退变性脊柱侧凸临床评估指标与神经根性症状相关性分析

孙祥耀 张希诺 海涌

. 论著 Original article .

退变性脊柱侧凸临床评估指标与神经根性症状相关性分析

孙祥耀 张希诺 海涌

目的探讨退变性脊柱侧凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 患者各临床评估指标与神经根性症状的相关性。方法回顾性研究 2010 年 1 月至 2014 年 1 月于我院确诊的 ADS 患者。研究变量包括年龄、性别、SRS-30 评分、ODI 评分、脊柱侧凸节段 Cobb’s 角、神经根性症状的发生率等。计数资料如符合正态分布则采用 F 检验分析，符合偏态分布则采用 Kruskal-Walllist 检验进行分析。计数资料数据结果采用百分比表示，各组间的数据比较采用 χ2检验分析。变量间的相关性采用 Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。结果按照标准共纳入 80 例患者，其中男 32 例，女 48 例，平均年龄 ( 59.4±9.2 ) 岁，随访时间平均 ( 3.3±0.8 ) 年。其中 27 例出现神经根疼痛。年龄≥55 岁的患者比年龄＜55 岁患者神经根疼痛发病率增加 0.86 倍 [ OR＝0.86，95% CI ( 0.56，1.07 )，P＜0.001 ]，运动障碍发生率提高 0.91 倍 [ OR＝0.91，95% CI ( 0.56，1.07 )，P＜0.001 ]，感觉异常发生率提高 0.782 倍 [ OR＝0.782，95% CI ( 0.421，1.034 )，P＜0.001 ]。位于尾端神经根更容易产生根性神经痛 ( P＜0.001 )。运动障碍与 SRS-30 评分中疼痛评分 ( P＝0.007 ) 和功能评分 ( P＝0.009 ) 相关。卧位胸腰 Cobb’s 角以及立位胸腰段 Cobb’s 角与神经根性疼痛和感觉障碍的相关性均较低 ( P＞0.05 )。其它变量间差异无统计学意义。结论ADS 患者中脊柱腰段尾端神经根性症状比头端神经根性症状更常见；冠状位 Cobb’s 角并非推测神经根性症状的理想指标；年龄与神经根性症状有明显相关性，并且年龄≥55 岁是其危险因素；ODI 评分与神经根性症状无明显相关性；各神经根性症状之间有明显相互关系，其中运动功能障碍对 SRS-30 评分中的疼痛评分及功能评分影响较大。

脊柱；脊柱侧凸；神经根病；症状评估

成人退变性脊柱侧凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 在正常人群中发病率为 1%～10%[1-4]。其源于老年性椎间盘退变性疾病、关节病、椎间隙的塌陷和楔形变[3,5-6]。ADS 患者的腰背部疼痛与骨盆后倾、椎间隙倾斜、椎体滑脱以及与矢状面失衡相关，并常伴有神经根性症状[7-9]。目前，关于腰椎管狭窄与神经性跛行相关性方面的研究表明，腰椎管狭窄并发神经性跛行可以通过有效的减压手术得以治疗[2,10-11]。ADS 患者可能存在严重的椎间孔狭窄，引起神经根病变从而影响预后[1,12]。Mac-Thiong 等[13]指出，ADS 患者全脊柱矢状位平衡状态与 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 等临床指标密切相关，而与全脊柱冠状位平衡状态无关[13]。而 Hawasli 等[14]发现椎弓根间高度等冠状位指标与神经根性症状有明显相关性。因此 ADS 患者各项临床指标与神经根性症状的相互关系仍有争议[15]。回顾 2010 年 1 月至 2014 年1 月，我院收治的 80 例 ADS 患者的各种临床指标与神经根性症状，探讨两者的相互关系，从而指导临床认识、治疗 ADS。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2010 年 1 月至 2014 年 1 月于我院确诊为 ADS 的患者；( 2 ) 对本次研究知情并签署知情同意书的患者；( 3 ) 完善术前临床和影像学评估的患者；( 4 ) 年龄＞45 岁，腰椎侧凸角≥10°，随访 2 年以上的患者。

2. 排除标准：( 1 ) 有其它腰部手术史的患者；( 2 ) 存在其它类型的脊柱侧凸的患者；( 3 ) 严重骨质疏松、脊柱外伤史、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎、脊柱结核等其它脊柱疾病。

二、研究方法

评估指标：( 1 ) 患者年龄、性别、神经根性疼痛的表现、神经根病变位置、神经根受累节段、运动障碍和感觉障碍特点；( 2 ) SRS-30 ( Scoliosis Research Society questionnaire ) 评分[16]，包括疼痛评分、功能评分、自我形象评分、心理健康评分，数值 1 表示最差，数值 5 表示最好；( 3 ) ODI 评分[17]；( 4 ) Cobb’s 角，测量患者仰卧位和直立状态下冠状位的胸腰段 ( thoracolumbar，TL ) 和腰骶部( fractional lumbosacral，FLS ) Cobb’s 角；( 5 ) PI-LL ( pelvic incidence minus lumbar lordosis mismatch )，为骨盆投射角 ( pelvic incidence，PI ) 与腰椎前凸角( lumbar lordosis，LL ) 之差。

三、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料数据结果均采用 x-±s 表示。使用 Kolmogorov-Smirnov 检验连续性变量是否符合正态分布，符合正态分布的变量采用 F 检验分析，偏态分布采用Kruskal-Walllist 检验进行分析。计数资料数据结果采用百分比表示，各组间的数据比较采用 χ2检验分析。变量间的相关性采用 Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本研究共纳入 80 例成人 ADS 患者，其中男48 例，女 32 例，年龄 42～79 岁，平均 ( 59.4± 9.29 ) 岁。SRS-30 评分中，疼痛评分 2.2～4.6，平均 ( 3.2±0.6 )，功能评分 2.3～4.9，平均 ( 3.4± 0.7 )，自我形象评分平均 2.7±0.5 ( 1.9～3.7 )，心理健康评分2.3～5.2，平均 ( 3.5±5.7 )。ODI 评分20～54，平均 ( 32.8±8.36 )。胸腰段 Cobb’s 角20.8°～57.3°，平均 ( 32.8±8.36 ) °，腰骶部 Cobb’s 角13.4°～22.3°，平均 ( 32.8±8.36 ) °。27 例出现神经根性疼痛，其中双侧神经根性疼痛 12 例 ( 44.4% )，凹侧神经根性疼痛 9 例 ( 33.3% )，凸侧神经根性疼痛6 例 ( 22.2% )。28 例 ( 35% ) 出现运动障碍。29 例( 36.2% ) 出现感觉障碍。

对 27 例出现神经根性疼痛患者的 L1～S1神经根进行评估，结果表明神经根性疼痛的发生率差异有统计学意义 ( P＜0.001 )。L1、L2、L3、L4、L5和 S1神经根发生神经根性疼痛的发生率分别为 16.67%、20.00%、26.67%、31.67%、41.67% 和 48.33%；L1～S1神经根有凹侧疼痛的发生率分别为 11.11%、14.81%、18.51%、18.51%、29.62%；L1～S1神经根有凸侧疼痛的发生率分别为 7.40%、11.11%、11.11%、14.81%、22.22%。因此，由头端神经根到尾端神经根，神经根性疼痛的发生率逐渐增加，并且凹侧重于凸侧。

以有无神经根性疼痛对患者进行分组分析( 表 1 )。结果表明年龄与神经根性疼痛有明显相关性 ( P＜0.001 )，年龄≥55 岁者出现神经根性疼痛的发生率增加 0.86 倍 [ OR＝0.86，95% CI ( 0.56，1.07 )，P＜0.001 ]。各组间运动障碍发生率、感觉障碍发生率、卧位胸腰段 Cobb’s 角以及立位胸腰段Cobb’s 角差异有统计学意义 ( 分别为 P＝0.047，P＝0.022，P＜0.001，P＜0.001 )。运动功能障碍患者出现神经根性疼痛的发生率增加 4.22 倍。感觉功能障碍患者出现神经根性疼痛的发生率增加 4.78 倍。其它指标差异无统计学意义。

表 1 神经根性疼痛的相关性分析 ( x- ± s )Tab.1 Correlation analysis based on radicular pain ( x- ± s )

以有无运动障碍对患者进行分组分析 ( 表 2 )。结果表明年龄与运动障碍有明显相关性 ( P＜0.001 )，年龄≥55 岁者出现运动障碍的发生率增加 0.91 倍[ OR＝0.91，95% CI ( 0.56，1.07 )，P＜0.001 ]。各组间感觉障碍发生率差异有统计学意义 ( P＝0.002 )。感觉异常患者中出现运动功能障碍的发生率增加 6.76 倍。SRS-30 评分中，疼痛评分及功能评分的组间差异有统计学意义 ( 分别为 P＝0.007，P＝0.009 )。其它指标差异无统计学意义。

表 2 运动障碍的相关性分析 ( x- ± s )Tab.2 Correlation analysis based on movement disorders ( x- ± s )

以有无感觉障碍对患者进行分组分析 ( 表 3 )。结果表明年龄与感觉障碍有明显相关性 ( P＜0.001 )，年龄≥55 岁者出现运动障碍的发生率增加 0.0.78 倍[ OR＝0.78，95% CI ( 0.42，1.03 )，P＜0.001 ]。各组间卧位及立位胸腰段 Cobb’s 角差异有统计学意义( 分别为 P＝0.002，P＝0.004 )。其它指标差异无统计学意义。

根据上述结果对卧位及立位胸腰段 Cobb’s 角与神经根性疼痛和感觉障碍分别进行 Logistic 回归分析( 表 4 )。卧位及立位胸腰段 Cobb’s 角与神经根性疼痛和感觉障碍的相关性均较低 ( P≥0.05 )。

表 3 感觉障碍的相关性分析 ( x- ± s )Tab.3 Correlation analysis based on sensory def i cits ( x- ± s )

表 4 胸腰段 Cobb’s 角与临床表现的 Logistic 回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of thoracolumbar Cobb’s angle and clinical features

讨 论

由于人口老龄化的进展，ADS 已经越来越受到重视。ADS 发生于无脊柱侧凸病史的老年患者，其在年龄＞50 岁的成人中发病率为 6%[2]。通常将ADS 定义为骨骼发育成熟者出现脊柱冠状面 Cobb’s角＞10°；其通常由不伴有临床症状的椎间盘及关节突关节退变引起[18]。ADS 的严重程度通常随着年龄而逐渐进展；其侧凸严重程度进展的危险因素包括侧凸角度＞30°，侧凸节段上下端椎间盘不对称，顶椎侧方移位超过 6 mm，L5椎体高于髂嵴连线[19]。尽管 ADS 患者主要的临床症状为脊柱畸形，腰背部疼痛或神经症状通常为患者就诊的主要原因。成人重度脊柱侧凸有明显的脊柱畸形，其治疗的主要目的是采用手术的方法来加以矫正，而 ADS 主要目的是缓解疼痛和功能障碍[20]。

ADS 最常见的临床表现是腰背部疼痛，通常发生于脊柱侧凸的凸侧，发生率约为 60%～80%[21]。腰背部疼痛主要由腰椎椎间盘退变以及关节突关节退变引起；由脊柱失平衡引起的肌肉劳损也是引起腰背部疼痛的原因[7,22]。腿痛主要由椎管狭窄而引起，通常表现为间歇性跛行或放射性疼痛；椎管狭窄在成人特发性脊柱侧凸的发生率仅为 31%，而在成人 ADS 的发生率为 90%[7]。通常椎间孔狭窄比中心型椎管狭窄的发生率更高，并且多发于脊柱侧凸的凹侧；关节突关节增生和侧方半脱位与椎间孔狭窄密切相关；神经根在椎间盘和椎弓根之间扭曲会引起脊柱侧凸的凹侧放射性疼痛；当放射性疼痛发生于脊柱侧凸腰弯中部的凹侧时，应当考虑到同侧 L4～5、L5～S1神经根受压[7]。Pugely 等[23]研究表明尾端腰椎椎间孔狭窄＜40 mm2与坐骨神经疼痛相关，头侧腰椎间孔狭窄＜30 mm2与椎间孔神经痛有关；脊柱侧凸的凹侧常常伴随椎间孔面积的降低。Liu 等[24]提示椎间孔狭窄主要导致头侧腰椎节段的神经根病变，而侧隐窝狭窄症主要导致 L5和 S1的神经根病。脊柱侧凸的代偿性弯曲通常发生于下位腰椎，在此部位容易发生凹侧神经根的压迫；在脊柱侧凸的凸侧，神经根性症状通常由神经根过度牵拉引起[25-26]。本研究结果表明，ADS 患者中脊柱腰段尾端神经根性症状比头端神经根性症状更常见，与上述结论一致。这与 ADS 椎间盘病变和侧隐窝狭窄的共同作用有关。

ADS 的影像学分析的重点在于冠状面影像学参数，其中 Cobb’s 角通常用于确定脊柱侧凸的严重程度以及侧凸部位。脊柱冠状位和矢状位失平衡会导致患者姿势异常，从而引起腰背部疼痛[7,27-28]。患者的个性化治疗取决于患者相关的临床特征与影像学结果[3,5,28]。Schwab 等[9]报道椎体移位，椎体倾斜、过度前凸和胸腰椎交界性后凸与疼痛相关。Transfeldt 等[29]评估 85 例有神经根性症状的 ADS 患者发现，Cobb’s 角从 39° 矫正到 19° 比单纯减压获得更好的疗效。Alimi 等[30]对 23 例 ADS 患者的 VAS 和ODI 进行评估，发现恢复椎间孔高度和极外侧椎体间融合技术 ( extreme lateral intervertebral fusion，XLIF )矫正冠状位 Cobb’s 角畸形可以降低神经根疼痛。

既往研究指出虽然旋转脱位以及矢状位失平衡可能使腰背部疼痛加剧，但是疼痛与侧凸严重程度无明显相关性[7,22]。已有研究对 ADS 患者的影像学参数与患者疼痛和功能障碍程度 [ 采用 ( health related quality of life，HRQL ) ] 进行评估的相关性进行分析[31-32]。Schwab 等[33]在其关于 ADS 患者影像学特点的研究中发现，其影像学表现具有 L3～4终板倾斜、腰椎滑脱以及腰椎前凸增加的趋势；并且在关于 ADS 患者 VAS 评分的研究中发现，胸腰段后凸的严重程度与疼痛严重程度相关。Schwab 等[32]在一项包括 947 例 ADS 患者的研究应用 ODI 评分以及 SRS 评分等 HRQL 评估方法，对其影像学特点与生活质量的相关性进行分析，发现影像学指标与功能障碍有相关性，并指出患者功能障碍程度与手术治疗发生率有明显相关性。因此，虽然有研究指出ADS 患者的影像学指标与疼痛程度以及功能障碍有相关性，但是冠状位 Cobb’s 角与 HRQL 评估方法所得的功能障碍严重程度无明显相关性。目前 MRI 成像和 CT 检查在评估患者各脊柱节段椎间孔或侧隐窝的狭窄程度有重要意义，但是大多数患者进行影像学检查时采取卧位，重力载荷较立位时减少，冠状面畸形缓解，椎间孔高度增加；因此有研究指出进行影像学检查时患者体位对神经根性症状的评估造成影响[34-36]。本研究对卧位、直立状态下脊柱侧凸冠状位 Cobb’s 角与临床症状的关系进行比较，结果发现按照有无神经性疼痛或感觉障碍分组时，各组间卧位、直立状态下胸腰段冠状位 Cobb’s 角差异有统计学意义；然而在 Logistic 回归分析中发现卧位、直立状态下胸腰段冠状位 Cobb’s 角与神经根性疼痛和感觉障碍无明显相关性；因此表明卧位、直立状态下脊柱侧凸冠状位 Cobb’s 角并非推测 ADS 患者神经根性症状的理想指标。此外本研究发现 ODI 评分与 ADS 患者神经根性症状无明显相关性。此结果可能与 ODI 评分反应 ADS 患者整体状况，其结果会受到除神经根性症状以外的如肌肉劳损等因素的影响有关[7,11]。

Deviren 等[37]表明成人脊柱侧凸患者的神经根性疼痛与椎体前移和年龄相关。而 Korovessis 等[6]指出成人脊柱侧凸患者侧凸加重与年龄和性别无关。本研究发现年龄与 ADS 患者的神经根性疼痛、运动障碍、感觉障碍有明显相关性，并且年龄≥55 岁是出现神经根性症状的危险因素。本结果与 Korovessis等[6]的研究结果不同，其原因可能为 Korovessis等[6]纳入了成人特发性脊柱侧凸患者进行研究，其疾病特点与 ADS 患者有明显不同。同时本研究发现有运动障碍以及感觉障碍者更易出现神经根性疼痛症状，有感觉障碍者也容易出现运动障碍，运动功能障碍对 SRS-30 评分中的疼痛评分及功能评分影响较大，此结果说明神经根性症状的各种临床表现有明显的相互关系，对患者运动功能障碍表现需要综合分析。

本研究仍然存在不足。首先，本研究样本量较少，数据可靠性较为有限，且不能排除测量及统计误差的可能。其次，采用回顾性研究会影响所得数据的代表性，增加选择偏倚。

综上所述，本研究的结果显示，ADS 患者中脊柱腰段尾端神经根性症状比头端神经根性症状更常见；卧位、直立状态下脊柱侧凸冠状位 Cobb’s 角并非推测 ADS 患者神经根性症状的理想指标；年龄与ADS 患者的神经根性疼痛、运动障碍、感觉障碍有明显相关性，并且年龄≥55 岁是出现神经根性症状的危险因素；ODI 评分与 ADS 患者神经根性症状无明显相关性；运动障碍以及感觉障碍者更易出现神经根性疼痛症状，有感觉障碍者也容易出现运动障碍，运动功能障碍对 SRS-30 评分中的疼痛评分及功能评分影响较大。提示临床治疗中需要结合 ADS患者的年龄、神经根性症状和影像学表现进行综合分析。

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( 本文编辑：王萌 )

A correlation analysis between clinical parameters and radiculopathy symptoms of adult degenerative scoliosis

SUN Xiang-yao, ZHANG Xi-nuo, HAI Yong. Department of Orthopedics, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, China

HAI Yong, Email: spinesurgeon@163.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the correlation between clinical parameters and radiculopathy symptoms in the patients with adult degenerative scoliosis ( ADS ).MethodsA retrospective chart review was performed on the ADS patients adopted from January 2010 to January 2014 in our hospital. The study data included age, gender, Scoliosis Research Society questionnaire-30 ( SRS-30 ), Oswestry disability index ( ODI ), Cobb’s angles on supine and upright radiographs and incidence of radiculopathy symptoms. Normally distributed values were compared using F test, while values with skew distribution were compared using Kruskal-Wallis test. Noncontiguous data were presented as percentage an d statistical signif i cance was performed by χ2test. The correlation between variables was analyzed by Logistic regression. P values less than 0.05 were considered statistically signif i cant.ResultsA total of 80 patients met the inclusion criteria, whose mean age was ( 59.4 ± 9.2 ) years. There were 32 males and 48 females, and the mean follow-up duration was ( 3.3 ± 0.8 ) years. Twenty-seven of those patients presented with radicular pain. Older age was more likely to be associated with radicular pain, movement disorders and sensory deficits. The patients equal to or older than 55 years were roughly 0.86 times more likely to have radicular pain [ OR = 0.86, 95% CI ( 0.56, 1.07 ), P ＜ 0.001 ], 0.91 times more likely to have movement disorders [ OR = 0.91, 95% CI ( 0.56, 1.07 ), P ＜ 0.001 ], and 0.782 times more likely to have sensory def i cits [ OR = 0.782, 95% CI ( 0.421, 1.034 ), P ＜ 0.001 ] than those younger than 55 years. More caudally located nerve roots were more likely to develop radicularpain ( P ＜ 0.001 ). Movement disorders were associated with SRS-30 pain score ( P = 0.007 ) and function score ( P = 0.009 ). There was no significant relationship between supine thoracolumbar Cobb’s angle or upright thoracolumbar Cobb’s angle and radicular pain or sensory def i cits ( P ＞ 0.05 ). There was no between-group difference in other variations.ConclusionsRadiculopathy symptoms are more likely to be observed in proximal thoracolumbar nerve roots than distal thoracolumbar nerve roots in ADS patients. Coronal Cobb’s angle may not be an optimal parameter to speculate the severity of radiculopathy symptoms. There is a signif i cant relationship between age and radiculopathy symptoms. The age of more than 55 years may be a risk factor for radiculopathy symptoms. There is no significant correlation between ODI and radiculopathy symptoms. There are significant correlations among radiculopathy symptoms. Movement disorders may have more inf l uence on SRS-30 pain score and function score.

Spine; Scoliosis; Radiculopathy; Symptom assessment

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.009

R682.3

作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

海涌，Email: spinesurgeon@163.com

2016-09-26 )