认知行为疗法在慢性疲劳综合征康复中的应用效果

金玉莲 黄海晓 赵娜 杨亚芳 杨晓丽 郑胜利 陈亚林 林崇光

●护理园地

认知行为疗法在慢性疲劳综合征康复中的应用效果

金玉莲 黄海晓 赵娜 杨亚芳 杨晓丽 郑胜利 陈亚林 林崇光

目的 探讨认知行为疗法（CBT）在慢性疲劳综合征（CFS）康复中的应用效果。方法 选择给予常规护理+CBT（干预组）、仅常规护理（对照组）的CFS患者各60例，采用疲劳量表-14（FS-14）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评价与比较两组患者的疗效。结果 干预前两组患者FS-14评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预12周后，干预组FS-14、SAS、SDS均低于干预前（均P＜0.05），且干预组均低于对照组（均P＜0.05）。结论 CBT能促进CFS的康复。

慢性疲劳综合征 认知行为疗法 运动处方

慢性疲劳综合征（CFS）是以全身持续、反复发作的严重疲劳为主要临床表现的证候群，其临床特征为不少于6个月的持续或反复发作的疲劳状态，且非从事的工作引起，经休息后不能缓解，临床评价后无法解释，并伴随有记忆力减退、头痛、咽喉痛、关节痛、淋巴结肿大、睡眠紊乱、抑郁等多种躯体及精神神经症状。我国CFS人群约占1/3，其心理方面的异常表现可能比躯体方面出现得早；目前药物治疗对CFS的效果有限。认知行为疗法（CBT）是一种通过改变思维、信念及行为来改变不良认知，达到消除不良情绪及行为的短程心理治疗的方法。该疗法已广泛用于精神科临床和心理咨询门诊中，且取得了一定的成效；但在CFS患者中的应用还不多。因此，笔者设计本研究以探讨CBT在促进CFS康复中的疗效，为CBT的推广应用提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1至8月在温州市第七人民医院治疗的120例CFS患者为研究对象，其中干预组（常规护理+CBT）、对照组（常规护理）各60例。根据美国疾病控制与预防中心1994年制定的标准诊断CFS：（1）记忆力或注意力下降而导致职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活能力等出现实质性下降；（2）咽痛；（3）颈部或腋窝淋巴结触痛；（4）肌肉疼痛；（5）不伴有红肿的多关节疼痛；（6）发作方式、类型及严重程度与以往不同的头痛；（7）睡眠后不能恢复精力；（8）疲劳持续＞24h。入选标准：年龄18～45周岁，学生或白领阶层，初中及以上文化水平；持续疲劳时间＞6个月，经休息后不能缓解；至少具备CFS诊断标准8项伴随症状中的4项；经实验室常规检查、体格检查排除其他引起疲劳症状的疾病。排除标准：无疲劳主诉，或伴随症状少于4项；经休息后疲劳症状可以缓解；疲劳症状不引起工作能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活能力实质性下降；具有其他疾病明确诊断；怀孕或哺乳期妇女；严重肥胖；最近1个月参与临床药物实验。本研究经医院伦理委员会同意，且与所有受试者签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 干预方法 对照组予常规治疗及护理，主要包括药物治疗、营养支持、定期体检及健康教育；干预组在常规护理及治疗的基础上实施CBT。CBT具体流程如下，（1）成立课题组：由2位精神科医生、2位内科医生、5位治疗师、3位康复师、3位护士组成科研小组，邀请著名专家及心理咨询师对小组成员进行分工、制定目标等培训，对各种测量工具及目标进行一致性评定。经培训后的治疗师每人负责12例患者。（2）统一流程：认知探查→找出核心信念→情绪ABC理论（三栏技术处理）→核心信念矫正→行为训练→重新评价。认知探查：课题组成员设计评估量表进行定性访谈，量表条目包括性别、年龄、爱好、职业、业余时间、目前存在的压力、躯体不适情况、患者的担忧、最想解决的问题、支持系统等。找出核心信念：心理咨询师运用苏格拉底式询问技术引导患者自动思维，并总结出患者的核心信念。情绪ABC理论：由美国心理学家埃利斯创建，认为激发事件A只是引发情绪和行为后果C的间接原因，而引起C的直接原因是个体对激发事件A的认知与评价而产生的信念B；即人的消极情绪与行为障碍结果（C）不是由某一激发事件（A）直接引起，而是经受这一事件的个体对它不正确的认知与评价所产生的错误信念（B）直接引起。咨询师利用三栏技术对患者原来核心信念进行ABC情绪分析，让患者主动找出自己的不良认知与错误信念；咨询师在过程中不作对错判定，只是分析、例举说明、角色扮演[1]、引导启发等。（4）核心信念矫正：经ABC理论分析后，患者对原来的核心信念产生动摇，尝试改变自己的核心信念，此过程需要重复评价症状、更新目标，必要时检查并评价身体相关指标，再确定最佳运动与生活方式，实施认知重建（改变认知疲劳严重程度、认知疲劳的环境特异性、认知疲劳所致的影响与结果、认知休息与运动解压对疲劳的缓解作用），做到顺其自然；继而帮助患者建立起积极协助治疗的情绪和状态，协助其缓解情绪并授之以实用性技术（运动疏导压力，调节环境与期望值）。此过程实施6～8次。（5）行为训练：根据患者的兴趣爱好选择跑步、球类运动或瑜伽等运动方式；医生与康复师共同设计运动处方，实施原则为“循序渐进、从小剂量开始、足量运动、坚持不懈”，从小剂量逐步到足量，足量为1次/d，50min/次，目标心率=（220－年龄）×（60%～80%）；运动行为训练以每天布置家庭作业的方式实施，利用互联网+调动患者的积极性，且课题组成员参与其

中，以监督群内容的积极性、方法的正确性及有效性；联合家属利用激励式干预策略，发挥患者的潜能，将良好行为转变成习惯行为并持之以恒地坚持下去。（6）重新评价：运用疲劳量表－14（FS－14）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）进行评价。认知重建方面频率：开始治疗阶段2次/周，2周后改为1次/周，8周后改为1次/2周，会晤时间＞2h/次，为期12周。行为方面治疗频次：1次/d，逐渐成为习惯行为。

1.3 评价指标 人口学与临床资料调查在干预前1～2d进行；FS－14、SDS、SAS在干预12周后测量。（1）人口学与临床资料调查表：课题组自行设计问卷进行调查，内容包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业等。（2）FS－14：采用英国心理研究专家Trudie、Berelowitz等1992年共同编制的量表来测定疲劳症状的严重程度。FS－14由14个条目组成，根据受试者实际情况回答“是”或“否”。14个条目从不同角度反映疲劳的轻重程度，经主成分分析将14个条目分为两类，一类反映躯体疲劳（第1～8个条目），一类反映脑力疲劳（第9～14个条目）。（2）SDS：由20个条目组成，每个条目采用Likert4级评分，将各条目得分相加再乘以1.25取整数，即标准分。53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。（3）SAS：由20个条目组成，采用Likert 4级评分，包括15个正向评分和5个反向评分，将20个条目得分相加再乘以1.25取整数，即标准分。＜50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

2 结果

2.1 两组患者干预前后FS－14评分比较 干预前两组患者躯体疲劳、脑力疲劳因子比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预12周后，干预组2个因子均低于干预前（均P＜0.05），且干预组均低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后FS-14评分比较

2.2 两组患者干预前后SDS、SAS评分比较 干预12周后，两组患者SAS、SDS评分均明显低于干预前（均P＜0.05），且干预组均明显低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后SDS、SAS评分比较

3 讨论

CFS是指以持续或反复存在躯体性或精神性疲劳为主诉，伴头痛、喉痛、畏寒、低热等症状，体格检查、实验室检查均无其他异常发现的一个症候群[2－3]，其主要包括躯体疲劳与精神疲劳。CFS患者普遍存在抑郁、焦虑、睡眠质量差、强迫、躯体化和偏执等负性情绪，疲劳越重则抑郁、躯体化症状越明显[4]；对其采用CBT治疗有效[5－6]。国外研究报道CBT可使69%的CFS患者恢复健康，效果明显[7]。CFS患者疲劳总分与躯体症状各因子呈正相关，疲劳程度与心理行为问题呈正相关[8]。CBT通过改变患者不良认知而改善抑郁、焦虑情绪，与药物治疗具有相似的治疗效果，且能降低复发率[9]。因此，应用CBT治疗与护理CFS患者很有必要。本研究结果亦表明CBT疗效明显，即干预组在治疗后躯体疲劳、脑力疲劳得分均明显低于对照组，SAS、SDS评分均明显优于对照组，考虑原因如下：（1）CFS发病机制尚不清楚，无法采取针对性的治疗措施，CBT可针对改变扭曲或适应不良的认知及其相关行为障碍，让患者正确认识疾病；（2）心理教育是CBT的常规程序，可以从心理认知角度改变CFS患者的态度，调动和组织其应对技能，使患者主动自愿接受系统认知行为干预；（3）CBT由专业治疗师指导，能顺利改变患者的认知，树立正确的核心价值观与信念，大大提高患者的依从性。

CBT包括行为疗法的理论与治疗方法。有效的认知治疗通过改变来访者的行为模式来最终实现和巩固疗效的。如果某种认知疗法的理论很好，来访者理解并掌握了知识，但是没有落实到行为模式的改变上，那也不会产生实际且长远的疗效。本研究的行为模式采用运动疗法，Karen等[10]提出了慢性疲劳综合征患者的运动处方，认为有氧运动能有效改善其临床症状[3,11]。研究表明CBT和分级锻炼疗法在减轻疲劳、保持机体功能方面长期有效。2011年一项研究发现CBT和逐步锻炼疗法（GET）能加快CFS患者的康复进展，有氧运动、无氧运动、放松训练均有可能使疲劳患者获益[12]，其中CBT被认为对CFS有改善作用[13]。然而有学者认为运动可诱发CFS[14－15]，故本研究提供的行为模式是运动处方，在循序渐进中改变患者的气血虚弱问题，避免过劳而影响预后。经过CBT治疗与护理后，患者养成良好的运动习惯，既能强身健体，又能提高机体合成IgG，可能增强机体IgG介导的体液免疫应答，提高机体免疫力。

CBT能促进CFS的康复，没有不良作用，促进养成良好的生活习惯与行为模式对CFS的疗效持续持久。但是对患者的人格特征及心理素质有一定的要求，因此本课题选择的是20～45周岁的白领阶层、学生、医务人员、公务员等，他们接受力、执行力均较强。

[1] 赫尔斯.精神病学教科书[M].5版.北京:人民卫生出版社,2010:836. [2] Komaroff A L,Fagioli L R,Geiger A M,et al.An examination of the working case definition of chronic fatigue syndrome[J].Am J Med,1996,100(1):56-64.

[3] Shanks M F,Ho-Yen D O.Aclinical study of chronic fatigue syndrome[J].Br J Psychiatry,1995,166(6):798-801.

[4] 陈晓琴,骆勇,黄兵,等.慢性疲劳综合征患者和健康人睡眠主客观评价对比分析[J].辽宁中医杂志,2014,41(3):425-427.

[5] 王艳云,刘改芬.心理行为干预对慢性疲劳综合征患者的康复作用[J].中华行为医学与脑科学杂志,2012,21(4):343-345.

[6] 刘鲲鹏,房敏,姜淑云,等.推拿对慢性疲劳综合征患者四肢骨骼肌力学性能的影响研究[J].中国中西医结合杂志,2012,32(5):599-602. [7] Knoop H,Bleijenberg G,Gielissen M F,et al.Is a full recoverypossible after cognitive hehavioural therapy for chronic fatigue syndrome[J].Psychother Psyehosom,2007,76:171-176.

[8] 李永杰,高旭光,王得新,等.慢性疲劳综合肝患者心理学特征的研究[J].中华医学杂志,2005,85(41):2926-2929.

[9] Cuijpers P,Sijbrandij M,Koole S L,et al.The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders:a meta-analysis of direct comparisons[J].World Psychiatry,2013,12(2):137-148.

[10] Karen E W,Alan R M,Carmel G,et al.Exercise prescription for individuals with chronic fatigue syndrome[J].MJA,2005,183(3): 142-143.

[11] PowllP,BentallR P,Nye F J,et al.Randomised controlled trialof patient education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome[J].BMJ,2001,322(7283):387-390.

[12] McNeely M L,CampbellK L,Rowe B H,et al.Effects of exercise on breast cancer patients and survivors:a systematic review and meta-analysis[J].CMAJ,2006,175:34-41.

[13] Nijhof S L,Bleijenberg G,Uiterwaal C S,et al.Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescentswith chronic fatigue syndrome(FITNET):arandomised controlled taial[J].Lancet,2012,379:1412-1418.

[14] Kennedy G,Norris G,Spence V,et al.Is chronic fatigue syndromeassociated with platelet activation[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2006,17(2):89-92.

[15] Singh A,Garg V,Gupta S,et al.Role of antioxidants in chronic fatigue syndrome in mice[J].Indian J Exp Biol,2002,40(11): 1240-1244.

2017-01-04）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-35

温州市科技局科技项目（Y20160586）

325000 温州市第七人民医院三病区（金玉莲、杨晓丽、林崇光），一病区（黄海晓），二病区（杨亚芳），二十三病区（郑胜丽），防治科（陈亚林）；温州市中医院神经内科（赵娜）

金玉莲，E-mail：1614334925@qq.com