封闭式负压吸引联合阔筋膜张肌肌皮瓣转移治疗大转子区褥疮的临床疗效

郑介飞　曾玉珏　屠海霞等

[摘要]目的：探讨封闭式负压吸引联合阔筋膜张肌肌皮瓣治疗大转子区褥疮临床疗效。方法：2010年6月至2015年6月我科收治12例患有大转子区褥疮患者，男性7例，女性5例，年龄35～75岁，平均58.3岁。应用封闭式负压吸引去除创面异物，控制创面炎症后，阔筋膜张肌肌皮瓣修复褥疮病灶。结果：阔筋膜张肌肌皮瓣全部成活，褥疮创面完全封闭。结论：封闭式负压吸引联合阔筋膜张肌肌皮瓣治疗大转子区褥疮比较可靠，转移方便，组织供应量大，疗效显著。

[关键词]负压吸引；联合；阔筋膜张肌；肌皮瓣；大转子区；褥疮

[中图分类号]R622 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）03-0055-02

股骨大转子区是褥疮的好发部位之一，患者常长期卧床，年龄大，多合并糖尿病、高血压等多种内科疾病，且常常深达骨质合并感染，多长期不能愈合，在治疗上仍较困难。笔者科室2010年6月-2015年6月采取封闭式负压吸引联合阔筋膜张肌肌皮瓣治疗大转子区褥疮12例，取得了良好效果，现报道如下。

1临床资料

2010年6月-2015年6月，笔者科室收治12例患有大转子区褥疮患者，男性7例，女性5例，年龄35～75岁，平均58.3岁；卧床时间6个月～8年，平均28个月；病程3～18个月，平均8个月。合并糖尿病8例，高血压病6例，脑梗塞后遗症5例。创面5cm×5cm～20cm×18cm。

2治疗方法

2.1术前准备：①加强护理；②控制血糖、血压；纠正贫血；纠正低蛋白血症；调整水、电解质平衡；控制呼吸道感染等；③创面清创，予以封闭式负压吸引去除异物及坏死组织，控制创面炎症。

2.2手术步骤：①彻底切除病灶。彻底切除大转子区坏死组织、水肿肉芽、瘢痕组织及死骨等；②设计阔筋膜张肌肌皮瓣。根据受区组织缺损范围，在髂嵴上2cm至膝上5cm范围内设计皮瓣。在髂前上棘下6～8cm用多普勒仪探查旋股外侧动脉升支发出点并标记；⑤剥离皮瓣。按设计先做皮瓣前上方切口，找出阔筋膜张肌与骨直肌外侧缘间隙，仔细寻找穿过该间隙的旋股外侧动脉升支血管束，向后牵开阔筋膜张肌前缘，在其深面找到血管束入肌点妥善加以保护。在阔筋膜深层向远端继续解剖，最后切断肌皮瓣的远端和后缘。皮瓣切取后向后转移，闭合大转子处创面，皮瓣下放置引流管，供瓣区予以缝合或行自体皮移植。

2.3术后处理：加强护理，避免皮瓣受压，注意观察皮瓣颜色及引流液，切口换药及敏感抗生素抗炎，全身支持治疗。

3结果

肌皮瓣全部成活；10例一期愈合；2例肌皮瓣下窦道形成，经1～3周换药后亦痊愈。随访3～18个月，皮瓣无破溃，颜色好，褥疮无复发。

4典型病例

某男，45岁，车祸外伤致截瘫卧床6年，右侧大转子区褥疮1年，于当地医院门诊换药，后自行换药处理，创面20cm×18cm。入我科后先行创面封闭负压吸引，创面情况好转后行阔筋膜张肌肌皮瓣转移覆盖，供瓣区行自体皮移植。术后皮瓣成活，自体皮成活较好，术后20d拆线出院。

5讨论

封闭式负压吸引技术是近年来广泛开展的技术，能通过多种机制促进创面愈合。①创面封闭，隔绝外界细菌污染；持续负压吸引可吸出创面渗出液，有利于创面清洁；②减轻创面及创周水肿；③促进创面血液循环，扩张微血管，提高创面微循环速度，从而增加创面血供，改善微循环；④封闭负压吸引对创面有机械牵拉作用，促进成纤维细胞分裂繁殖，加速创面肉芽生长收缩愈合。综上所述封闭式负压吸引改善了褥疮局部创面情况，为后期手术创造了良好条件。

阔筋膜张肌位于髋部和大腿外侧，起于髂前上棘和髂结节之间的髂嵴外侧唇，向下延续为髂胫束，止于胫骨外侧髁。宽而扁，肌腹长约15cm，起点约宽2.5～3cm，中部宽约3.0～3.5cm，中部厚約1.5cm，是一个辅助肌：营养来自旋股外侧动脉的升支或水平支，以旋股外侧动脉及分支血管蒂为轴有相当大的移动性或旋转弧，可做成岛状肌皮瓣移植修复转子区褥疮，也可修复同侧腹壁、腹股沟部、会阴部及坐骨结节部软组织缺损。阔筋膜张肌肌皮瓣采用逆行切取，尽量携带其深面的疏松结缔组织，不仅需要注意避免损伤存在于肌肉内的供血动脉，还必须妥善保护位于肌肉前后缘及深浅面的较大血管。可明显提高肌皮瓣成活率。

压疮通常为慢性顽固性创面，坏死组织多，感染严重，创面基底条件差，甚至暴露骨质，一般行植皮术难以治愈，需行皮瓣或肌皮瓣覆盖，而肌皮瓣适宜褥疮创面的修复，肌皮瓣组织量大，血运丰富，缓冲力强，如能就近选择肌皮瓣覆盖实为治疗褥疮创面的良法。股骨大转子部是压疮的好发部位，阔筋膜张肌肌皮瓣邻近大转子，是修复该处压疮的理想供区。表现在组织来源丰富，滋养血管解剖恒定，管径粗，血供可靠，移植皮瓣成活率高；旋转点较恒定，血管蒂长约5cm，旋转能力强，距大转子部近；可在髂嵴上2cm至膝上5cm范围内设计皮瓣，皮肤的面积设计可为肌肉大小的3倍，皮瓣最大可设计成40cm×15cm，可修复较大面积创面；位置相对表浅，解剖简单；皮瓣区内有神经分布，可有感觉。

综上所述，我们认为封闭式负压吸引联合阔筋膜张肌肌皮瓣治疗大转子区褥疮是一种较好的方法。封闭式负压吸引能很快改善创面局部情况，缩短病程，减少痛苦，减少治疗费用；阔筋膜张肌肌皮瓣能有效覆盖褥疮创面，创伤小，远期效果好。