教育。排除标准：①透析不规律，难以耐受4 h透析，治疗依从性较差，预计存活期不足6个月；②合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤及其他疾病；③既往存在能影响钙、磷和甲状旁腺激素代谢的疾病。

1.2 研究方法60例患者干预期间保持原有透析方式及肠道磷结合剂的品种、剂量不变。本研究采用的限制饮食中磷摄入的宣教方式主要有以下3种：(1)“纸质”宣教：以本透析中心制作的《透析患者饮食教育手册》为主，内容包括：透析患者高磷血症的原因、主要症状、危害及治疗方法；常用的肠道磷结合剂，及服用磷结合剂的注意事项；常见的磷高食物及减少饮食中磷摄入的方法。此外，还包括部分常用食物的营养成分表及磷/蛋白比值；常规生化检查项目及正常值等。(2)“口头”宣教：每月一次，在透析过程中由透析护士根据《透析患者饮食教育手册》内容进行饮食宣教。(3)“治疗联盟”方式宣教：由1名医生、1名护士、5～6名患者和/或家属组成一个“治疗联盟”。主要内容：①集中教育：干预期间每个“治疗联盟”至少每两周进行一次幻灯片与讲授结合的饮食教育，内容与《透析患者饮食教育手册》内容一致，并列举了部分常见高磷食物的图片，易于患者及家属理解、记忆。并根据每位患者的年龄、原发病、生化检查结果、生活习惯等给予患者个性化指导。②根据患者意愿发放“三日饮食日记表”，嘱患者登记连续3日饮食的种类及数量，用于了解患者饮食中存在的问题，不作为结果评价的指标。对照组与观察组患者均采用“纸质”和“口头”宣教的方式进行常规饮食教育；观察组在对照组的基础上增加“治疗联盟”方式进行强化饮食教育。

1.3 观察指标观察组与对照组患者于干预前及干预第3个月末分别抽取透析前静脉血进行血磷(P)、血校正钙(Ca)、钙磷乘积(Ca×P)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、C反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(iPTH)等指标的检测。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用两组独立样本t检验，以P˂0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前两组患者的一般资料比较观察组患者中男性19例，女性11例；平均年龄(57.8±13.4)岁；透析时间8～120个月，平均(40.75±23.94)个月；原发疾病中，慢性肾小球肾炎7例，高血压10例，糖尿病11例，肾病综合征2例。对照组患者中，男性16例，女性14例；平均年龄(55.8±13.1)岁；透析时间6～132个月，平均(36.52±26.92)个月；原发疾病中，慢性肾小球肾炎8例，高血压9例，糖尿病11例，IgA肾病1例，乙肝相关性肾炎1例。两组患者在性别、年龄、透析时间等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 干预前后两组患者的相关检测指标比较两组患者干预前的血校正Ca、P、Ca×P、Hb、Bun、Alb、CRP、iPTH等检测指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预3个月后，观察组患者的P、Ca×P较干预前及对照组干预后明显下降，差异均有统计学意义(P˂0.05)，而对照组患者的P、Ca×P则无明显下降，差异均无明显统计学意义(P＞0.05)；余检测指标观察组与对照组干预前、后血校正Ca、Hb、Bun、Alb、CRP、iPTH等检测指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 干预前、后两组患者相关检测指标的比较(x-±s)

3 讨论

现阶段，国内大多数基层医院的MHD患者仅能进行每周2～3次的常规透析治疗。口服磷结合剂仍是以碳酸钙和醋酸钙为主的含钙磷结合剂，碳酸镧、司维拉姆等非钙非铝磷结合剂因价格昂贵或药物不良反应等原因，大多数患者不能充分使用。因此国内MHD患者高磷血症控制率很低。但如果在不受限制的高磷饮食下，即使给予患者最大剂量磷结合剂，每天也仅能结合食物中200～300 mg的磷[5]。因此，对于基层医院透析患者来说控制食物中磷的摄入就显得更为重要。然而，大多数基层医院的透析饮食教育存在一定的“虚无主义”，通常采用传统的“纸质”和“口头”教育为主。这种单向的干预模式缺乏医患之间的交流与互动，透析患者往往难以主动接受，他们能够记住的内容十分有限，在实际操作过程中的依从性很差，能够完全听从医务人员建议的患者仅15%左右[6]。这常常使得透析医生、护士感到“束手无策”。Caldeira等[7]与Morey等[8]的研究均证实，为CKD患者提供饮食咨询和教育干预措施在降低患者P、Ca×P是有效的。吴晓梅等[9]对MHD患者进行低磷饮食干预3个月后，患者的P、Ca×P均显著下降。本次研究结果也显示，观察组患者通过3个月“传统”宣教基础上联合医生主导医-护-患互动的“治疗联盟”干预模式后，患者的P、Ca×P明显下降。干预前后、以及干预后观察组与对照组比较，差异均有统计学意义(P˂0.05)，与上述的研究结果一致。食物中磷含量与蛋白质含量密切相关，过于严格的限磷可能会造成透析患者蛋白质摄人不足而导致营养不良。这是透析患者死亡的另一个重要危险因素[10]。本次研究中经过强化饮食教育的患者Alb、Hb在干预前、后无明显改变(P＞0.05)，表明合理的限磷不会造成或加重透析患者的营养不良和贫血。另外，观察组患者在干预后iPTH呈下降趋势，虽然差异无统计学意义(P＞0.05)，但提示通过饮食教育降低血磷对控制甲状旁腺功能亢进可能是有益的。

在饮食教育中需要特别注意的是，无机磷是多种食品防腐剂的主要成分(包括磷酸、磷酸盐和多磷酸盐)，无机盐形式的磷在肠道吸收率接近100%[11]，摄入添加了食品防腐剂的食物将会给透析患者带来一个额外的不成比例高的磷负荷[12]。因此教育透析患者避免摄入使用含磷防腐剂的加工食品(如香肠、午餐肉、饼干、饮料等)在饮食教育中非常重要。此外，教育患者根据磷/蛋白质比值选择食物，对患者有很大的益处[13]。例如鸡蛋：蛋黄含绝大部分磷，而蛋清几乎不含磷并富含蛋白质(3.7 g蛋白质/蛋清)。建议透析患者每日摄入一定量的蛋清，既能增加患者蛋白质的摄入量，又不增加磷负荷。教会患者通过烹饪前浸泡和煮沸等方式，减少食物中磷含量也是积极有效的办法。Jones[14]研究显示，通过浸泡、煮沸等方式可减少食物的磷含量，如蔬菜减少51%，豆类减少48%，肉类减少38%，面粉减少70%等。但此方法因耗时和降低食物口感，依从性较低。

透析患者往往对医生有更好的依从性，因此，透析医生需要重视并积极参与到饮食教育工作中，为患者提供更全面的限磷知识。由于透析医生仍缺乏更多的营养专业知识和食谱定制、饮食控制方面的经验，如果将来能引入营养师的指导，将是透析患者饮食教育更佳的选择和未来努力的方向。

2009年肾脏疾病改善全球预后的KDIGO指南[15]血磷的目标值为0.81～1.45 mmol/L，较2003年NKF/ KDOQI指南[16]1.13～1.78 mmol/L更严格，表明透析患者血磷控制的重要性。饮食教育是正确、安全、有效且最经济的降磷方法。通过积极的强化饮食教育降低高血磷发病率，对提高MHD患者生活质量，降低患者心血管发生率及死亡率，减轻患者与社会的经济负担都有着重要作用。

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Effects of doctor-led intensive diet education on serum phosphorus in maintenance hemodialysis patients.

ZENG Qiao,SHI Hong-bing,LI Qi,LIAO Bin,ZHONG Huan.
Department of Nephrology,the First People's Hospital of Nanning, Nanning 530022,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of a doctor-led intensive diet education on serum phosphorus in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsSixty MHD patients with hyperphosphatemia in the First People's Hospital of Nanning were divided into observation group(n=30)and control group(n=30)from September 2015 to March 2016.The control group

routine diet education,while the observation group received doctor-led intensive diet education as a therapeutic alliance.The effects were evaluated ofter 3 months.ResultsBefore intervention, there were no significant difference in age,hemodialysis duration,calcium,phosphorus,calcium×phosphorus products, hemoglobin,blood urea nitrogen,albumin,C-reactive protein,parathyroid hormone between the two groups.After 3 months,the level of serum phosphorus and calcium×phosphorus in the observation group were(1.89±0.40)mmol/L and (48.03±11.61)mg2/dL2,as compared with(2.29±0.61)mmol/L and(56.61±17.59)mg2/dL2in the control group(P˂0.05), while no significant difference was found in the level of calcium,hemoglobin,blood urea nitrogen,albumin,C-reactive protein,parathyroid hormone(P＞0.05).ConclusionThe doctor-led intensive diet education plays a positive role in the control of serum phosphorus in MHD patients.

Maintenance hemodialysis;Hyperphosphatemia;Diet education;Serum phosphorus

R459.5

A

1003—6350（2017）11—1747—03

2016-08-28)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.009

广西自筹经费科研课题(编号：Z2016135)

曾巧。E-mail：zengqiao2012@qq.com