急性缺血性脑卒中患者rt-PA治疗后影响临床结局的因素分析

杨丽红,高 凡,韩建峰

西安交通大学第一附属医院(西安710061)

△通讯作者

急性缺血性脑卒中患者rt-PA治疗后影响临床结局的因素分析

杨丽红,高 凡,韩建峰△

西安交通大学第一附属医院(西安710061)

目的：探讨急性缺血性脑卒中患者重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓后影响预后的因素。方法：急性脑梗死患者57例行rt-PA静脉溶栓治疗后，根据改良Rankin量表(mRS)评分后分为预后良好组(mRS评分0～2分)及预后不良组(mRS评分3～6分)，分析影响临床结局的因素。结果：预后不良组空腹血糖(P=0.011)与糖化血红蛋白(P=0.005)明显高于预后良好组，患者的心房纤颤史(P=0.014)在预后良好组中明显较低。此外，TOAST分型中的小动脉闭塞型在预后良好组比例较高(60.7% 与41.4%)，心源性比例较低(14.3%与27.6%)。经多因素Logistic回归分析后发现糖化血红蛋白是影响rt-PA治疗后急性缺血性脑卒中预后的危险因素(OR 2.186，CI 0.050～4.552，P=0.037)。结论：糖化血红蛋白是影响急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的危险因素。

急性缺血性脑梗死(Acute ischemic stroke, AIS)在我国是十分常见的缺血性脑血管病。大量的临床研究表明，80%～90%的脑卒中患者是由于血栓堵塞血管引起。临床上为了再通血管及时恢复大脑供血，溶栓治疗已经成为急性缺血性脑血管病早期治疗的首选方法[1]。在尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等几种常用溶栓药中，SK、UK 属于非选择性纤维蛋白溶解剂，血浆中的纤溶酶原亦被激活, 从而造成全身抗凝溶栓状态, 因此容易引起出血并发症。相比之下，rt-PA 无论是在再通率还是在出血并发症等方面优势均非常突出[2]。rt-PA自被NINDS(美国国立神经病和卒中研究所)临床试验证实发病3 h内采用rt-PA溶栓治疗AIS有良好的疗效以来, 超早期溶栓治疗已经成为AIS的一个标准治疗方案[3]。本研究通过收集临床不同TOAST分型的脑卒中患者，分析rt-PA静脉溶栓后急性缺血性脑卒中患者预后的影响因素。

对象与方法

1 研究对象 收集我院神经内科重症室2013年6月至2016年3月年间收治的使用rt-PA静脉溶栓的AIS患者57例。其中男38例，女19例，年龄28～87岁，平均(60.8±13.1)岁。入组标准：临床诊断AIS；年龄在18～90岁之间；AIS发生6 h之内；患者及家属签署知情同意书的；AIS症状在治疗之前持续30 min以上未缓解；国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥5分；AIS发生后接受静脉rt-PA溶栓治疗(0.9 mg/kg，至多90 mg)。溶栓治疗排除标准：溶栓治疗前，临床症状已出现明显改善；近3个月发生过脑卒中或者严重脑外伤；血糖<2.8 mmol/L或者>22.2 mmol/L；临床症状提示有蛛网膜下出血；已服用抗凝药物，存在凝血或抗凝血疾病的；NIHSS评分>25；大脑中动脉缺血性损伤面积不超过1/3。

2 研究方法 rt-PA的使用剂量按0.9 mg/kg计算出给药总量(总量不超过90 mg)；rt-PA使用时将总剂量的10%在注射器内混匀，1 min内静脉推注。将剩余的90%混匀后静滴，持续1 h以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。基础资料收集：收集57例研究对象基线资料，包括：性别、年龄、体温、住院时间、收缩压、舒张压、是否血压异常、吸烟史、饮酒史、心肌梗死史、脑卒中史、心房纤颤史、术前是否独立行走、手术前是否使用阿司匹林、手术前是否使用氯吡格雷药物、抗血脂药、患者TOAST分型、梗死部位、从发病到接受rt-PA治疗时间间隔、入院时NHISS评分、入院时GCS评分、肾功、肾小球滤过率估计值、尿素、肌酐、电解质、血常规、血脂、空腹血糖值、糖化血红蛋白、血糖异常、凝血(APTT)、同型半胱氨酸。神经功能缺损评分：临床结局改良评分mRS(modified Rankin scale)评分，评分为0～6分，若患者完全无症状计为0分；若患者虽然有症状，但无明显功能障碍，可以完成病前所有活动计为1分；若患者轻度残疾，不能完成病前所有活动，但照顾自己的事物不需要帮助时计为2分；若患者中度残疾，但行走不需要帮助时计为3分；若患者重度残疾，不能独立行走时计为4分；若患者严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注时计为5分；若死亡计6分；mRS评分为0～2分，预后程度1级为良好；mRS评分为3～6分，预后程度0级为不良。

结 果

1 基线资料对比 见表1。将预后良好与预后不良患者入院时临床基础资料进行统计学分析，两组患者在心房纤颤史(P=0.014)、抗血脂药物(P=0.037)、入院时NIHSS评分(P=0.021)、空腹血糖值(P=0.011)、糖化血红蛋白(P=0.005)方面比较差异有统计学意义。

表1 预后良好与不良组患者临床基线资料

注：连续变量且符合正态分布，用均值±标准差表示；连续变量且为非正态分布，用中位数(四分位间距)表示。非连续型变量用例数(百分数)表示

2 溶栓患者TOAST分型对比 见图1。预后良好组(mRS≤2)与预后不良组(mRS>2)在急性脑卒中TOAST分型比例分别为动脉粥样硬化(10.7% 与13.8%)、心源性(14.3% 与 27.6%)、小动脉闭塞性(60.7% 与 41.4%)、不明原因型(10.7% 与 17.2%)、其它原因型(3.6% 与 0%)。

3 临床不良事件对比 见表2。预后良好组与预后不良组rt-PA治疗后临床结局比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

4 rt-PA治疗AIS患者预后危险因素的逻辑回归分析 见表3。经过单因素逻辑回归筛选(P<0.05)，糖化血红蛋白、心房纤颤史、NIHSS评分进入多元回归分析。多因素Logistic回归分析后发现，糖化血红蛋白是影响rt-PA治疗后AIS预后是否良好的危险因素(OR 2.186，CI 0.050～4.552，P=0.037)。

图1 溶栓患者在mRS≤2和 mRS>2两组中的TOAST分型比例

组 别颅内出血脑水肿死亡预后良好组(mRS≤2)3(10.7)3(10.7)0(0)预后不良组(mRS>2)4(13.8)6(20.7)2(6.9)P值1.0000.5030.491

表3 rt-PA治疗AIS预后危险因素的多元Logistic回归分析

讨 论

急性脑卒中具有高病死率以及高致残率等特点，目前以每年8.7%的速度递增，已经成为影响我国人民健康的第一大杀手[4]。本研究发现基线NIHSS评分在预后良好组与预后不良组之间有差异(9.2±5.0 与12.4±5.1，P=0.021)，提示NIHSS评分一定程度上可反映脑卒中发生时患者的神经功能缺损程度，评分越高则表示患者病情越为严重，推测这可能是由于患者脑梗死体积较大，梗死部位的血管侧枝代偿能力较弱，通常这类患者会有不良的临床结局[5]。

心房颤动如何影响静脉溶栓尚不明确，Kimura等[6]对85例脑梗死患者进行3 h内rt-PA 静脉溶栓，其中心房颤动组患者44例，无心房颤动组患者41例，结果得出心房颤动组无论是7 d的NIHSS还是3个月的改良Rankin量表评分均较无心房颤动组差。本研究中发现具有心房颤动病史的病人在预后良好组和预后不良组之间的比例具有一定的差异(17.9% 与48.3%，P=0.014)。有些研究中发现心房颤动是脑梗死患者静脉溶栓后脑出血的独立危险因素[7]。但也有研究认为，合并心房颤动并不是rt-PA 静脉溶栓后颅内出血转换的独立危险因素[8]。

有研究表明，脑梗死急性期血糖升高的患者与血糖正常的患者相比较而言，预后较差[9]。rt-PA 静脉溶栓治疗脑梗死的研究发现，溶栓前高血糖是溶栓后功能恢复差、病死率增高及出血转化的独立预测因子。但是，也有研究并不认同，提示患者出现高血糖可能仅是严重脑梗死的一种应激反应，并不直接加重对患者神经功能损害。本研究结果显示溶栓前的空腹血糖值及糖化血红蛋白在预后良好组和预后不良组之间存在统计学差异，提示血糖较高的患者可能直接引起急性脑损害，导致患者预后变差。我们经过进一步多因素逻辑回归分析后，发现糖化血红蛋白是影响急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的危险因素。

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(收稿：2016-10-18)

The relationship between intravenous thrombolysis with rt-PA and clinical outcome in acute ischemic stroke patient

Yang Lihong,Gao Fan,Han Jianfeng.

The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710061)

Objective：To analyze the prognostic predictors of intravenous thrombolysis with rt-PA in acute ischemic stroke patient. Methods：In the study, 57 patients on acute ischemic stroke treated with intravenous rt-PA were divided into two groups according to modified Rankin scale (mRS). mRS score of 0 to 2 was defined as good prognosis and mRS score of 3 to 6 as poor prognosis. The clinical outcomes were compared between two groups and the risk factors were analyzed. Results：Our results showed that the patients with good prognosis were significantly higher in the glycosylated hemoglobin (P=0.005), glucose (P=0.011) and proportion of atrial fibrillation history (P=0.014). Furthermore, patients with good prognosis had a higher percentage of small-artery infarction stroke while lower ratio of cardiogenic stroke. After multivariate logistic regression analysis, glycosylated hemoglobin was closely related to outcome of intravenous thrombolysis with rt-PA in acute ischemic stroke patient (P=0.037). Conclusion：Glycosylated hemoglobin may be a risk factor of intravenous thrombolysis with rt-PA in acute ischemic stroke patient.

Brain infarction/drug therapy Tissue plasminogen activator/therapeutic use Prognosis Risk factors

脑梗塞/药物疗法 组织型纤溶酶原激活物/治疗应用 预后 危险因素

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.036