慢性乙型肝炎肝纤维化无创诊断方法与临床价值的研究

沃琤+曹继红+徐国荣+徐焕新+李平龙+陶冶+王鹏

摘要：目的 为总结慢性乙型肝炎肝纤维化无创诊断的方法，评价其在乙型肝炎肝纤维化诊疗中的临床价值。方法 选择我院慢性乙型肝炎肝纤维化患者15例，采用Fibrometer模型、瞬时弹性超声（Fibroscan，FS）及弥散加权MRI（DWI）三种方式进行肝纤维化无创诊断，同时对照肝穿刺活检的病理结果进行分析，计算各自诊断的敏感性、特异性和准确性。结果 按肝纤维化病理诊断本组S0期2例、S1期4例、S2期6例、S3期3例；Fibrometer模型各期的诊断准确率均超過80%，基本可以代替活检；Fibroscan敏感性在轻度肝纤维化病例中诊断价值偏低，在中、重度肝纤维化诊断中接近Fibrometer模型，可以达到80%以上；弥散加权MRI3各期诊断相关程度高达81.75%。结论 Fibroscan和弥散加权MRI是临床评价中、重度肝纤维化比较实用的检查方法，Fibrometer模型和肝脏纤维化病理诊断可作为进一步诊断补充手段。

关键词：肝纤维化；无创诊断；慢性乙型肝炎；临床价值

肝纤维化（hepatic fiblnsis）是指肝脏纤维组织的过度沉积，多种病因导致肝硬变的病理基础[1]。近年来，肝纤维化无创诊断技术发展迅速，为更好地总结肝纤维化无创诊断的临床价值。我们对15例慢性乙型肝炎肝纤维化患者进行相关研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 自2013年10月～2015年6月收集我院慢性乙型并且行肝穿刺活检患者15例，入院时符合2000年版《病毒性肝炎防治方案》诊断标准，同时所有患者符合乙肝HbsAg和乙肝病毒阳性并持续1年以上；排除伴有其他如肺气肿、严重冠心病和肿瘤的患者。男9例、女6例，平均病程6.7年，均按照正规地抗病毒治疗。

1.2肝纤维化无创诊断方法 采用三种肝纤维化无创诊断Fibrometer模型[2]、FS[3]和弥散加权MRI[4]：①Fibrometer模型计算方法如下：收集患者血小板计数、凝血酶原指数（PI）、AST、A2M、HA、尿素和年龄7个参数，加权后分别导入其判别公式计算结果；②FS具体方法：采用FibroScan体外诊断设备所有患者检测肝右叶区的肋间隙，每名患者需测10个位置点，取加权平均值。③弥散加权MRI方法：GE 增强1.5T磁共振扫描仪扫描膈顶至肝下缘，进行常规轴位 SPGR T1WI、FSE、T2WI、FSE、T2WI压脂序列，DWI采用SE-EPI，3个不同弥散敏感梯度b值分别为b1=300、b2=500、b3=700s/mm2，后工作站对三个b值的DWI图像和信号强度和ADC值进行测量，选取肝脏右叶肝门层面作为收集数据，该方法由我院MRI医师完成。

1.3肝穿刺活检 所有患者在B超多普勒的监视下由我科有经验医师进行肝穿刺活检，获取肝标本进行常规的4%的多聚甲醛固定、石蜡包埋，制作切片，由我院病理科苏木素伊红染色，进行显微镜观察并拍照。按照肝纤维化病理诊断标准分为S0～S4共5期[5]。

2结果

2.1通过肝活检按肝纤维化病理诊断标准，本组S0期2例、S1期4例、S2期6例、S3期3例，病理切片可见大量肝细胞变性，有卟啉沉积，部分银染细胞表现，见图1～2。

2.2结果观察，Fibrometer模型与活检相比，各期的诊断准确率均超过80%，显示良好诊断价值，特别在中、重级肝纤维化诊断中作用明显，基本可以代替活检；Fibroscan敏感性在轻度肝纤维化病例中诊断价值偏低，在中、重度肝纤维化诊断中接近Fibrometer模型，可以达到80%以上；弥散加权MRI3个不同弥散敏感梯度统计分析，与活检各期诊断相关程度高达81.75%，见表1。

3讨论

随着检测技术的发展，我们应用这些技术不断推动肝纤维化无创诊断的发展。目前，临床上建立了多中肝纤维化无创诊断的方法，主要是收集患者临床评估、血液学血液生化指标检测、非损伤性影像学检测数据综合判断肝纤维化纤维化程度。但肝穿刺的病理诊断对肝纤维化的诊断、分期及判断药物阻断肝纤维化进程方面价值仍然十分重要，病理诊断肝纤维化视为“金标准”，我们同时注意到肝活检的部位和组织不能全面代表肝脏整体的纤维化程度，有时产生“一叶障目”的负面作用。在总结文献的基础上，我们选择三项具有代表的肝纤维无创检查技术，分别采用Fibrometer模型、FS及弥散加权MRI（DWI）。通过上述结果分析：这三项技术均能达到很高的准确率和敏感性，显示无创技术在干纤维化诊断领域中的前景，完全适用于大中型医院。其中，三种技术中Fibrometer模型与活检相比，各期的诊断准确率均超过80%，特别在中、重级肝纤维化诊断中作用明显，基本可以代替活检，但我们认为其标本收集较多，因素控制困难较大，在本组中发现3例明显不对应的数据，严重影响一般临床医师的解读，故其日常临床应用价值目前仍然存在不小障碍；Fibroscan在中、重度肝纤维化诊断中接近Fibrometer模型，可以达到80%以上。国内，该方法一致认为对中重度、严重的肝纤维化临床适用[6]，目前主要受患者肥胖的影响较大，我们建议对于体重过大过轻者应该结合其他评估方式考虑；弥散加权MRI的3个不同弥散敏感梯度统计分析，与活检各期诊断相关程度高达81.75%，弥散加权MRI在中期肝纤维化诊断中作用较大，同时MRI在分辨血管和微小肝脏肿块方面优势明显[7]。因此，我们认为Fibroscan和弥散加权MRI是临床评价中、重度肝纤维化比较实用的检查方法，Fibrometer模型和肝脏纤维化病理诊断可作为进一步诊断补充手段，这些技术的掌握有助于我们了解乙型肝炎肝纤维化患者的病理进展和药物阻断的效果。

参考文献：

[1]延永琴， 郑智勇， 曾德华，等. 肝脏Wilson病的临床病理特征[J]. 世界华人消化杂志， 2016（5）：782-789.

[2]杨开明，蒋文娟，成家茂.细胞信号通路影响肝纤维化的研究进展[J].大理大学学报，2017，21（2）：46-50.

[3]郑永平，麦德民，黄铮铭，等.实时B超引导下的瞬时弹性肝纤维化评估[J].中国医疗设备，2011，26（1）：34-37.

[4]胡兴荣，崔显念，胡启托，等.肝纤维化MRI弥散加权成像的初步研究[J].中国CT和MRI 杂志，2011，9（6）：8-10.

[5]柯柳，温小凤，蒋忠胜，等.慢性肝炎患者乙型肝炎病毒复制与肝纤维化程度的关系[J].广东医学，2010，31（5）：628-630.

[6]李丽，展玉涛，肝纤维化无创性诊断研究进展[J].实用肝脏病杂志，2010，13（2）：145-147.

[7]张铁亮，李彩英.肝纤维化M RI 研究新进展[J].放射学实践，2010， 25（4）：454-457.

编辑/高章利