超声引导下骶髂关节注射诊断性治疗骶髂关节炎效果评价

陈 思，丁 宁，徐仲煌

超声引导下骶髂关节注射诊断性治疗骶髂关节炎效果评价

陈 思，丁 宁，徐仲煌

目的 探讨超声引导下骶髂关节注射用于骶髂关节炎的诊断性治疗效果。方法 回顾分析我院疼痛门诊诊治的骶髂关节炎1例患者临床资料。结果 患者1个月前突发右臀区疼痛，并向右下肢放射，次日疼痛剧烈影响睡眠，伴行走不利，就诊于当地医院骨科诊断为第3～4腰椎椎间盘突出、坐骨神经炎，予抗炎、营养神经等治疗效果不显。后就诊于我院骨科、神经科、感染科等多个相关科室，完善系列检查后除外腰椎病变、坐骨神经病变、自身免疫性疾病、布鲁菌病、结核等疾病，但终未能明确诊断。发病后2个月因疼痛加剧就诊我院疼痛门诊，经超声引导下骶髂关节注射罗哌卡因及复方倍他米松注射液诊断性治疗后症状显著缓解，诊断为骶髂关节炎。治疗后3个月随访病情稳定。结论 超声引导下骶髂关节注射对骶髂关节炎兼具诊断治疗作用。

骶髂关节炎；疼痛；超声检查,介入性；注射,关节内

骶髂关节炎是一类常见的脊柱关节病变，主要表现为骶髂关节局部疼痛及压痛，并随着神经末梢的分布而向股骨外侧及大腿上1/3方向传导。但部分患者临床表现不典型致诊断困难。此时，超声引导下骶髂关节内注射不存在放射危害，成本相对较低，可实时显示穿刺针并为操作者提供即时引导，可替代其他可视化技术作为骶髂关节炎的诊断性治疗手段。本文报道1例青少年骶髂关节炎患者，因疼痛辗转于我院多个科室，疗效欠佳后就诊于我科疼痛门诊的诊治经过，旨在为相关领域临床医师提供参考。

1 病例资料

女，17岁。因右臀区疼痛2月余就诊我院麻醉科疼痛门诊。患者2个月前突发右臀区疼痛，并向右下肢放射，次日疼痛剧烈影响睡眠，伴行走不利，就诊于当地医院骨科，行CT检查后诊断为第3～4腰椎椎间盘突出、坐骨神经炎，予头孢菌素类抗生素、糖皮质激素、营养神经药物治疗，辅以针灸、理疗，效果不佳，疼痛渐加重，伴晨僵，俯卧、活动后稍缓解。病程中出现2次低热，体温约37.9℃，自行物理降温后2 h热退。起病约3周先后就诊于我院骨科、神经科、感染科等多个相关科室门诊，查血红细胞沉降率84 mm/h，超敏C-反应蛋白(hs-CRP)4.49 mg/L；骶髂关节CT+冠状重建示：右侧骶髂关节耳状面多发骨皮质破坏，关节面模糊、密度稍增高，右侧臀大、中、小肌均较左侧变薄、萎缩；骨盆MRI检查示：右臀部皮下脂肪层、右侧骶髂关节及右侧臀小肌异常信号，提示炎性改变，感染性病变不除外；放射性核素全身骨显像示：右侧骶髂关节异常，性质待定；余部位脊柱影像学检查阴性；布鲁杆菌血清学试验和结核分枝杆菌相关检查均阴性；血清组织相容抗原B27(HLA-B27)、抗核抗体均阴性。结合以上检查结果，除外腰椎病变、坐骨神经病变、自身免疫性疾病、布鲁菌病、结核等疾病，但诊断始终未明确。病程中予洛索洛芬60 mg每日2次口服，疼痛可部分缓解。

发病后2个月患者因疼痛剧烈不能行走，严重影响生活质量，就诊于我院麻醉科疼痛门诊。专科查体：右髋压痛阳性，疼痛向右下肢放射，腰骶部叩痛阳性，直腿抬高试验及“4”字试验不能配合，静息视觉模拟评分(VAS)6分，活动下肢时VAS评分(9.44±1.10)分。骶髂关节CT检查示：右侧骶髂关节骨皮质中断、骨面破坏，关节间隙增宽(图1a)。根据病史及相关专科检查结果，加之患者来自牧区，接诊医师考虑虽布鲁杆菌凝集试验阴性，但仍不能完全排除布鲁菌病可能，然而患者拒绝行病理检查，鉴于感染性质尚待确定，遂予超声引导下骶髂关节注射诊断性治疗。治疗方法：取俯卧位，腹下垫薄枕，采用索诺声(FUJIFILM SonoSite, Inc.)X-Porte超声诊断系统，低频曲阵探头横置于骶管裂孔平面，向头侧移动，找到髂骨中部和骶骨外侧缘间的骶髂关节(图1b)；1%利多卡因局部麻醉后，选择22 G穿刺针，使用平面内穿刺法，在超声图像实时监视下穿刺进入骶髂关节，缓慢注射0.33%罗哌卡因7 ml+复方倍他米松注射液1 ml，首次注射约30 min后患者即诉症状有所缓解。每周治疗1次，共治疗3周。治疗后3个月复诊，患者恢复良好，行走、原地跳跃无异常，长距离跑步时左侧骶髂关节仍有隐痛，VAS评分3.89分，复查骶髂关节CT示骶髂关节病变较前有所缓解(图1c)。嘱患者避免受凉、运动过度，目前尚在随诊中。

图1 骶髂关节炎患者超声引导下骶髂关节注射前后检查所示

1a.治疗前骶髂关节CT检查示右侧骶髂关节骨皮质中断、骨面破坏、关节间隙增宽；1b.治疗时短轴位超声图像，虚线所示髂骨骨表面，箭头所示骶骨背侧面；1c.治疗后骶髂关节CT检查示骶髂关节病变较前有所缓解

2 讨论

骶髂关节为滑膜关节，由骶骨及髂骨关节面构成，周围有韧带包绕形成关节囊[1]。骶髂关节的前上方及内侧可分泌滑液，后上方无关节囊包绕，由骨间韧带连接。骶髂关节囊前方为骶髂韧带起始处，后方为骶髂关节后半部，由骶髂后韧带、骶结节韧带及骶棘韧带固定[2]。骶髂关节后方主要由第4腰神经～第2骶神经根外侧支、第3骶神经分出的臀上神经支配，骶髂关节前方由第2腰神经～第2骶神经支配。滑膜囊与韧带内无机械性刺激感受器，但可以通过骶髂关节的本体感受器感知疼痛[3]。

骶髂关节痛最常见的原因有关节炎、脊柱关节病、韧带肌肉损伤、附着点病变。骶髂关节炎可为单侧或双侧，是脊柱关节病的主要临床特点之一，治疗手段主要包括非甾体类抗炎药物治疗及物理治疗。由于缺乏可靠的临床评估手段，骶髂关节炎的诊断及鉴别诊断十分具有挑战性，尤其对于伴随腰椎、神经、肌肉等多处症状者[4]。骶髂关节炎的诊断需要依靠病史、观察患者步态、体格检查及影像学检查综合分析。对于因臀区疼痛、下腰痛就诊者，临床医师应警惕骶髂关节炎，必要时可行关节压迫、“4”字试验、MRI等检查协助诊断[5]。然而迄今为止，尚无影像学检查或体格检查能够确定骶髂关节痛的责任部位。有研究发现，骶髂关节注射可以用于判断骶髂关节疼痛的病因，并可获得显著的临床疗效，在不应用其他疼痛治疗的前提下，若关节内注射局部麻醉药物后症状程度(VAS评分)缓解>75%则可确诊，若<50%则可基本除外[6]。

荧光镜检、CT引导、MRI引导下骶髂关节注射虽更为准确，却受限于成本、辐射等因素未能广泛应用。近年来，随着可视化技术的不断发展，超声引导下介入治疗已成为疼痛诊治领域不可或缺的技术，必将成为未来的发展趋势。本例采用超声引导下骶髂关节注射，其优势在于避免辐射暴露、降低成本、可操作性强，同时可实现穿刺针实时可视化，便于及时调整进针方向。一项样本量为17例的尸检研究利用荧光标记法证实，超声引导下骶髂关节注射成功率为88.2%[7]。另一项样本量为60例的研究表明，76.7%的骶髂关节疼痛患者经超声引导下骶髂关节注射治疗效果良好，其中30例首次注射后疼痛缓解率为60%，另外30例两次注射后疼痛缓解率为93.5%[8]。本例尚未成年，故采用超声引导下注射更为安全。在一项针对13名9～16岁骶髂关节炎患儿的研究中，所有患儿经超声引导下骶髂关节注射后即刻获得良好效果，术后无并发症出现，3个月后患儿VAS评分下降[9]。

骶髂关节解剖结构复杂，对于一些关节间隙狭窄患者，分辨低回声的裂隙十分困难，超声引导下骶髂关节穿刺时误入骶髂关节周围而非关节腔内的风险性增高。当针尖并未进入关节间隙内，操作者注射时可能感受到阻力，特别当穿刺针误入骨膜下时，需加以注意，仔细辨别[8]。另有研究报道，即使药液并未准确注入骶髂关节，超声引导也可至少确保注射在关节周围，使药液可弥散进入骶髂关节下三分之一区域[10]。关节周围注射类固醇药物对于骶髂关节炎患者疼痛症状也具有一定的疗效。

本例临床诊治经过提示，超声引导下骶髂关节注射可用于诊断、治疗骶髂关节炎，安全、快捷、可重复性强。

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100730 北京，中国医学科学院 北京协和医院麻醉科(陈思、徐仲煌)，放射科(丁宁)

徐仲煌，电话：010-69152300；E-mail：xuzhh@pumch.cn

R684.3

B

1002-3429(2017)04-0090-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.032

2016-12-07 修回时间：2017-02-20)