密闭式循环联合超滤预冲在血液透析中的应用效果

林丽君

摘要：目的 探讨密闭式循环联合超滤预冲在血液透析中的应用。方法 选取我院血透室行维持性血液透析患者75例，每例患者分别采用传统半开放式预冲法和密闭式循环联合模拟超滤法各30次。患者在治疗次数为单数时采用半开放式预冲法，透析例次2250例，设为对照组；患者在治疗次数为双数时采用密闭式循环联合模拟超滤法，透析例次2250例，设为实验组。实验过程中记录管路预冲气泡评分，观察透析器及管路的凝血程度，监测尿素清除指数Kt/V值以及患者的满意度调查。结果 实验组在血液透析充分性Kt/V高于对照组，差异具有统计学意义（t=0.251，P=0.048）；在残余气泡检测上，实验组得分低于对照组，差异具有统计学意义（t=10.826，P=0.017）；实验组与对照组在发生凝血情况的比较差异具有统计学意义（Z=10.639，P=0.002）；在患者满意度方面，差异具有统计学意义（Z=6.302，P=0.009）。结论 密闭式循环联合超滤预冲相比传统半开放式预冲有很大的优越性，降低了透析过程凝血的发生概率，提高了患者透析充分性，得到了患者的满意。

关键词：密闭式循环预冲；超滤；血液透析

Abstract：Objective To investigate the application of closed circulation combined with ultrafiltration pre-dosing in hemodialysis.Methods In our hospital hemodialysis room for hemodialysis patients 75 cases，all patients were treated with traditional semi open pre washing method and closed cycle simulation combined with ultrafiltration 30 times each.The patients in the treatment of the number of singular semi open pre washing method，dialysis patients 2250 cases as control group；In the treatment of patients with an even number of times，combined with the closed cycle simulation by ultrafiltration，dialysis patients in 2250 cases，as the experimental group.In the course of the experiment recorded the priming bubble score，degree of blood dialyzer and pipeline monitoring observation，urea clearance index Kt/V value and the patient's satisfaction survey.Results The experimental group in the hemodialysis adequacy Kt/V higher than the control group，the difference was statistically significant（t=0.251，P=0.048）；the residual bubble detection，the experimental group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（t=10.826，P=0.017）； the experimental group and control group had significant difference in blood coagulation condition（Z=10.639，P=0.002）；in terms of patient satisfaction， the difference was statistically significant（Z=6.302，P=0.009）.Conclusion The closed cycle combined ultrafiltration pre washed compared with traditional semi open preshoots there are great advantages，reduce the probability of occurrence of the dialysis process of coagulation，improve the dialysis adequacy，get the patient's satisfaction.

Key words：Closed cycle pre - punching；Ultrafiltration；Hemodialysis

血液透析（Hemodialysis，HD）是終末期肾脏疾病（End stage Renal Disease，ESRD）患者赖以生存的重要治疗方法，更是一项高风险的医疗技术[1]。预冲可以排尽管路和透析器内部的气泡；湿化管路和透析器膜，提高膜对毒素的清除能力；检查管路和透析器是否有泄露；排除体外循环管内的颗粒或致敏物质等，所以进行管路和透析器的预冲是HD治疗前的必要操作。2010版《血液净化标准操作规程》[2]中强调的密闭式预冲在临床上应用广泛，而且取得了很好的效果。自2015年2月以来本科室通过使用宁波天益好密闭式循环管路装置实现连续密闭式循环联合模拟超滤法预冲，取得了满意的效果，即保证了预冲量和预冲时间，也减少了患者上机治疗的等待时间，提高了透析的充分性，降低了患者不良反应的发生率，获得了一致的好评，并于2016年7月推广全科室使用，取缔了半开放式预冲法，现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2015年2月～2016年7月在我院血透室行维持性血液透析患者75例，男42例，女33例，年龄31～63岁，平均年龄（42.68±8.91）岁。所有患者均采用日本日装透析机，贝朗Lops-15透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min、治疗血流量200 ml/min以上，透析2次/w以上，4 h/次。

1.2方法 所有入选的患者接在充分知情同意基础上，每例患者分别采用传统半开放式预冲法和密闭式循环联合模拟超滤法各30次。患者在治疗次数为单数时采用半开放式预冲法，透析例次2250例，设为对照组；患者在治疗次数为双数时采用密闭式循环联合模拟超滤法，透析例次2250例，设为实验组。

1.2.1传统预冲模式 采用单人逐台预冲上机治疗。使用半开放式管路，按照2010版《血液净化标准操作规程》所述连接好管路装置，动脉端连接16号无菌针头，插入生理盐水袋口，开泵，泵速控制在100 ml/min，使整个循环管路充满生理盐水，生理盐水依次通过动脉端管路-透析器-静脉端管路-废液袋，在透析器静脉端见生理盐水出来后，可加快泵速至 250 ml/min，排干净管路和透析器的空气，连接机器快速接头，透析器动脉端朝上，透析液区气体排尽后，将透析器调转静脉端朝上。要求预冲量达到700 ml以上时表示预冲完成。停泵等待上机。

1.2.2密闭式循环联合模拟超滤预冲法 3台共同预冲后上机治疗。使用宁波天益好密闭式循环管路装置，将动脉端側管输液管连接生理盐水，利用重力作用，排净泵前动脉端管路的气体，夹闭动脉端管路；开泵，泵速控制在100 ml/min，生理盐水依次通过动脉端管路-透析器-静脉端管路-倒Y型废液袋。设置透析机预冲量到500 ml后自动停泵装置，以防生理盐水冲空。然后以同样的动作分别预冲后两台机器，待第三台机器管路进入预冲后，再回到第一台机器，加快泵速至250 ml/min，轻拍旋转透析器，排干净气泡，要求预冲量达到500 ml，夹闭倒Y型废液袋最上端的夹子，同时打开动脉端管路夹子，连接快速接头，透析器动脉端朝上，透析液区气体排尽后，将透析器调转静脉端朝上。设置超滤量100，密闭式循环超滤5 min，要求泵速300 ml/min。然后再以同样的动作处理后两台透析机预冲。再回到第一台机器进行穿刺上机，上机前用袋内剩余的生理盐水将管路及透析器内液体排尽。

1.3观察指标

1.3.1利用透析机自带功能，每次透析在线监测尿素清除指数Kt/V值。

1.3.2凝血程度评价标准[3] 0级，无凝血或数条纤维凝血；1级，透析器束状凝血或动、静脉壶轻微凝血；2级，透析器近50%纤维凝血或动、静脉壶有血凝块； 3级，更换透析器、血路管。

1.3.3残余气泡检测[4] 透析管路预冲好之后，由操作护士轻拍透析器上下晃动5～6次后检查，设定3个评价指标：没有微小气泡出现，1分；有间断气泡出现，2分；有呈串微小气泡出现，3分。

1.3.4满意度 用询问方式询问患者或家属对护士工作满意情况并记录。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，两组间计量资料采用配对t检验，等级资料采用非参数秩和检验，计数资料应用？字2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组Kt/V和残余气泡的情况比较 实验组在血液透析充分性Kt/V高于对照组，差异具有统计学意义（t=0.251，P=0.048）。在残余气泡检测上，实验组得分低于对照组，差异具有统计学意义（t=10.826，P=0.017），见表1。

2.2两组凝血程度及患者满意度的比较 实验组与对照组在发生凝血情况的比较差异具有统计学意义（Z=10.639，P=0.002）；在患者满意度方面，差异具有统计学意义（Z=6.302，P=0.009），密闭式循环预冲提高了患者的满意度，见表2。

3讨论

3.1密闭式循环联合模拟超滤预冲明显减少透析器及管路凝血发生，提高血液透析充分性。研究证实，采用密闭式循环方法预冲透析器及管路能充分湿化体外循环系统，有效避免透析器及管路凝血，避免透析膜的有效面积减少，提高透析充分性[5-6]。密闭式循环预冲利用透析液的加温作用，给予一定的时间从纵向软化和湿化管路及透析器，保证透析器充分膨胀；通过模拟超滤，在短时间内设定超滤，横向将中空纤维孔径舒张，保证患者体内毒素和水分的清除效果。足够的预冲时间保证良好的湿化效果，能够使膜微孔的张力达到最大化，从而提高膜对水的通透量和对溶质的通透性，不仅能更有效地预防首次使用综合征的发生同时亦能最大程度地提高透析充分性[7]。表1、表二显示，实验组方法降低了透析过程凝血时间的发生（Z=10.639，P=0.002），减少了血液的丢失；同时也提高了患者透析充分性（t=0.251，P=0.048），保证了透析质量。

3.2降低了空气报警的概率及空气进入体内的风险。中空纤维透析器由数根纤维捆扎而成。缺点是空气进入纤维内不易排出，动脉泵管较粗及动脉泵的负压抽吸作用易产生小气泡，再加上静电的作用，导致贴壁的微小气泡残留在个别中空纤维内。在体外血液循环开始后，这些残留在角落的微小气泡会会造成透析机报警，甚至缓慢地进入人体，给患者造成危害。半开放式预冲整个预冲时间短，没有经过等渗盐水在透析器和管路内高流量反复循环预冲，透析器顶端外壳肉眼可见细碎的微小气泡不断溢出。密闭式循环预冲在高流速的运作下，将透析管路及透析器纤维内部的微小气泡进行彻底的清除，降低了机器在上机后发生空气报警耽误其他患者进入治疗的时间以及空气进入患者体内的风险。

3.3降低了工作强度，提高了工作效率及患者的满意度。按照转泵操作方法，一个动作熟练的护士排净透析器内的空气大约需要3 min[8]，而整个预冲过程中护士按照先100 ml/min慢冲透析器，然后加快血泵流速至250 ml/min进行快冲时间约需5 min，预冲完毕后然后进行穿刺上机，期间需要等候的时间长。目前，在全国血液透析专业技术人员紧缺的情况下，密闭式循环联合超滤预冲在很大程度上提高了工作人员的工作效率。首先，护士安装完一套管道开启血泵后即可离去安装下一台机器管路，不必守候排气，可以连续预冲3套管路装置不等，而且保证每一套管路有充足的时间循环预冲。其次，降低了凝血风险，减少了透析中更换管路及透析器的次数。最后，降低了机器报警的发生次数，避免患者及护士在处理报警时候的心理紧张，总体上提高了患者及医务人员的满意度。

参考文献：

[1]杨振华，吴霞瑁，徐静.优化操作流程在血液透析中应用的效果[J].解放军护理杂志，2012，29（9A）：72-74.

[2]陈香美.血液净化标准操作规程.北京：北京人民军医出版社，2010.

[3]吕海连，唐业莹，等.密闭式循环预冲高通量透析器在无肝素透析中应用的效果观察[J].护理研究，2015，29（3）：871-872.

[4]向晶，马志芳，许秋娜，等.不同预冲方法对降低维持性血液透析患者体外循环管路中气泡和微粒污染研究[J].中国血液净化，2010，9（12）：680-681.

[5]尹银定，周梅芳，刘彩玲，等.密闭式循环预冲法在血液透析中的应用[J].求医问药，2012，10（7）：301.

[6]向晶，曾鹂，马志芳.2种无肝素操作方法在连续性肾脏替代治疗中的比较[J].中国血液净化，2012，11（8）：455-456.

[7]Dursun B，Unal S，Varan HI，et a1.Can a different priming process of the dialyzer affect dialysis adequacy in chronic hemodialysis patients[J].Ren Fail，2004：155-157.

[8]陈湘，黄唯麟.静水压预冲法在血液透析中的应用[J].护理研究，2011，25（2A）：326-327.

编辑/李桦