补肾活血法结合钻孔减压治疗膝骨关节炎的研究进展

陈泽华++李楠++周李学++张萌++王伟++游叶平

【摘 要】 补肾活血法对膝骨关节炎有明确的防治作用，且有证据表明中药能促进软骨细胞分化及抑制软骨细胞的凋亡。钻孔减压能有效改善骨髓血液流变学和降低骨内压，从而改善关节两侧骨松质的微循环，广泛运用于膝骨关节炎的早期治疗，两者结合可增强治疗效果。通过综述补肾活血法结合钻孔减压治疗膝骨关节炎相关文献，对其疗效及需要补充的方面进行讨论。

【关键词】 骨关节炎，膝；关节软骨；补肾活血；钻孔减压；血液流变；骨内压；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）主要由膝关节软骨退变及软骨周围骨赘生成而表现出膝关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等临床症状，严重影响中老年人的生活质量。国外KOA在60岁

以上人群中的发病率高达37%[1]，国内社区居民KOA流行病学数据显示，50岁以上中老年人KOA患病率为18.8%，女性高于男性，且随年龄增长患病率增高[2]。随着社会人口老龄化日益加剧和肥胖人口日趋增多，KOA的发病率将会不断升高，因此KOA的防治显得刻不容缓。促进破损软骨面的修复为治疗本病较为理想的方法。骨关节炎（osteoarthritis，OA）属中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》有“肝主筋，肾主骨”的记载，《景岳全书》中提出：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”本病的病机特点为本虚标实，以肝肾亏虚为本。本文对补肾活血法结合钻孔减压促进软骨面修复治疗KOA进行总结和探讨，为KOA的临床治疗提供新的思路。

1 OA的形成机制

1.1 血液循环障碍 OA与血液流变学状态密切相关，血液流变学能反映OA病理生理变化，并可以作为OA疗效评价的客观指标[3]。黄旭东[4]认为，OA与血流动力学异常、血液流变学异常以及微循环障碍相关，骨髓水肿可反映血瘀证的血液和循环系统的形态、功能异常两个方面的病理变化，认为骨髓水肿可作为血瘀证的诊断依据之一。邹来勇等[5]发现，牛膝中牛膝多糖能改善全血的黏滞度，加快血液循环，从而促进关节软骨的修复。同时骨内静脉淤滞和骨内血管活性降低会导致骨内压增高[6]，骨内压持续升高可使关节软骨基质中的胶原和蛋白多糖降解增加，使软骨损害，而且骨内压超过一定限度会出现关节疼痛[7]。总之血液流变学改变可使血流不畅，骨内压升高会造成骨内静脉血液淤滞而影响血液微循环，进而使关节软骨下层所需营养物质输送受限，导致关节软骨受损而出现OA的表现。

1.2 软骨下骨硬化 陆继鹏等[8]通过人为在兔膝关节胫骨平台软骨终板植入PMMA/HA复合材料增加软骨下骨刚度，模拟软骨下骨硬化成功诱发了关节软骨退变，证明了软骨下骨硬化可促使软骨退变导致OA的发生。软骨下骨硬化会减弱软骨下骨吸收应力震荡的作用，使关节软骨丧失保护的功能，从而引起关节软骨退变，形成OA[9]。

1.3 细胞因子与软骨细胞的凋亡 白细胞介素（IL）-1与肿瘤坏死因子（TNF）-α等炎症细胞因子对KOA的发病机制及关节结构改变有重要的作用，而且肥胖及脂肪重量的增加导致KOA发病率增高与脂肪细胞因子有关[10]。张延辉等[11]认为，OA病变及自我修复过程受到许多生长因子和细胞因子的共同调节，关节软骨基质的合成、分解过程主要受合成性细胞因子和分解性细胞因子的调节，合成性细胞因子可抑制软骨基质的降解，而分解性细胞因子能促进基质金属蛋白酶的产生和分泌，促进软骨基质的降解，导致软骨基质的破坏，形成OA。然而，减缓滑膜细胞的炎症反应，抑制关节液中细胞因子的生成，能够减轻膝关节局部炎性反应[12]。王飞等[13]认为，局部的炎症反应及炎性细胞因子是造成膝关节创伤后疼痛及早期僵直的重要原因之一。由此可见，相关细胞因子不仅能促进OA软骨破坏，而且炎性細胞因子与OA的疼痛等炎性症状密切相关。

关节软骨中软骨细胞仅占10%～15%，且关节软骨中不含祖细胞。OA发病过程中软骨细胞p53活性增加、Bax表达增强和通过calpain的介导等途径能引起细胞凋亡[14]。Gómez等[15]认为，在OA发病过程中软骨细胞的凋亡与花生四烯酸乙醇胺协同TNF-α持续激活细胞外调节蛋白激酶（ERK）通路密切相关。IL和TNF是引起OA的主要炎性因子，TNF-α抑制Ⅱ型胶原和连接蛋白基因的表达，干扰了关节软骨的合成和重建，同时TNF-α能促进软骨细胞IL-1β的表达，两者产生协同作用，使软骨基质降解大于合成，导致软骨破坏[16]。Palmieri等[17]认为，软骨细胞的凋亡在OA的发病过程中起至关重要的作用。中药能干预软骨细胞基因的表达，有效阻断软骨细胞的凋亡，从而延缓OA的发病[18]，由此可见，抑制软骨细胞的凋亡对OA的防治有着重要意义。徐守宇等[19]通过实验研究发现，KOA发病过程中，通过抑制软骨细胞的凋亡，保护软骨细胞，能有效防治KOA，为OA的保守治疗提供了客观科学

依据。

2 钻孔减压对KOA的影响

钻孔减压在中早期KOA的治疗过程中疗效显著[20]。刘炯[21]认为，钻孔减压不仅是降低骨内高压的简单有效手段，而且有利于局部血液循环的重建，延缓或减轻邻近关节的骨关节病。动物实验发现，对家兔右胫骨结节行钻孔减压术后能明显降低胫骨上端骨内压和稀释骨髓内血液，降低血液黏度[22]。同时钻孔减压能促进静脉回流，增加血液循环，有利于血运进入破坏区域[23]，临床发现，关节镜下清理加钻孔减压治疗KOA创伤小，并且能有效缓解疼痛和恢复关节功能[24]。

3 补肾活血法对KOA的影响

补肾活血法可促进KOA关节软骨的修复，且有实验表明补肾活血法治疗KOA效果明显[25]。彭力平等[26]实验发现，补肾活血中药牛膝醇提物能改善关节粘连，有效刺激软骨细胞增殖，增加软骨Ⅱ型胶原表达，恢复软骨基质成分，稳定潮线结构，修复软骨损伤。此外具有补肾活血作用的独活寄生汤可提高KOA模型兔关节液中的超氧化物歧化酶含量，能清除氧自由基，抑制软骨基质的降解，并且能明显降低关节液一氧化氮含量，从而起到抑制软骨细胞凋亡和软骨破坏的作用[27]；有效地保护了关节软骨，防止关节软骨的退变，达到治疗OA的目的。同时补肾活血法能有效抑制滑膜细胞分泌IL-1β，在一定程度上能抑制OA信号分子盘状结构域受体2[28]；还可以调节关节液中TNF-α、转化生长因子-β1的水平[29]；另外补肾活血法还能提高ERK1/2蛋白磷酸化水平，促进细胞的增殖和分化[30]，从而达到有效治疗OA的目的。因此，高世超等[31]认为，补肾壮骨、活血化瘀是OA的主要治法，且临床效果良好。

4 讨 论

陈为坚等[32]认为，钻孔减压术是治疗KOA较为理想的方法，在治疗KOA休息痛方面有比较明显的疗效，但长期随访中显示此手术并不能完全阻止OA的进展。然而中医运用补肾活血方药从整体辨证论治促进OA破损关节面的修复，可获得长期效果，两者结合相互协同，可以取得最佳疗效。孙哲等[33]证实了活血方药结合钻孔减压可改善血液高黏滞状态，促进病灶区血液循环，两者具有互补协同作用。补肾活血法结合钻孔减压治疗KOA疗效确切，而且操作简便，安全性可靠，创伤小，痛苦小，费用低，患者易于接受，可在临床推广[34]。但补肾活血中药能否通过钻孔减压使中药有效成分顺利到达OA软骨病灶区，能否使病灶区骨髓血和关节液中的中药药物浓度升高，从而加强治疗作用，以及两者结合对破损关节面修复的协同机制还有待进一步研究。

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收稿日期：2017-03-15；修回日期：2017-04-12