颧骨复合体骨折分类研究进展

张秀景+王双义

[摘要]颧骨复合体骨折是面部最常见的骨折之一，该骨折临床分类对临床诊断、处理原则和疗效评价均有重要的参考价值。目前分类方法繁多，随着颌面外科技术和影像学的发展，分类方法也逐渐更适合于临床应用，因此很有必要对颧骨复合体的分类研究进展作一综述，探索更科学的适合临床应用的新的分类方法。

[关键词]颧骨复合体；骨折；上颌窦；分类方法；治疗

[中图分类号]R782.05 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0138-03

顴骨位于面侧中部位置较为突出，并且参与面部突度、宽度的形成，该结构是构成面中部功能与外形的重要标志，通过诸缝与周围各骨相连接，其上通过颧额缝与额骨相连、外侧通过颧颞缝与颞骨相连、内下通过颧上颌缝与上颌骨相连、后侧通过颧蝶缝与蝶骨相连，参与构成眶外侧壁和大部分的眶下壁、上颌窦的外上壁以及颧弓的前部拱形。颧骨体质地坚硬，受创伤后颧骨的单纯性骨折现象很少发生，而颧骨及周围相连接的薄弱骨同时骨折较常见，故将以颧骨体为中心的伴周围各骨的骨折称为颧骨复合体骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）。该骨折发生率高达到30%以上，治疗不当会导致面部畸形和功能障碍，严重影响患者的生活质量，为提高诊断和治疗效果，许多学者对颧骨复合体骨折提出了不同的分类方法，不论何种分类方法，其最终目的在于明确诊断、方便治疗和疗效评价，但目前尚无一种被医师广泛接受而又非常实用的分类方法，而科学、实用的分类方法对于颧上颌骨复合体骨折的诊断及治疗有着重要的指导意义。基于此，该文对目前临床常见颧骨复合体骨折分类予以综述。

1以简单定性描述为基础的分类

①最简单的颧骨复合体骨折分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨复杂骨折等，颧弓骨折可分为双线型及三线型骨折；②2004年德国的Honig和Merten提出另一种定性分类方法，即H-M分型法：H-MⅠ型为单纯三脚架骨折；H-M Ⅱ型为单纯手杖型骨折；H-MⅢ型为合并有颧骨骨折的颧弓骨折。该分类方法只是对骨折情况进行简单直观的描述，不能判断出骨折的移位情况及颧骨复合体周围结构的损伤情况，对临床诊断和治疗的指导意义不大，目前临床基本不用此法进行颧骨复合体骨折的诊断和治疗。

2以颧骨体的移位为基础的分类

颧骨复合体骨折的中心是颧骨，颧骨体的移位是引起面型和功能障碍的解剖基础。①1961年Knight和North以华氏位X线平片为基础，根据解剖移位的角度提出6型分类法：Ⅰ型：颧骨无移位骨折；Ⅱ型：单纯颧弓骨折；Ⅲ型：颧骨体骨折向后内下移位，不伴转位；Ⅳ型：内转位颧骨体骨折左侧逆时针向右侧顺时针向或向中线旋转x线片表现眶下缘向下颧额突向内侧移位；Ⅴ型：外转位颧骨体骨折左侧顺时针向右侧逆时针向或远离中线旋转X线片表现眶下缘向上颧额突向外侧移位；Ⅵ型：颧骨体粉碎性骨折。②1968年Rowe和Killey在Knight和N0rth分类法基础上增加眶底骨折及眶缘骨折，将其分为8种类型即：Ⅰ：无移位骨折；Ⅱ：颧弓骨折；Ⅲ：围绕纵轴向内或向外侧旋转；Ⅳ：围绕纬轴（自眶下孔至颧弓的水平线）内、外侧旋转；Ⅴ：颧骨体向内下移位；Ⅵ：眶底骨折；Ⅶ：眶缘骨折；Ⅷ：复杂粉碎骨折。③国内安新等在Knight和North和上颌骨LefortⅢ骨折分类的基础上提出了A、B、C、D四型分类法，即A型：眶、上颌、颧骨间及其邻近面骨接缝处骨折，但骨体完整，骨折处无明显移位；B型：在A型骨折的基础上，还伴有眶外壁、眶下缘明显错位骨折；C型：在A型基础上伴有上颌骨明显错位骨折；D型：眶、上颌骨及颧骨体粉碎性骨折，外形破坏，骨折移位。此法规律性的描述了颧骨旋转的移位情况，并且描述了颧骨旋转移位情况与骨折复位后稳定性的关系，根据术后稳定性情况决定手术复位后是否需要固定、如何固定等，对临床手术治疗有者重要的指导价值。由于该方法是以x线平片为诊断手段，往往不能说明骨折移位的严重程度以及颧骨复合体周围解剖结构的损伤情况，且与患者骨折后的临床表现仍有不符合之处，有时不能指导具体的手术方式和手术入路。

3以面中部骨折严重程度为基础的分类

外力作用于面中部的能量大小往往能反映该区域骨折的严重程度。①Manson等根据外力作用于颌骨的能量大小及参照CT检查的结果将颧骨复合体骨折划分为“高能量”骨折、“中能量”骨折以及“低能量”骨折；“高能量”骨折有明显的移位、相关骨骼的成段性骨折或粉碎性骨折，而“低能量”骨折可发生移位但没有粉碎性骨折；②2002年ManoUdis等按照颧骨颧弓骨折的严重水平将其分为五型，Ⅰ型：累及眶缘及前额的颧骨颧弓骨折：Ⅱ型：累及眶顶及前额窦的颧骨颧弓粉碎性骨折：Ⅲ型：累及眶底及前后额窦的颧弓颧骨粉碎性骨折：Ⅳ型：累及前额窦底，筛骨和前后额窦的颧骨颧弓粉碎性骨折；Ⅴ型：Ⅲ型或Ⅳ型骨折同时伴有骨折的部分缺失。该分类可以充分体现面中部骨折的复杂性和严重程度，对于临床上颧骨颧弓骨折的治疗有一定帮助，但该分类只涉及了比较严重的骨折类型，缺乏对轻度颧骨骨折和单纯性颧弓骨折诊断和指导。

4以颧弓骨折为基础的分类

颧骨颧弓骨折占颌面创伤的20%～30%。而绝大部分颧弓骨折都合并颧骨复合体骨折。①Jiye Kim，MD等从颧弓骨折治疗角度将颧骨复合体骨折分为四型即：Ⅰ型：单纯的颧弓骨折；Ⅱ型：颧骨复合体骨折合并有颧弓骨折，且应用1个方向的力量能使颧弓骨折复位；Ⅲ型：颧骨复合体骨折合并颧弓骨折，且应用2个方向的力量能使颧弓骨折复位；Ⅳ型：粉碎性颧弓骨折；每种类型又分1～3个亚型；②国内张清彬等将颧弓骨折分为四型即：A型：单线骨折，骨折线出现在颧颞缝或颧弓与颞骨相接处，有时仅表现骨缝裂开或青枝骨折；B型：双线骨折；C型：三线骨折，即“M”型骨折或有三条骨折线者；D型：复杂或粉碎性骨折；⑧孔祥盼等将颧弓骨折分为两型，每型又分为两个亚型：A型：单纯的颧弓骨折；A1型：双线型骨折；A2型：颧弓骨折线多于两条者；A2型又可分为Ⅴ型骨折和骨折块未相连接者；B型：合并颧骨骨折或上颌骨LeFortⅢ型骨折的复合性颧弓骨折；B1型：颧弓只有一条骨折线；B2型：颧弓有多条骨折线。这种分类方法对不累及颧骨和上颌骨的单纯颧弓骨折描述的较为详细，对其治疗方法的选择有着明确的指导意义。但单纯颧弓骨折的发生率较低，对于大部分合并颧骨复合体骨折的治疗指导意义不大。

5兼顾周围解剖结构的分类

①1992年Zingg等提出的三型分类法：A型：不完全性颧骨骨折，即颧弓或眶外侧壁、眶下缘骨折，没有发生颧骨复合体的移位；B型：完全性单发性颧骨骨折，即发生颧骨复合体移位；C型：多发性颧骨骨折即颧骨复合体发生粉碎性复杂骨折；此法根据骨折的范围，除了运用x线平片外还运用了高分辨率CT及上颌骨CT三维重建技术，使颧骨颧弓骨折的诊断水平得到大大的提高。对于临床上如何选择手术切口和制定复位固定方法有着重要的指导意义；②Kun Hwang等将颧骨复合体骨折分为单足、双足和三足骨折。单足骨折包括：颧额缝骨折、颧上颌缝骨折、颧弓骨折；双足骨折为以上部位的任何两个部位的骨折；三足骨折为以上3个部位全部骨折；该分类能涵盖颧骨复合体骨折的绝大部分，对诊断分类简单便于统计，但没有提示出颧骨复合体的空间结构改变，对治疗方法的选择指导作用不大；③2004年由何冬梅、张益、张震康Zingg分类法的基础上将颧骨复合体骨折分为3型9亚型：A型：颧骨体完整，颧骨体无移位的骨折，其中A1型：颧骨体完整无移位，未产生面部畸形的骨折；A2型：颧骨体完整无移位，眶缘及眶底局部骨折移位，伴眶缘畸形的骨折；A3型：颧骨体完整无移位，颧弓骨折移位，伴面侧方畸形的骨折。B型：颧骨体完整，颧骨体移位的骨折，颧骨体移位的骨折，其中B1型：颧突点后移位的骨折；B2型：颧突點后内或后下移位的骨折；B3型：颧突点后外或后下外移位的骨折；B4型：颧突点前下外移位的骨折；C型：颧骨体粉碎性骨折，颧骨体外形破坏，C1型：颧骨体粉碎性骨折，颧弓完整；C2型：颧骨体及颧弓均粉碎性骨折。该分类中A型骨折以解决局部畸形和功能障碍为主，不涉及颧骨体的复位和外形重建；B型骨折以解剖复位为原则，恢复颧骨的前凸度、面宽和解决功能障碍，也不涉及颧骨体的外形重建；C型骨折不仅要复位颧骨颧弓，而且要重建颧骨体外形轮廓，特别是外形高点、前凸度和面宽，同时解决功能障碍。该分类用定量测量法提出颧骨骨折后外形高点的三维移位情况和所造成的面部畸形情况，对于骨折的诊断、处理原则、切口方法、固定准则和术后疗效评价具有现实临床意义，但该分类较为繁琐过于精细不利记忆，对临床的推广应用有一定困难。

总之，颧骨复合体解剖复杂，其周围重要解剖结构众多，随着影像医学和临床经验的发展，颧骨复合体骨折的分类方法也不断进展，对指导临床诊断和治疗的作用愈加完善，但目前尚没有为广大学者完全接受的统一的分类方法，还需要我们在临床和研究中继续探索。作者认为以上分类方法中似乎忽视了上颌窦这个颧骨复合体周围的一个重要解剖结构，上颌窦位于上颌骨体正中，其外上壁为颧骨体的内面，后外侧壁通过颧牙槽嵴与颧骨体相连，上壁与颧骨的一部分构成眶下壁和部分外侧壁，因此，颧骨突点的上下、内外和前后的移位都会引起上颌窦形态的改变。除了单纯颧弓骨折外，颧上颌骨复合体骨折都会涉及到是上颌窦的骨折，它能在三维方向上体现颧骨复合体骨折的移位方向和程度，检索文献，目前还没有以上颌窦形态改变为基础的颧骨复合体骨折的分类方法，以上颌窦形态改变为基础的分类或许能成为更加完美的新的分类方法。