PBL教学模式在临床神经外科本科教学中的应用

姜之全，郑夏林，韩 易，李 磊，李小绪

(蚌埠医学院第一附属医院神经外科，安徽 蚌埠 233004)

PBL教学模式在临床神经外科本科教学中的应用

姜之全，郑夏林，韩 易，李 磊，李小绪

(蚌埠医学院第一附属医院神经外科，安徽 蚌埠 233004)

目的 探讨PBL教学模式在临床神经外科本科教学中的应用效果。方法 2012—2016年每年从学校本科生中随机选取60名学生组成实验班，同时从采用传统教学的本科生中随机抽取60名组成对照组，实验班进行PBL教学，教学结束后通过临床考核及自行设计的调查问卷对2组进行效果评价。结果 PBL教学组学生临床考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；PBL组学生对教学方法的评价明显优于传统教学组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 PBL教学模式能调动学生的积极性、主观能动性，提高了学生的学习兴趣，激发了学生自主学习的潜能，培养了学生的临床思维能力，开阔了学生的视野，PBL教学模式值得在本科教学中推广应用。

PBL；教学模式；神经外科；本科教学

医学教育的目的是培养学生的临床思维能力，是培养真正能在临床上诊治病人的医师。传统的医学教育模式是以教师为中心，以教为主，学生参与度较低，无法激发学生的积极性、主动性，很难培养学生的临床思维能力。PBL(problem-based learning)-以问题为导向的教学方法，是目前较为流行的教学模式，应用广泛，在教学改革及医学健康教育改革中，该教学模式被认为是最主要的研究方向[1]。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2012—2016年5年间对神经外科本科教学进行了以PBL教学模式为中心的教学改革，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012—2016年5年间，每年从蚌埠医学院临床医学专业本科学生中随机选择60名学生组成实验班进行PBL教学；同时随机选取同年级同专业学生60人作为对照组进行传统教学(以教师授课为中心的教学模式)，2组男女生比例均为1∶1。2组均由同一教师授课，统一进行临床考试，统一进行问卷调查。2组入组前成绩经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组进行传统教学

教师借助教材、幻灯片等辅助教学手段对学生进行理论讲授，以教师讲授为主。

1.2.2 试验组采用PBL教学模式

1.2.2.1 准备阶段 由带教教师选择典型病例，提前1～2 d告知学生，要求学生查阅相关书籍，自学相关理论知识，并查阅相关文献了解该疾病研究进展。

1.2.2.2 第一幕 试验组学生每10人为一学习小组，每组选出一位组长，一位记录员，教师主持。开始学员之间相互介绍自己包括自己的特长、爱好、兴趣等。随后教师把患者的病情、入院前治疗、检查等信息分发给大家，要求以讲故事的形式介绍病情，尽量不用专业医学术语(目的是考验学生的总结能力，也是为了模拟临床现实情况)。学生先对资料提出要讨论的问题，如果提出的问题严重偏离主题，教师进行纠正及补充，然后大家展开讨论。讨论中教师的作用只是在大家讨论跑题的情况下干预或个别学生讨论不积极进行提醒。第一幕主要讨论患者的主诉、各症状之间的关系及相关基础知识，下一步如何检查，学生可以现场查阅相关资料。第一幕结束时安排下一幕任务。

1.2.2.3 第二幕 检查第一幕情况。将第一幕学生确定的检查结果告诉大家，学生根据检查结果展开讨论，确定患者的诊断，诊断依据是什么。记录员把每个学生的诊断均记录下来，学生之间相互提问指出诊断不足之处，提出自己的看法，现场查资料。讨论疾病的鉴别诊断，应该查阅那些资料？教师最后给出准确答案，指出讨论中的不足，同时布置下一幕任务。

1.2.2.4 第三幕 检查上一幕学生查资料情况，查阅的资料来源，查阅的方法。讨论治疗原则，每个学生均需给出自己的治疗方案及理由，学生之间相互讨论、相互批判。讨论术后并发症，教师给出在治疗中出现的问题，学生讨论可能的原因及如何治疗和预防。整个过程以学生讨论为主，教师最后给出正确答案并布置下一幕任务。

1.2.2.5 第四幕 该幕也可以省略，检查上一幕情况。这一幕主要讨论疾病的进展，讨论如何获得资料，怎样检索文献，在什么地方检索，如何检索？如何检索关键词？怎样才能查到自己想要的文献？仍以学生讨论为主，最后教师总结整个PBL教学中每个学生的表现，存在问题。分发问卷调查表要求学生如实填写。

1.3 评价方法及指标

评价方法分为临床考核及问卷调查。

1.3.1 临床考核

学习结束后分别对2组进行临床考核。考核形式：由带教教师随机选择典型病历，将病人的资料分发给学生，学生根据患者临床资料写出患者的主诉、下一步检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则，每项20分共100分。

1.3.2 问卷调查

学习结束后2组分别进行问卷调查，调查表共10项，学生不记名填写问卷调查表，各调查项目分赞同和不赞同计数，不赞同打×，赞同打√。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床考核成绩比较

2012—2016年PBL组300位学生平均成绩(89.27±6.67)分；对照组300位学生平均成绩(76.15±7.34)分，差异有统计学意义(t=22.91，P<0.01)。

2.2 问卷调查结果

问卷调查结果显示，PBL组教学效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 PBL组和对照组问卷调查结果 (n=300)

3 讨 论

PBL教学方法是一种以问题为中心的教学模式，这种模式可使学生在解决问题过程中获得知识及培养技能。这种教育方法是20世纪60年代末为了解决传统医学教育的弊端，通过教育革新发展而来，目前许多医学院校及其他专业培训教程都开始应用这一教学方法。然而虽然PBL教学模式在世界范围内已被广泛应用，但对于PBL这种教学模式的研究从其诞生开始就一直在增长[2]，这种教学模式在中国仍然处于起步阶段[3]。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2012—2016年间在本科教学中进行了PBL教学模式的探索，从研究结果可以看出，PBL教学培养学生临床思维能力明显优于传统教学方法，PBL组临床考核成绩明显高于传统教学组。PBL教学是以临床问题为中心，要求学生根据临床真实病例，自己提出问题、分析问题、解决问题，其实质是模仿真正的临床就诊及治疗过程；而传统教学是以老师为中心，以理论教学为主，以教科书为蓝本，不是以临床实际病例为教学蓝本，教学常脱离临床实际，学生理论考试可能分数会很高，但却不知如何看病，真正进行临床考核时学生会感到很茫然，无所适从。Zahid等[4]通过研究也认为接受PBL教学的学生在理论基础知识掌握及临床考核中明显优于接受传统教学模式的学生，但传统模式教育出的学生可能会更善于考简单的理论知识，他们通过死记硬背及考前充分的准备，在理论考试成绩上可能会超越接受PBL教学模式的学生[5]。接受PBL教学的学生对基础知识理解的深度、对教学的满意度、上课的积极性,以及洞察力比接受传统教学模式的学生明显提高[4,6-7]。

从我们的问卷调查结果可知，PBL教学模式在培养学生临床思维能力，提高提出问题、解决问题、分析问题，激发学生兴趣，提高学生主动性，提高学生自学能力等10个方面均明显高于传统教学模式组。我们的经验是：①在设计PBL案例时要充分考虑临床实际情况，根据临床真实案例进行编写，编写时要把人文、医患关系、患者隐私等考虑进去，如果能用标准模拟病人更好，国外有学者把模拟病人的日常生活拍成视频进行PBL教学，他们认为这样更加贴近临床实际工作，更能培养学生的临床思维能力[8]。②在编写PBL案例时要尽量避免使用医学术语，其目的是让教学更加贴近临床实际，训练学生提出问题、分析问题、解决问题的能力,编写教案尽量把患者的所有症状都写出来，让学生自己把患者的主诉提炼出来，训练学生总结归纳的能力，训练学生如何在众多的主诉中抓住重点，去伪存真，哪些症状与本疾病无关，哪些是真正的主诉，同时训练学生如何把患者的地方土语、白话转换成医学术语。③在编写案例时要注意把与之有关的基础知识横向串联起来，扩大学生的知识面，开阔学生视野，同时使学生的知识结构更加完备。④在实施PBL教学过程中要注意充分发挥学生的主观能动性，要学生积极发言，刚开始由于大多数学生仍未从传统教师授课式教学模式中走出，许多学生发言不积极，有的甚至不发言，这时教师就要想方设法充分调动学生的积极性，可以将每个学生关于疾病诊断、鉴别诊断、治疗等观点拿出来让其他学生讨论，这样当自己的观点被别人指出问题时也会不自觉地提出反驳，讨论自然会变得越来越激烈，老师要把握尺度。⑤团结协作能力的培养也是医学本科教育的重要内容[9]，随着医学的快速发展，各学科间的团结协作对于所有医学专业来说都是必须的[10]。团结协作能力的培养是PBL教学的关键要素，一个成功的PBL教学有赖于每个学生为了一个共同的目标一起努力奋斗，一起分享对知识的理解[10]。但如何培养学生的团结协作能力、团队精神呢？我们的做法是把学生分组，每组4～5人组成一个团队，一组学生共同探讨、共同解决一个问题，每人负责完成一个问题的不同方面、不同部分，然后组内成员讨论后给出一个共同的答案,另外，在PBL教学过程中让每位学生与其他学生分享自己查找资料的经验、方法，交流PBL教学的心得体会。⑥培养沟通能力，在教学中我们经常遇到一些学生不善于沟通，不敢发言，有些学生怕说错不敢说，有些学生是性格内向害羞不愿说，还有一些学生是不善于表达等等，教师要针对不同的情况采取不同的方法，要鼓励他们，指导表达方法，鼓励学生多说，教师也可在课后与学生多沟通、多交流。

有人认为在PBL教学中教师的作用可能变得没那么重要了，因为PBL教学是以问题为中心，讨论以学生为主，教师可能仅仅起到监督的作用。其实不然，在PBL教学中教师的作用可能比传统教学中所起的作用还要重要，在PBL教学模式中教师虽然不是中心，但他们是总设计师，一个PBL教学成功与否与教师直接相关，在PBL教学中教师要总揽全局，在设计PBL案例时教师不仅要考虑到案例的典型性，还要考虑用这个病例怎样做到提高学生的临床思维能力，如何去设计才能提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，如何在PBL教学中体现人文关怀，如何在PBL教学中训练学生的自学能力，如何才能让学生认识到团队协作在临床工作的重要性等等，这些都需要教师去考虑、去设计，没有高素质、临床经验丰富、知识渊博、教学经验丰富的PBL教师，就没有成功的PBL教学。

PBL教学模式还有许多问题需要进一步的深入研究，如PBL教学对学生今后职业生涯的影响等。我们的研究认为PBL教学模式在神经外科本科教学中明显优于传统的教学模式，值得推广应用。

[1]JIN J,BRIDGES S M.Educational technologies in problem-based learning in health sciences education:a systematic review[J].J Med Internet Res,2014,16(12):e251.

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[3]WANG J,XU Y,LIU X,et al.Assessing the effectiveness of problem-based learning in physical diagnostics education in China:a Meta-analysis[J].Sci Rep,2016(6):36279.

[4]ZAHID M A,VARGHESE R,MOHAMMED A M,et al.Comparison of the problem-based learning with the traditional didactic-lecture-based curricula[J].Int J Med Educ,2016,7:181-187.

[5]HEIJNE-PENNINGA M,KUKS J B,HOFMAN W H,et al.Influence of PBL with open-book tests on knowledge retention measured with progress tests[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2013,18(3):485-495.

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[10]JANG H W,PARK S W.Effects of personality traits on collaborative performance in problem-based learning tutorials[J].Saudi Med J,2016,37(12):1365-1371.

[责任编辑：李蓟龙]

姜之全(1976-)，男，安徽颍上人，博士，副教授、副主任医师，主要从事神经系统肿瘤的发病机理研究及治疗。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.06.017

来稿日期：2017-04-12