注射隆乳后聚丙烯酰胺水凝胶取出方法探讨

徐海清　向才锦　陈明松等

[摘要]目的：探讨聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后不同取出方法的治疗效果。方法：回顾分析2012年1月-2015年12月对126例注射过聚丙烯酰胺水凝胶隆乳的患者，采用不同的切口进行开放式切开清除，随访并评估术后效果。结果：71例患者接受经乳晕切口开放式清除术治疗，55例患者接受经腋窝切口开放式清除术治疗。两组术后切口Ⅰ期愈合差异不显著（P>0.05），对手术效果是否满意比较，无显著性差异（P>0.05），术后聚丙烯酰胺水凝胶明显残留方面差异显著（P<0.05）。结论：采用乳晕内乳头两侧及绕乳头根部下缘切口清除彻底，瘢痕不明显，适用于各种注射隆乳情况，应作为首选术式。对于有强烈要求，并符合一定条件的患者可同期作假体隆乳术。

[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳术；假体；取出

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0043-04

聚丙烯酰胺水凝胶（Polyacrylamide hydrogel，PAHG），进口商品名“英捷尔法勒”，国内商品名为“奥美定”，简称水凝胶。作为软组织填充材料曾经在世界范围内被广泛使用超过20年。因具有操作简单、微创、恢复快等特点，曾广泛而迅速地应用于注射隆乳术。但随着并发症的层出不穷而被国家明令禁用。大量注射隆乳者由于并发症或其他原因到医院就诊并要求取出注射材料。笔者回顾分析2012年1月-2015年12月对126例注射过聚丙烯酰胺隆乳的患者采用不同切口切开法取出，现将分析結果报道如下。

1临床资料

本组126例均为女性，根据切口位置不同分为经腋窝切口组和经乳晕切口组，经乳晕切口组71例，年龄25～52岁，平均39.5岁；经腋窝切口组55例，年龄20～48岁，平均34.2岁。所有患者均为双侧注射，单侧注射量为50～300ml，奥美定在体内存留时间8～17年，从注射隆乳到并发症出现时间为术后5个月～6年，并发症的主要表现为：疼痛15例，硬结及包块22例，注射物移位13例，感染4例，乳房形态欠佳12例，发热3例，心理障碍18例，无任何症状62例，部分患者同时具有多种症状。

2手术方法

2.1术前检查：所有患者除了术前行心电图、血常规、凝血功能等常规检查外，均行彩超检查，如有条件可以做核磁共振。了解聚丙烯酰胺水凝胶注射层次、分布范围、有无包块等，有助于制定正确的治疗方案。

2.2经乳晕切口开放式清除术：选择乳晕下缘半环形切口或乳头两侧及绕乳头下缘根部乳晕内切口，长约4～5cm，切开皮肤及皮下组织，于乳腺腺体包膜浅层向下分离，直达乳腺腺体下极，将腺体组织掀起，在乳腺腺体后方剥离，显露注射腔隙，腺体面积过大者也可放射状切开腺体进入乳腺后间隙，挤出淡黄色半透明胶冻细颗粒状聚丙烯酰胺水凝胶，若注射物发生移位，则在腔内直视下分离达移位的腔隙中，挤出注射物，用刮匙刮除附着于囊腔壁的材料，尽最大可能地取出注射物及其周围的包膜。如发现明显硬块或硬结形成，则一并去除变性硬结组织，如水凝胶将局部乳腺组织已经浸润变性粘连，须连同部分乳腺腺体组织一并切除；如胸大肌组织中也存在水凝胶，应剪除病变的胸大肌，同时尽可能保留未受侵犯的腺体和肌肉。采用稀释碘伏和抗生素生理盐水反复冲洗腔隙，直到冲洗液呈现清亮透明液体，不含注射物颗粒为止。需同期植入假体隆乳者，根据患者情况选择乳房假体置入层次，适当分离腔隙后置入乳房假体，调整假体位置至乳房形态满意后留置引流管，逐层缝合，加压包扎。

2.3经腋窝切口开放式清除术：取腋窝横皱襞切口，长约4cm，逐层切开皮肤皮下组织，沿胸大肌外侧分离，于胸大肌表面乳腺后间隙，钝性分离直达注射腔隙，双手充分挤压乳房使大部分注射物被挤出，手指顺切口进入腔隙，可感觉腔内组织较正常乳腺后间隙组织硬，纤维隔多并且粗糙，腔壁多有肉芽样增生。用手指分离腔隙，如有结节用剪刀分离并穿破，用力刮除硬结或硬块，尽可能清除可疑残留注射物和变性的组织，同时用手指探查腺体及肌肉组织，以不再有结节感，乳房较柔软为度。采用稀释碘伏和抗生素生理盐水反复冲洗腔隙，直到冲洗液呈现清亮透明液体不含注射物颗粒为止。需同期植入假体隆乳者，根据患者胸壁组织缺损情况选择乳房假体置入层次，适当分离腔隙后置入乳房假体，调整假体位置至乳房形态满意后留置引流管，，缝合皮下组织及皮肤切口，加压包扎。

2.4指标观察与疗效判定：对所有患者进行常规随访，并对两组患者的切口愈合情况、聚丙烯酰胺水凝胶残留及对手术效果满意度进行比较。聚丙烯酰胺水凝胶残留判定：术后MRI检查提示不均回声带或不均回声团>0.6cm为残留明显；术后MRI检查提示不均回声带或不均回声团<0.6cm为PAHG少量残留。如果体检乳房无肿块或硬结，但经磁共振检查有较多PAHG残留，则以磁共振评价为准。综合考虑患者症状改善、注射物残留情况及术后乳房外形，来评价手术效果，调查结果分为3级：满意（8～10分）、基本满意（5～7分）和不满意（5分以下）。以医患双方满意和基本满意为总满意率。

2.5统计学处理：应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料应用X²检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

3结果

3.1本组71例患者接受经乳晕切口开放式清除术治疗，55例患者接受经腋窝切口开放式清除术治疗。所有患者术后无感染、血肿等情况发生，创面愈合良好，所有患者均获得完整随访，随访6～12个月，受术者的乳房疼痛症状消失或明显改善，炎症控制，原乳房不对称及注射物移位变形情况消失。经腋窝切口组中体检及磁共振发现注射物明显残留8例，4例因注射物残留再次行手术治疗，其余患者无可触及的明显硬结。经乳晕切口组中磁共振发现注射物明显残留1例，其余患者无可触及的明显硬结。其中22例同期行植入假体隆乳术，4例经由腋窝切口假体植入，18例经由乳晕切口假体植入。术后乳房形态饱满、外形对称、手感柔软、医患满意，乳房触诊未及明显硬结，无不良反应发生（如图1）。未同期置入假体的患者乳房体积有不同程度的缩小，部分术后乳房形态扁平，呈现不平整外观，局部凹陷等，15例半年后行二期假体植入隆乳术，12例行自体脂肪移植隆乳术。

3.2两组患者手术效果比较：经过数据统计发现，两组术后切口Ⅰ期愈合率差异不显著（P>0.05），术后PAHG残留方面经乳晕切口组明显低于经腋窝切口组，组间有显著的统计学差异（P<0.05）。详见表1。

3.3两组术后满意率比较：经过数据统计发现，两组患者对手术效果满意率比较，组间无显著性差异（P>0.05）。详见表2。

4讨论

聚丙烯酰胺曾广泛应用于隆乳治疗，一度倍受青睐，据统计全国至少有30万人应用该产品行注射隆乳术。但随着时间的推移，研究表明其并发症发生率约为18.3%～32.96%，PAHG注射隆乳术后常见的并发症：感染、炎症、疼痛、硬结、肿块、变形、移位等。由于并发症的出现及对将会出现并发症的担忧，绝大部分患者存在较重的心理负担，强烈要求最大限度地将注射物清除。同行们建议不论是否出现不适感及结块，均应尽快、尽早手术取出注射物，避免或降低其对身体的危害。

目前，注射隆乳术后注射物的取出，主要有开放手术、抽吸法和内窥镜手术3种方法。笔者早期用抽吸法取出注射材料数例，其优点在于微创，方法简便易行，省时方便，术后不留有明显瘢痕。缺点是抽吸后往往有较多残留，且无法去除己病变组织，残留物可能再次引起各种并发症，并为以后手术带来困难。抽吸通道为注射物播散提供机会，使注射物分布更加混乱，加重组织损伤。笔者认为不宜作为常规术式。对于不接受开放手术，强烈要求恢复快，不留瘢痕，术前检查确定为单囊者，可酌情进行。

笔者采用的腋下切口开放式清除术能够较大程度的清除注射物，以及其形成的包膜和结节。由于腋窝有自然皱褶及腋毛遮掩，切口十分隐蔽，瘢痕不显。但腋窝切口路径较长、组织损伤大、观察操作难及易造成注射物残留。笔者认为适于影像检查提示水凝胶集中，包膜完整，乳房无散在硬结，要求作腋下入路，未婚、未育或不希望乳晕有切口或乳晕过小，切口需要延伸至乳晕外的患者，尤其对于未婚未育的女性来说，可最大程度保护好乳头的敏感和乳房外观的完好无损。

笔者采用的经乳晕切口手术方法简单易行，相对于腋窝切口，乳晕切口可以提供更好的手术视野，能够在直视下同时取出游离的PAHG以及其形成的包膜和结节，这样能够最大限度清除PAHG，且能够同时清除部分向附近移位的注射材料，获得良好的治疗效果。虽然乳晕边缘切口较为隐蔽，但是部分患者术后瘢痕仍然比较明显，所以笔者已弃用该切口，而采用乳晕内乳头两侧及绕乳头根部下缘切口。该切口较乳晕下缘切口更为隐蔽，乳头两侧乳晕内切口各约1～1.5cm，术后瘢痕极其不明显，能为几乎所有患者接受。笔者认为该切口适用于各种注射隆乳情况，尤其是多囊者，推荐为首选术式。宜于强烈要求完整取出者。术中注意在皮下脂肪层向乳房下极分离，不能靠近乳头过近切开乳腺组织，以避免过多破坏乳腺管，并保留乳头乳晕的敏感。

近年来，同行们应用内窥镜技术，结合了微创及彻底的优点，取得了很好的效果，应用内窥镜辅助手术在直视下操作，各个腔隙及周围情况显露清楚，在最小创伤中避免了盲视下去除不彻底和副损伤，使用内镜仔细止血，对于减少术后出血更有意义。但有学者认为应用内镜技术，无法通过手感探查包块的质地，对部分孤立性结节及肉芽肿难以完全切除，易导致水凝胶进入术中小的比较隐蔽的腔隙，而因不能完全有效彻底清除水凝胶。还有同行们采用乳房下皱襞开放切口清除注射物，笔者认为该切口不够隐蔽，瘢痕较明显，患者通常不会接受，笔者不推荐采用该切口。

注射物取出后能否同期置入假体一直是一个有争论的问题。同期置入假体的风险是：假体纤维囊挛缩或感染的概率会增大，过薄的组织覆盖容易产生假体轮廓外显、手感不佳甚至是假性疝的出现。有学者认为，PAHG不能完全取出，与假体共处会有碍假体的稳定，因此应避免Ⅰ期放置假体，行Ⅱ期乳房假体置入术是最好的选择。而张本寿等认为少量水凝胶残留并不影响Ⅰ期假体置入。同期假体置入既可免除患者二次手术的痛苦，节约经费，又能减轻患者心理压力，恢复自信。笔者对22例PAHG取出的患者同期行植入假體隆乳术，4例经由腋窝切口假体置入，18例经由乳晕切口假体置入，术后乳房形态饱满，外形对称、手感柔软、医患满意，乳房触诊未及明显硬结。术后经6个月至1年随访，无不良反应发生。而本组7l例经乳晕切口清除术患者中，虽然没有注射物残留，但仍有7例对手术效果不满意，均为未同期植入假体的患者，因注射物取出后乳房体积缩小，形态扁平，患者对乳房外形不满意。所以笔者认同多数学者的主张，笔者的体会是：能否同期植入假体需要综合考虑乳腺、胸大肌受损情况、患者的耐受程度等诸多因素，对于不能再次忍受乳房扁平状态，有强烈要求的患者，在满足下列条件时可以同期植入假体：①乳房无感染表现，皮肤无破溃；②术前MRI检查填充物囊腔相对集中，未进入胸肌内及胸肌后间隙；③聚丙烯酰胺水凝胶注射层次和侵袭范围较为局限，能够去除其中绝大部分，胸大肌组织受累程度轻；④取出后有足够厚度的乳腺组织和（或）胸大肌，能剥离出可靠腔隙。

临床中，笔者体会到同期置入假体时具体注意事项如下：①手术之前一定要进行注射部位的影像学检查，以了解注射物分布的层次和范围；②乳晕内乳头两侧及绕乳头根部下缘切口为首选，该入路视野暴露良好，注射物取出彻底，同时有利于硬结、注射层次混乱等情况的处理及乳房下皱襞的修补，该入路较腋窝入路手术创伤小，术后疼痛等反应轻，愈合快，切口隐蔽，瘢痕不显；③手术中一定要严格无菌操作，需注意使用止血、抗生素类药物，尽可能地预防感染；④尽可能地将所注射的聚丙烯酰胺水凝胶取出干净，同时尽量减少对正常乳腺组织尤其是乳腺导管的破坏；⑤注射物取出后要用大量盐水反复冲洗腔穴，最后用碘伏稀释液、生理盐水彻底冲洗囊腔，冲洗的盐水中可适当加入一定的抗生素；⑥假体置入首选放置在胸大肌后间隙，以免因乳腺组织薄弱，术后乳房表面能触摸到假体的边缘。若下极胸大肌破损较严重，可利用乳腺组织，再造“双平面腔穴”；⑦选择假体时还要注意大小合适，不要选择过大的乳房假体以免造成腔隙内张力过大，以及假体边缘容易被扪及，手感欠佳；⑧选择毛面假体置入，预防减少包膜挛缩的发生率；⑨由于剥离范围广泛，术中需彻底止血，术后必须行通畅引流，并且引流管留置时间应充分，不可急于拔管。

总之，笔者认为，在临床治疗中应根据患者的实际情况合理选择手术方法。而采用乳晕内乳头两侧及绕乳头根部下缘切口清除彻底，瘢痕不明显，适用于各种注射隆乳情况。应作为首选术式，对于有强烈要求，并符合一定条件的患者可同期作假体隆乳术，对于乳房形态损毁严重的患者，半年后可考虑假体置入或自体脂肪移植隆乳术。