原发性肾淋巴瘤的临床病理分析

李蒙蒙 胡培珠 赵武干 王冠男 张丹丹 张延平 李晨飞 李文才

·临床研究与应用·

原发性肾淋巴瘤的临床病理分析

李蒙蒙 胡培珠 赵武干 王冠男 张丹丹 张延平 李晨飞 李文才

目的：探讨原发性肾淋巴瘤（primary renal lymphoma，PRL）的临床病理、诊断及预后特征。方法：回顾性分析2011年1月至2016年7月就诊于郑州大学第一附属医院22例PRL患者的临床特征、病理学特征、免疫表型、诊断、治疗及预后。结果：22例PRL患者的年龄2～72岁，平均年龄54.3岁，≥50岁为13例（59.1%）。病理学检查以非霍奇金淋巴瘤常见，其中B细胞淋巴瘤20例，T细胞淋巴瘤2例。PRL：7例生存，生存时间6～50个月；15例死亡，生存时间5～35个月。结论：PRL临床比较罕见，临床表现及影像学表现特异性小，容易漏诊或误诊，组织病理学仍是确诊该病的金标准。组织学类型以B细胞性为主，弥漫性大B细胞性淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）最常见。根据随访结果得出生存时间与发病年龄、性别、组织学类型等有关。PRL暂无成熟的治疗经验，治疗方案亟待临床病例数的扩大，以及临床诊治经验的进一步积累。目前临床针对该病主要以行手术为主，辅助以化疗的综合治疗方式；对于局部晚期或高恶性度的肿瘤，单纯化疗通常疗效满意。

原发性泌尿系统淋巴瘤 病理特征 诊断标准 预后

淋巴瘤是临床最常见的恶性肿瘤之一，原发性结外淋巴瘤常见，但来源于泌尿系统的淋巴瘤则更为罕见，原发性肾淋巴瘤（primary renal lymphoma，PRL）占恶性淋巴瘤的0.1%，占结外淋巴瘤的0.7%［1］。泌尿系统原发性结外淋巴瘤中，肾是最常见的受累部位，散发病例逐年增加。由于PRL有着特殊的临床及组织病理学特性，其预后和治疗方式与其他类型肿瘤明显不同，故其早期诊断、及时治疗对患者具有重要意义，本研究将对PRL的临床病理特征进行分析。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2011年1月至2016年7月就诊于郑州大学第一附属医院22例PRL患者，其中男性12例，女性10例；年龄2～72岁，平均年龄54.3岁，≥50岁为13例（59.1%）。CT和MRI均提示肾脏有占位性病变或肾肿大，胸腹部淋巴结未见肿大。所有病例在未行病理诊断前均未获得确诊。所有患者均以泌尿系统症状为首发症状，血常规及骨髓象检查无异常，患者HIV检测为阴性，既往无恶性肿瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 病理组织学观察本研究22例患者大体标本均取自郑州大学第一附属医院行手术切除肿瘤组织，所有标本均采用10%（中性）甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，连续切片，切片厚度2μm（淋巴瘤切片厚度会薄一些），分别用于H&E及免疫组织化学染色。经H&E染色病理组织学证实，组织学类型：本研究病例均为非霍奇金淋巴瘤，未见霍奇金淋巴瘤。

1.2.2 免疫组织化学染色免疫表型检测采用免疫组织化学EnVision法检测，DAB显色，苏木素复染，详细步骤严格按EnVision试剂盒说明操作，每批试验同时设立阳性和阴性对照，用已知的免疫组织化学染色阳性的切片作为CD3、CD4、CD5、CD10、CD20、CD30、CD38、CD138、CD79a、ALK、LCA、BCL-2、BCL-6、MUM-1蛋白的阳性对照，以PBS代替一抗作为阴性对照［2-3］。

1.2.3 免疫组织化学染色结果判定高倍镜下随机选取5个视野（每个视野观察细胞数≥200个），按阳性细胞所占百分比及着色深浅进行结果判定。采用9分评分制：按照阳性细胞比例≤10%为1分，10%～50%为2分，＞50%为3分；总分＜3为阴性，总分≥3为阳性。Ki-67以肿瘤细胞核出现清晰的棕黄色颗粒为阳性［3］，高倍镜下（×400）选取10个有代表性的视野计算增殖指数（PI）=（阳性细胞数/瘤细胞总数）×100%。

1.2.4 随访全部患者随访截止时间为2016年7月底。

1.3 统计学分析

应用SPSS 11.0软件进行统计学分析，对获得的数据进行描述性统计分析及对比统计分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

本组病例中男性10例，女性12例。最常见症状为腰痛、血尿、发热。发生于右肾10例，左肾12例（表1）。

2.2 病理特点

组织学类型：本组病例均为非霍奇金淋巴瘤，未见霍奇金淋巴瘤（表1）。7例弥漫性大B细胞性淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）最为常见：瘤细胞形态多样、胞核大、核仁大小不等（图1A）。3例黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤：瘤细胞核型略不规则、核仁不明显；可为单核样B淋巴细胞样、亦可呈小淋巴细胞样。可出现腺上皮细胞被瘤细胞灶入侵或破坏，形成淋巴上皮病变（图1B）。1例NK/T细胞淋巴瘤：具有以血管为中心的多形性淋巴细胞浸润、瘤细胞浸润破坏血管继而引起坏死、背景中有大量混合性炎性细胞（图1C）。2例Burkitt淋巴瘤：肿瘤由中等大小形态单一的瘤细胞组成、细胞排列紧密、胞质淡染、核圆、可见大量核分裂像及“满天星”现象（图1D）。2例B淋巴母细胞淋巴瘤：瘤细胞形态一致、胞质稀少、核圆形或椭圆形、核分裂像多见，可见“灶性”星空现象。1例滤泡性淋巴瘤：肿瘤多形或滤泡状结构、排列紧密、出现背靠背现象；滤泡缺乏套区、边界不清、排列无极向。1例浆细胞瘤：浆细胞为成熟型、可见胞质包含体和核仁。1例外周T细胞淋巴瘤：淋巴结中多形细胞浸润、大小不一、可见R-S样大细胞、组织中可见分支状内皮血管增生、伴炎性多形背景。免疫组织化学染色结果：20例B细胞淋巴瘤免疫表型均显示瘤细胞CD20弥漫膜阳性，DLBCL：CD20（+），Ki-67指数60%～95%。黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤：CD43（-/+）、CD3（-）、CD10（-），Ki-67指数约5%～40%；Burkitt淋巴瘤肿瘤细胞：Bcl-6与CD10均阳性，CD3（-）、Bcl-2（-），Ki-67指数100%。B淋巴母细胞瘤：CD43、CD99、CD79a及TDT均阳性，Ki-7指数约80%。NK/T细胞淋巴瘤中CD3、CD56及TIA-1均阳性，原位杂交EBER均（+）（图2）；外周T细胞淋巴瘤CD3与CD43均阳性。CD20、CD79α及CD34均阴性（表1）。影像学表现：发生于右肾10例，左肾12例。未有双侧累计者。B超示：肾内占位性病变，呈低回声，边界清，形态规则；彩色多普勒示：肿物内未探及血流信号。超声诊断：肾肿瘤（良性肿瘤可能性大）。CT检查示：平扫肿瘤为低密度或等密度，病变内部密度较均匀，肿块突出于肾轮廓外，肿块边界较清，增强扫描动脉期及实质期均未见明显强化。4例行MR检查：肿物呈异常混杂信号，边界不清，乏血供。

表1 22例PRL的临床资料Table 1 Clinicaldataof PRL

表1 22例PRL的临床资料（续表1）Table 1 Clinicaldataof PRL

图1 组织学类型（H&E×100）Figure 1 Histologicaltype(H&E×100)

图2 DLBCL，NKT免疫组织化学结果（H&E×100）Figure 2 DLBCLand NKTimmunochem istry(H&E×100)

3 讨论

发病情况：PRL以中老年男性较多见，发病年龄3～80岁，平均58.7岁，多为单侧受累，双侧同时发病极为少见［4-5］。本组病例中男性12例，女性10例，年龄2～72岁，高发年龄为50～72岁，中位年龄54.3岁。本组病例中均为单侧发病，左右侧发病无明显差异性，未见双侧发病者。临床表现：PRL临床上主要表现为腰背部疼痛、恶心呕吐、体重减轻、肉眼血尿、血压增高、发热及盗汗、贫血、血小板减少等［6］。但是临床表现特异性小。肾淋巴瘤依据CT表现可分为肾内肿物型、肾弥漫增大型和肾周肿物型［7］。CT检查平扫为低密度灶或等密度灶；增强扫描为轻度增强或不增强的低密度灶。MR检查肿物PRL在Tl加权像上信号较正常肾实质低，T2加权像呈不均匀高信号，增强检查早期强化不明显，表现出肿物少血供的特性［8］。肾癌CT平扫密度多不均匀，坏死、钙化更常见，增强扫描过程中动脉期显著强化，于实质期又呈低密度。单发肿块一般要与肾癌鉴别。多发肿块需要与转移瘤相鉴别，转移瘤一般会有比较明确的原发病史。由于肾淋巴瘤影像学检查具有良性肿瘤的特点，经常会影响肾淋巴瘤的早期诊断，需结合临床表现，必要时行肾穿刺活检明确诊断。诊断标准：病理确诊前临床医师较少考虑到淋巴瘤的可能，PRL目前无公认的诊断标准，误诊率非常高。结合文献后得出的诊断标准［9-10］。本研究认为应遵循以下几点：1）肿瘤主要位于肾脏内，肾包膜及周围脂肪亦可见瘤细胞浸润；2）患者全身浅表及深部淋巴结不肿大；3）必须排除肾外淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的可能性。血常规正常，骨髓检查无异常细胞；4）发现肾脏淋巴瘤至少3个月内其他部位无淋巴瘤的发生。本组病例均符合以上诊断标准。当组织学形态及免疫表型不典型时，需加做分子检测，以确诊分型、指导临床治疗及判断。鉴别诊断方面PRL需要和以下疾病鉴别：1）肾细胞癌：常见临床表现为血尿，肾区疼痛和肾区肿块，镜下癌细胞多成实性巢索状排列，间质有丰富的毛细血管。免疫组织化学癌细胞CK（+），vimentin（+）；2）肾母细胞瘤：临床多为首先发现腹部包块，偶见血尿和疼痛，大体标本呈巨大瘤块，镜下主要有未分化的胚芽组织。间胚叶性间质和上皮样成分；3）肾平滑肌肉瘤：瘤细胞呈长梭形，大小不等，细胞呈平行或交织束状排列。低分化区瘤细胞表现为多形性，核分裂像多见，可见瘤巨细胞，免疫组织化学SMA（+），Desmin（+）。此外，还需要和肾脏浸润或转移癌，肾脏慢性炎症，神经母细胞瘤等鉴别。治疗及预后：PRL尚无公认的治疗指南，但目前相对统一的观点为：双侧PRL首选化疗；单侧PRL则为根治性肾切除后辅以化疗、放疗［11］。

西班牙和美国报道PRL中位生存期（median overall survival，mOS）分别为16个月和8个月，约75%的患者在确诊后1年内死亡［12］。本研究患者mOS为15个月。全部获得随访。12例行肾脏切除后再行化疗的患者，其中7例存活，5例死亡。4例肾穿诊断为淋巴瘤后未行手术，直接进行化疗，无存活，平均生存时间为20个月；4例患者仅行手术治疗，无存活，平均生存时间为16个月。本研究的治疗及随访结果提示PRL的治疗首选肾脏切除化疗，对不宜行手术者可予单纯性化疗。单纯行手术治疗或未接受任何治疗者生存期较短。PRL预后较差，对预后影响较大的因素尚难以正确评估，影响预后的因素可能与病理组织学类型以及患者年龄、临床分期和治疗方法等相关。

综上所述，PRL临床比较罕见，容易漏诊或误诊，组织病理学仍是确诊该病的金标准。PRL暂无成熟的治疗经验，治疗方案亟待临床病例数的扩大以及诊治经验的进一步积累。目前临床针对该病主要以手术治疗为主，化疗为辅的综合治疗方式；对于局部晚期或高恶性度的肿瘤，单纯化疗通常疗效满意。

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（2016-12-15收稿）

（2017-03-30修回）

（编辑：孙喜佳校对：杨红欣）

Clinicopathological studies on primary renal lymphoma

Mengmeng LI,Peizhu HU,Wugan ZHAO,Guannan WANG,Dandan ZHANG,Yanping ZHANG,Chenfei LI,Wencai LI
Department of Pathology,The First Affiliated Hospital,Henan Key Laboratory of Tumor Pathology,Zhengzhou University,Zhengzhou 450000,China

WencaiLI;E-mail:13523563997@126.com

Objective:To explore the characteristics of clinical pathology,diagnosis,and prognosis of primary renal lymphoma(PRL). Methods:The clinical features,pathological features,immune phenotypes,treatment,and prognosis of 22 patientswere retrospectively analyzed.Results:The PRLpatients'ages ranged from 2 to 72 years(mean,54.3 years),ofwhich 13 patientswere older than 50 years(59.1%).Allof the 22 patientswere diagnosed w ith non-Hodgkin's lymphoma(NHL),including 20 casesof B-cell lymphoma and 2 cases of T-cell lymphoma.Seven patientswere stillalive and survived for 6-50months,but the other15 were dead and survived for only5-35months.Conclusion:PRLisuncommon.Clinicalmanifestationsand imaging performance specificity are notobvious.and easilym isdiagnosed.Histopathology isstill the golden standard for the finaldiagnosisof thisentity.The kidney ismosteasily involved followed by the bladder.B-cellNHLis the common subtype,and themost common type is the diffuse large B-cell lymphoma.Up to now, no standard regime could be performed for PRLpatients.At present,comprehensive therapy,including surgery and chemotherapy,is recommended.For patientsw ith locally advanced or highly aggressive status,therapeutic effect w ith chemotherapy alone is usually satisfied.

primary renallymphoma,pathologicalcharacteristics,diagnostic criteria,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.10.427

郑州大学第一附属医院病理科（郑州市450000）

李文才13523563997@126.com

李蒙蒙专业方向为淋巴瘤的病理诊断。

E-mail：lmm0227@163.com