哌甲酯控释片联合认知行为治疗对儿童注意缺陷多动障碍疗效的对照研究

费春华，杜昊，卫霞，张平，卞慧莲，褚叶青，朱群花，钱斌

·学术交流·

哌甲酯控释片联合认知行为治疗对儿童注意缺陷多动障碍疗效的对照研究

费春华，杜昊，卫霞，张平，卞慧莲，褚叶青，朱群花，钱斌

目的：探讨哌甲酯控释片联合认知行为治疗(CBT)对儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)的疗效。 方法：41例ADHD患者被随机分为研究组21例和对照组20例，两组均给予哌甲酯控释片口服12周。在此基础上，研究组联合每周1次的CBT，共12次。分别在基线、治疗后4、8、12周末对患者进行焦虑自评量表(SAS)、Conners简明症状问卷(ASQ)、ADHD筛查量表(SNAP-IV)-父母版的评估。 结果：治疗后两组SNAP-IV总分、注意力因子分、多动冲动因子分均较基线显著下降(F=125.14,70.58，126.44；P均<0.001)；两组比较，研究组明显低于对照组(F=42.18，32.72，43.75；P均<0.01)。治疗后各时间点两组SAS及ASQ评分均较基线时显著下降(P均<0.01)；治疗12周时研究组SAS评分及ASQ评分均显著低于对照组(P均<0.01)。 结论：哌甲酯控释片联合CBT较单一哌甲酯控释片能更有效地改善ADHD症状。

注意缺陷多动障碍； 认知行为治疗； 哌甲酯控释片

虽然药物治疗可改善患者ADHD核心症状，但单独药物治疗难以达到理想效果，并且会发生潜在成瘾性、残留症状持续及不良反应的发生等。ADHD 患儿存在的认知、情绪和行为缺陷与其认知、情绪和行为特点有关[1]；目前ADHD的治疗通常采用药物联合心理治疗[2]。本研究对哌甲酯控释片联合CBT治疗ADHD患儿的疗效进行对照研究。

1 对象和方法

1.1 对象 来自2013年7月至2015年12月本中心门诊患者41例，均符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)ADHD诊断标准；年龄9～13岁；未服药或停药>5个半衰期(2～7 d)；韦氏儿童智力测验(WISC-CR)智商≥80。排除有严重自杀企图或严重冲动行为、物质滥用或依赖、存在严重躯体疾病、显著影响患者目前精神状态的DSM-IV-TR轴II类疾病及电休克或重复经颅磁刺激治疗者。应用随机数字表法将入组者分为研究组男15例，女6例；平均年龄(10.8±1.5)岁；对照组男15例，女5例；平均年龄(11.1±1.2)岁。两组性别、年龄差异无统计学意义。入组者及监护人对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均给予盐酸哌甲酯控释片口服，初始剂量18 mg/d，最大剂量54 mg/d。在此基础上，研究组联合CBT。

CBT由4名具有国家二级心理咨询师且获得心理治疗师资质、并经过统一培训的主治医师实施。首先向患者及监护人介绍CBT分为3个阶段，每周1次，每次60 min，共计12次。以培养患儿自我情绪控制、改善人际交往以及提高注意力，培养学习技巧和方法。第1阶段(1～4周)：采用认知疗法。第1周通过沙盘游戏建立亲密关系；第2周与患儿探讨认知理论，通过绕线游戏探讨想法、情绪和行为三者之间的关系，体验消极想法会导致不良情绪和行为；第3周学习好的情绪，积极情绪可以让ADHD患儿建立好的同伴关系，通过游戏谈论当人有好的情绪时，会产生什么样的想法和行为，鼓励他们多以健康的情绪面对学习和生活；第4周通过游戏再次体验同一件事情不一样的想法会导致不一样的情绪和行为。第2阶段(5～8周)：采用游戏和角色扮演，改善人际交往。第5周体验因自控能力差导致人际关系不好的感受；第6周通过角色扮演，让孩子扮演好孩子坏孩子的感受，体验人际关系，改善与同学之间关系；第7周通过角色扮演体验与父母亲之间关系；第8周通过角色扮演体验与老师之间的感受，从而改善与老师的关系，分好孩子坏孩子，让孩子们扮演好孩子坏孩子的感受，体验人际关系。第3阶段(9～12周)：采用代币方法进行注意力训练。第9周通过游戏控制减少冲动、多动现象，我是一个木头人游戏；第10周听觉训练，通过仔细听游戏，提高孩子听觉注意力；第11周视觉训练通过仔细看游戏来提高孩子的听觉注意力；第12周在训练注意力的同时教给孩子学习技巧如何能更专注的听讲。

1.2.2 疗效评定 治疗前和治疗后4、8、12周两组接受经培训合格、不知分组情况的2名医生独立访谈，及焦虑自评量表(SAS)、Conners简明症状问卷(ASQ)评估；对患儿父母予ADHD筛查量表(SNAP-IV)-父母版评估。SAS包括20个项目,每个项目按l～4级评分，评分范围20～80分；其中第5、9、 13、17、19条为反向计算。ASQ是临床上筛查ADHD的方便、高效的方法；SNAP-IV包括注意缺陷因子(1～9 项)、多动冲动因子(1l～19项)。

采用SPSS 23.0软件，分类变量采用卡方与非参数秩和检验，连续性变量采用t检验和重复测量方差分析。基线和治疗后评分比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组哌甲酯控释片剂量比较 治疗12周时盐酸哌甲酯控释片剂量研究组(31.71±11.25)mg/d与对照组(30.60±8.46)mg/d比较差异无统计学意义(t=0.36，P=0.72)。

2.2 两组治疗前后ASQ评分比较 ASQ评分两组治疗前差异无统计学意义；治疗后各时间点研究组较基线时明显下降(P均<0.01)；对照组在治疗12周时显著低于治疗前(P<0.01)。两组比较，研究组治疗8、12周时显著低于对照组(P均<0.01)。见表1。

2.3 两组治疗前后SAS评分比较 治疗前两组SAS评分差异无统计学意义；治疗后各时间点两组SAS评分均显著低于治疗前(P均<0.01)。两组比较，治疗12周时研究组SAS评分显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.4 两组治疗前后SNAP-IV评分比较 重复测量方差分析显示，在注意力因子分、多动冲动因子分及总分上均没有交互作用；时间主效应显著，表明治疗后评分较治疗前显著下降(P均<0.001)；组别主效应显著，表明研究组评分下降比对照组显著(P均<0.001)。见表3。

表1 两组治疗前后ASQ评分比较

注：与治疗前相比，**P<0.01

表2 两组治疗前后SAS评分比较

注：与治疗前相比，**P<0.01

表3 两组治疗前后SNAP-IV评分比较

注：***P<0.001

3 讨论

国外研究[3]认为对ADHD患儿应尽早进行药物和心理治疗等综合性治疗方式，更好地帮助ADHD儿童改善症状、降低破坏性行为，培养有效交流方式、解决和处理问题的能力，减少同伴对他们的排斥，提高自信心，降低父母的烦恼，并且减少社会不稳定因素，降低青少年犯罪行为的发生。CBT联合药物治疗能改善ADHD儿童的冲动、多动、混乱、违反规则和常规、自理能力差、忍耐挫折力低、强迫行为和反社会行为等症状[4]，对青少年ADHD也有改善作用[5]。本研究结果表明，单用哌甲酯控释片与哌甲酯控释片联合CBT均能显著改善ADHD儿童的冲动症状、注意力不集中和其他行为问题，但后者改善程度更为显著。

ADHD核心缺陷是认知功能的损害，尤其是注意力和执行功能的损害在ADHD儿童的学习、生活困难中起主要作用。CBT是在传统的生物-医药学治疗模式向生物-心理-社会多因素综合治疗转变过程中出现的综合干预模式，它重视认知活动在心理或行为问题的发展过程中发挥的重要作用，强调在治疗过程中采用各种认知矫正技术和行为治疗技术。CBT既重视对个体物理环境和社会环境的调整，同时关注患者非功能性的认知问题，在认知调整过程中灌输理性的知识，并通过放松、暗示等训练程序，通过改变患者对自已、对他人或对事物的看法和态度来改善所出现的心理和行为问题。

另外，ADHD患儿较正常儿童有更多的焦虑情绪体验。ADHD患儿常伴发情绪障碍，流行病学调查[6]显示ADHD患儿与焦虑障碍的共患病率约为25%左右，主要表现为过多的焦虑、担心、害怕、爱哭、易激惹和各种不适的躯体主诉。有研究[7]报道综合治疗方式对ADHD患儿产生全面和持续的改善作用。本研究初步论证了哌甲酯控释片联合CBT能有效缓解ADHD患儿的焦虑症状，减轻焦虑症状所伴发的行为问题；综合治疗较单一药物对ADHD患儿更有效，提示CBT是治疗ADHD患儿非常重要的非药物干预方式。但本研究样本量相对较少，仅为12周研究，今后需进一步扩大样本量，评估其他影响因素，并且进行长期随访研究。

[1]耿耀国,苏林雁,王洪.ADHD儿童的心理特征及冲动行为的影响因素[J].中国临床心理学杂志， 2010，18(2):212-214.

[2]黄芳,钱秋谨,王玉凤,等.成人注意缺陷多动障碍的心理治疗[J].中国心理卫生，2013，27(9):659-664.

[3]Antshel KM,Faraone SV,Gordon M.Cognitive behavioral treatment outcomes in adolescent ADHD[J].J Atten Disord,2014,18(6):483-495.

[4]Coelho LF,Barbosa DL,Rizzutti S,et al.Use of cognitive behavioral therapy and token economy to alleviate dysfunctional behavior in children with attention-deficit hyperactivity disorder[J].Front Psychiatry,2015,6(4):167.

[5]Sprich SE,Safren SA,Finkelstein D.A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for ADHD in medication-treated adolescents[J].J Child Psychol Psychiatry,2016,57(11):1218-1226.

[6]Bittne RA,Goodwin RD,Wittchen HU,et a1.What characteristics of primary anxiety disorders predict subsequent major depressive disorder？[J].Clin Psychiatry,2004,65(5)：618-626.

[7]Battagliese G,Caccetta M,Luppino OI,et al.Cognitive-behavioral therapy for externalizing disorders：A meta-analysis of treatment effectiveness[J].Behav Res Ther，2015，75(1):60-71.

A randomized controlled study for concerta combined with cognitive-behavioral therapy on attention deficit hyperactivity disorder in children

FEIChun-hua,DUHao,WEIXia,ZHANGPing,BIANHui-lian,ZHUYe-qing,ZHUQun-hua,Qianbin.

MentalHealthCenterofFengxianDistrictofShanghai,Shanghai201418,China

Objective： To investigate the efficacy of concerta combined with cognitive-behavioral therapy in children with attention deficit hyperactivity disorder(ADHD). Method：Forty one children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) were randomly divided into study group treated with concerta combined with cognitive-behavioral therapy(CBT) and control group treated with concerta.The ADHD were assessed by self-rating anxiety scale(SAS),Conners abbrebiated symptom questinnaire(ASQ),Swan-son nolan and pelham-IV scale-parent form(SNAP-IV)at the baseline and end of fourth ,eighth,twelfth weeks after treatment. Results：Compared with baseline,SNAP-IV attention factor,hyperactivity impulse factor,total scores reduced significantly at the end of fourth,eighth and twelfth week after treatment in both groups.However,the scores at each time point in study group was significantly lower than those in control group(allP<0.01).The SAS and ASQ scores were reduced gradually within 12-week treated period in study group(allP<0.01).the ASQ score at the end of twelfth week after treatment were significantly lower than those at the baseline,and SAS scores at the end of fourth,eighth and twelfth week after treatment was significantly lower than those at the baseline in control group.At the end of twelfth weeks after treatment,SAS reduced scores of study group was significantly higher than control group(allP<0.01).At the end of eighth ,twelfth weeks after treatment,ASQ reduced scores of study group was significantly higher than control group(allP<0.01). Conclusion： Compared with concerta,concerta combined with CBT may have better effect than concerta monotherapy in treatment ADHD.

attention deficit hyperactivity disorder； cognitive-behavioral therapy； concerta

R749.94

A

1005-3220(2017)03-0188-03

奉贤区科委课题(20131308)

201418 上海市奉贤区精神卫生中心

费春华，E-Mail：fchwendy@126.com

2016-05-21

2016-12-13)

注意缺陷多动障碍(ADHD)是一种常见于儿童时期的神经发育障碍，主要表现为注意力缺陷、多动和冲动障碍。ADHD患儿伴有不同程度的学习障碍、家庭关系紧张、交友困难、焦虑等；未治疗患儿中70%症状可持续至青少年，30%可持续终身，其社会功能受损和生活质量降低，给家庭和社会带来负担。