脑立体定向手术治疗难治性精神分裂症的随访研究

王士良，钱敏才，沈鑫华，陈静，陈焕林，葛陈捷，李建华，钟华

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脑立体定向手术治疗难治性精神分裂症的随访研究

王士良，钱敏才，沈鑫华，陈静，陈焕林，葛陈捷，李建华，钟华

目的：评价脑立体定向手术治疗难治性精神分裂症的长期疗效和安全性。 方法：对2006～2008年间接受脑立体定向手术治疗的难治性精神分裂症患者34例，采用简明精神病量表(BPRS)、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、日常生活能力量表(ADL)等于术前、术后3周及术后8～10年进行访视。 结果：完成访视26例，累积再住院率61.5%(16/26例)；服药不规律者再住院率100%(7/7例)；平均再住院次数为0～17次(中位数7次)；使用抗精神病药折合氯丙嗪等效剂量术前、术后3周及末次访视时分别为[(595.2±107.9)、(208.2±101.0)、(396.4±276.3)mg/d]。术后3周及末次访视时BPRS总分及缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑因子分较术前显著下降(F=8.671～79.552，P均<0.01或P<0.001)；末次访视时SDSS总分、ADL总分及各因子分较术前显著下降(t=5.295～7.049，P均<0.001)。术后访视未见严重的手术并发症。 结论：难治性精神分裂症患者脑立体定向术后精神症状及生活质量有所改善，手术安全性好；但再住院率较高，仍需长期使用抗精神病药维持治疗。

难治性精神分裂症； 脑立体定向手术； 长期疗效； 安全性

临床上约有30%的精神分裂症患者对标准化的药物治疗抵抗，被称为难治性精神分裂症[1]。对于此类患者，脑立体定向毁损术曾作为尝试的治疗方法之一。由于普遍存在的方法学问题，没有进行随机对照试验的Ⅰ级证据，长期疗效的相关报道较少，因此人们对该项治疗仍持审慎态度。浙江省湖州市第三人民医院在2006～2008年间曾对难治性精神分裂症患者进行脑立体定向手术治疗，为客观评价该治疗方法的长期疗效及安全性，本研究对此进行随访观察，报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 为2006年1月至2008年4月在我院进行脑立体定向手术的34例难治性精神分裂症患者。所有病例均符合难治性精神分裂症诊断标准[2]：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版精神分裂症诊断标准；②病程5年以上；③至少3种化学结构不同且必须包括氯氮平的抗精神病药治疗反应不佳，其中每种抗精神病药折合氯丙嗪等效剂量450 mg/d以上，疗程至少8周；④适应电休克治疗者经电休克治疗无效；⑤无明显精神衰退和脑萎缩；⑥经浙江省湖州市第三人民医院精神科专家委员会及伦理委员会讨论同意，家属及患者签署知情同意书。

术前基本情况：男22例，女12例；年龄19～55岁，平均(33±9.46)岁；起病年龄14～34岁，平均(20.85±4.48)岁；总病程5～28年，中位数10年；住院次数1～8次，中位数3次；术前应用抗精神病药折合氯丙嗪最大等效剂量为(606.6±111.9)mg/d。

1.2 方法

1.2.1 脑立体定向手术方法 34例患者均采用双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回多核团联合损毁术。具体手术实施过程参见既往研究[3]。

1.2.2 访视评估 访视点为术前、术后3周末及2015年10月至2016年1月(末次访视)。均由指定的4名精神科副主任以上医师完成对患者的访视。访视内容包括服药情况、术后并发症、简明精神病量表(BPRS)、韦氏智力测验(WAIS)、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、日常生活能力量表(ADL)的评分等。因术后3周末大部分患者仍在住院，故不评估ADL、SDSS。末次访视时，对本地患者逐一上门家访，向家属了解其出院后情况，进行体格检查和精神检查，评定BPRS、SDSS、ADL量表；对外地患者，通过电话预约来院复诊。不同日期解释说服3次仍拒绝访问，为拒访；不同日期连续寻找3次均未找到受访者，为失访。研究者各量表一致性培训的组内相关系数>0.82。

1.2.3 统计学方法 全部数据采用SPSS 22.0统计学软件包进行统计分析。根据数据资料种类，分别采用方差分析、t检验、χ2检验、Fisher精确检验对数据进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3周内一般情况 所有患者在术后进行2次脑CT检查，均未发现严重并发症。34例中有嗜睡、头昏各2例，小便失禁1例，术后1～3 d出现低热21例，经对症处理后均能恢复正常。术后患者仍需小剂量药物巩固治疗，维持用药量折合氯丙嗪等效剂量为(212.4±97.0)mg/d。

2.2 末次访视情况 完成访视情况：自杀死亡2例(1例术后1年自杀，1例术后6年自杀，随访时家属不愿提供详实情况)，出走未归1例，因搬迁或电话未接失访4例，拒访1例，完成访视26例。

完成访视者服药情况：26例患者中，术前规律服药5例，不规律用药21例，末次访视时规律服药19例，不规律服药7例，术前术后比较差异有统计学意义(χ2=15.167，P=0.000)。使用抗精神病药剂量折合氯丙嗪等效剂量，术前、术后及末次访视时分别为(595.2±107.9)mg/d、(208.2±101.0)mg/d、(396.4±276.3)mg/d。术后3周末，服用氯氮平17例，利培酮8例，舒必利6例，喹硫平4例，氯丙嗪2例；单一用药15例，两药联用11例。末次访视时，服用氯氮平17例，利培酮9例，舒必利6例，喹硫平4例，氯丙嗪3例，阿立哌唑3例，奥氮平2例，氨磺必利1例；单一用药8例，两药联用17例，3药联用1例。

再住院及远期并发症情况：26例患者未见明显远期并发症。术后3年内因病情加重再住院有7例，再住院率26.9%，术后6年内有12例再住院，再住院率46.2%；至访视结束时16例再住院，再住院率61.5%；平均再住院次数为0～17次，中位数7次。服药不规律患者再住院率100%(7/7例)。

2.3 术前、术后3周及末次访视各量表评分比较 WAIS评分语言智商[(97.29±10.66)vs.(94.06±9.91);t=1.296，P=0.200]、操作智商[(97.50±9.41)vs.(94.38±10.02);t=1.322，P=0.191]、总智商[(96.41±12.73)vs.(92.88±12.17);t=1.169，P=0.247]术前和术后3周末比较差异无统计学意义。方差分析显示3个访视点BPRS总分及缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑因子分差异均有统计学意义，两两比较显示均较术前显著下降(P<0.01或P<0.001)；末次访视时SDSS总分、ADL总分及各因子分较术前均显著下降(P<0.001)。见表1，见表2。

表1 26例完成访视患者BPRS评分比较

表2 26例完成访视患者SDSS、ADL评分比较

3 讨论

本研究结果显示，脑立体定向手术后3周末患者的BPRS总分及思维障碍、激活性、敌对猜疑、缺乏活力因子分即显著下降，提示脑立体定向手术对难治性精神分裂症的阴性症状和阳性症状均有一定的疗效。末次访视时上述各项评分仍较术前有显著下降，服用的抗精神病药物折合氯丙嗪等效剂量较术前减少。末次访视结束时累积再住院率61.5%，服药不规律患者再住院率100%，说明脑立体定向手术不能彻底根治难治性精神分裂症，仍需药物维持治疗，服药不规律患者再住院率会更高。上世纪90年代及本世纪初有一些研究[4-6]以接受药物治疗的患者作为对照，发现脑立体定向手术的疗效与药物治疗相似，脑立体定向手术在疗效方面没有明显的优势。2010年之后国内有一些样本量较大的脑立体定向手术治疗难治性精神分裂症的报道[7-11]，结果都提示脑立体定向手术具有较好的疗效。也有一些小样本的病例(n<10)报道[12-13]了脑立体定向手术对其他难治性精神障碍，包括强迫症、抑郁症等的长期疗效。但是从方法学上来看，所有这些研究都以患者治疗前后进行自身比较。

本研究所有患者术后CT检查并未发现明显的术后并发症，末次访视时也未发现患者有明显手术相关的严重不良后果，提示脑立体定向手术安全性尚好。有研究[14]显示，手术后患者会出现一些额叶功能和认知功能的缺陷。但也有研究[15]显示脑立体定向手术对患者的认知功能没有显著影响，且能改善患者的事件相关电位P300。本研究术后3周患者智商的下降并未达统计学意义；因为末次访视没有对患者进行韦氏智力测验，因此无法精确了解手术对智力水平的长期影响。

末次访视显示SDSS、ADL均较术前显著改善，提示患者的生活质量有所改善，可能是手术与药物共同作用的结果，也可能是药物的效果。有研究报道[16]，脑立体定向手术治疗难治性精神障碍患者后出现性功能改变，影响到患者的生活质量。本研究未对患者的性功能状况进行调查。

综上，远期随访发现，难治性精神分裂症患者脑立体定向手术后，再住院率较高，仍需长期使用抗精神病药维持治疗；手术后长期药物治疗下患者的精神症状及生活质量有所改善。

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A follow-up study of brain stereotactic surgery in the treatment of patients with refractory schizophrenia

WANGShi-liang，QIANMin-cai，SHENXin-hua，CHENJing,CHENHuan-lin，GEChen-jie，LIJian-hua,ZHONGHua.

DepartmentofPsychiatry，HuzhouThirdPeople'sHospital，Huzhou313000，China

Objective：To evaluate the long-term efficacy and safety of brain stereotactic surgery in the treatment of refractory schizophrenia. Method：Thirty four refractory schizophrenia patients who underwent brain stereotactic surgery from 2006-2008 were assessed by brief psychiatry rating scale(BPRS),social disability screening schedule (SDSS),and activity of daily living scale (ADL) before surgery,at the end of third week and 8-10 years after surgery. Results：Twenty six patients had been assessed three times.The cumulative rate of re-hospitalization was 61.5% (16/26)，and the rate of re-hospitalization in patients with irregular medication was about 100%(7/7).The average number of re-hospitalization after the surgery was 0-17 times(median:7).The average dosage equivalent to chlorpromazine was (595.2±107.9)mg/d,(208.2±101.0)mg/d,(396.4±276.3)mg/d before surgery,at the end of third week and at the last visit.The total score of BPRS,the lack of vitality,mental disorder,activation,and hostility factor were significantly decreased (F=8.671-79.522,P<0.01 orP<0.001) at the end of the third week after surgery and at the last visit.At the last visit,the SDSS total score,ADL total score and factors were all decreased significantly than before surgery(t=5.295-7.049,P<0.001).There were no serious complications after operation. Conclusion：Brain stereotactic surgery is safe and it can improve the psychosis symptoms and life quality of treatment refractory schizophrenia.However,the rate of re-hospitalization was still high and the patients still need long-term maintenance of antipsychotics.

refractory schizophrenia； brain stereotactic surgery； long-term effect； safety

313000 浙江湖州市第三人民医院精神科(王士良，钱敏才，沈鑫华，葛陈捷，李建华，钟华)；神经内科(陈静)；外科(陈焕林)

钱敏才,E-Mail：1311956613@qq.com

R749.3

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1005-3220(2017)03-0191-03

2016-06-21

2017-01-09 )