经输尿管镜置管治疗顽固性血精及精囊结石的效果观察

张兴兵，任炜，王林，易亮，王建忠

经输尿管镜置管治疗顽固性血精及精囊结石的效果观察

张兴兵，任炜＊，王林，易亮，王建忠

目的探讨经输尿管镜置管治疗顽固性血精及精囊结石的临床应用价值。方法选择2011年1月—2015年12月笔者所在医院收治的48例顽固性血精患者，随机分为观察组和对照组，各24例。观察组为微创方式治疗，采用经输尿管镜置管的方法，对照组采用传统经直肠超声引导下精囊穿刺置管，对比两组的疗效。结果

观察组中21例行双侧精囊清洗，3例无法进入另一侧精囊而仅行单侧精囊清洗，其中18例精囊炎，6例合并精囊结石，观察组与对照组在平均手术时间、术中出血量、治愈率、复发率、术后精子密度和精子存活率指标、并发症发生率指标上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论经输尿管镜治疗顽固性血精治愈率明显提高、并发症发生率显著减低，可降低血精复发率，疗效较好。

输尿管镜；顽固性血精；精囊结石

血精是指精液中混有血液，在泌尿外科门诊接诊过程中较为常见，其病因复杂，因为精液输送途径中的各个部位、组织器官病变都会引起血精，主要病变位于精囊、前列腺和后尿道，在临床诊治过程中主要病因为精囊腺炎和精囊腺结石。大部分血精症具有自发性、短暂性及自愈性的特点［1］，也有部分顽固性血精反复发作，治疗较为困难，经久不愈，造成患者的身心健康受损和生活质量下降。目前，随着医学影像技术和内窥镜技术的广泛应用，大多数的顽固性血精患者得到了很好的诊治［2，3］。笔者对2011年1月—2015年12月医院收治的48位顽固性血精患者给予经尿道输尿管镜治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月—2015年12月48例顽固性精囊疾病患者。纳入标准：有“精液中带血液”症状，经正规保守治疗6个月以上男性患者，既往未行介入治疗，并行MRI或B超检查示精囊腺增大，腺管扩张，或有小囊样病变。排除标准：①既往或目前有明确或合并肿瘤疾病的患者；②合并其他脏器部位的感染患者；③输尿管镜及精囊镜检查治疗禁忌证患者；④不符合入选标准者；⑤患有严重肝、肾、心血管及造血系统疾病者；⑥精神状态不能合作者；⑦不愿意继续试验者。符合标准的患者均进行血常规、血凝分析、精液常规、肝、肾功能等检查，此外均进行汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、SCL90自评症状量表测评，并由精神科医师评估无焦虑或抑郁。征得医学伦理委员会同意后，入院后按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各24例。观察组年龄18～55岁，平均（36.4± 2.4）岁；平均病程（1.5±0.6）年；无症状血精18例，射精伴随疼痛症状4例，射精痛伴明显会阴部、睾丸疼痛2例；术前精子密度（13.6±0.2）×106个／ml，精子存活率（37.1±0.2）%。对照组年龄25～59岁，平均（34.4±2.8）岁；平均病程（1.1±0.5）年；无症状血精19例，仅有射精痛症状3例，射精痛合并反复会阴部、睾丸疼痛2例；术前精子密度（14.2±0.1）×106个／ml，精子存活率（37.3±0.2）%。观察组与对照组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组传统经直肠超声引导下精囊穿刺置管。患者取膀胱截石位，经直肠超声检查后明确前列腺、精囊及相关区域的具体情况，并于超声下确定并标记精囊位置，备皮消毒后确定并再次定位选择肛门两侧30°～45°，距离肛门约1 cm为穿刺点，局麻下，超声引导穿刺两侧精囊，抽取精囊液送检，并选用左氧氟沙星氯化钠注射液反复冲洗至冲洗液清澈。术后给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液200 ml/d静脉滴注，治疗1周。

1.2.2 观察组微创经尿道输尿管镜治疗。椎管内麻醉后，取截石位，用Wolf F4.5/6输尿管镜经尿道外口逆行进入到后尿道，常规膀胱检查后于后尿道处观察前列腺和精阜，辨认并寻找精阜开口，斑马导丝（美国COOK公司BWS-025150）置入精阜开口，0.9%NaCl注射液高压注入，输尿管镜置入前列腺陷窝，冲洗后退至陷窝口，观察视野两侧，4点8位置多为输精管开口，用斑马导丝探查射精管开口并引导输尿管镜通过射精管进入精囊，明确输精管及精囊内有无病变及相关组织学变化，多可探查见精囊内典型蜂窝样结构，镜下多见黏膜水肿、出血等情况，使用气压弹道碎石技术粉碎结石，去除囊肿等病变组织，取出体外，生理盐水反复冲洗干净后，0.3 g/100 ml的左氧氟沙星注射液清洗并保留，退镜后留置F14号导尿管。术后常规预防性应用抗生素3 d，拔除导尿管，同时给予吲哚美辛栓剂纳肛1周，预防或缓解尿道平滑肌痉挛。术后给予对症、支持、预防感染等综合治疗，4～7 d后出院，均禁欲1个月后恢复正常性生活，同时复诊随访观察射精、精子质量以及有无明显临床症状，对比疾病改善及愈后情况。

图1 输尿管镜见精阜处射精管开口处

图2 生理盐水加压扩张见双侧射精管开口处

图3 射精管开口处膜状物覆盖

图4 输尿管镜下精囊炎表现

1.3 观察指标对比观察组及对照组手术时间、术中出血量等手术指标，对比两组治疗效果（治愈率、精子质量、复发情况），术后并发症情况。

1.4 疗效判定标准治愈：无肉眼血精，精液常规中RBC、WBC常规检查呈阴性；未愈：肉眼可见血精，精液常规中RBC、WBC常规检查呈阳性；复发：治疗后，肉眼血精，精液常规中RBC、WBC常规检查呈阳性，考虑复发。

1.5 统计学方法SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组21例患者行双侧精囊冲洗，3例患者因一侧精囊无法进入，行单侧精囊冲洗，24例均可见精囊壁充血水肿，血性胶状液存在于壁内，6例合并精囊结石，予钬激光碎石处理，精囊内未见肿瘤样改变及占位性病变。术后2 d拔除导尿管后无排尿困难、尿潴留等不适。术后1个月，性生活恢复正常，无血精症状合并射精痛症状，4例不同程度缓解，2例合并会阴部、睾丸疼痛伴射精痛症状者随访6个月后明显缓解，复查精液常规，精子活力较前明显改善。

2.1 两组手术时间、术中出血量的比较观察组所有患者输尿管镜进入精囊，平均手术时间（41.5±3.2）min，术中出血量（30.2±2.5）ml，分别明显低于对照组（50.0±2.6）min，（45.1±2.2）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 疗效比较观察组治愈率91.6%，复发率为4.2%，对照组治愈率79.2%，复发率为20.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组精子密度和精子存活率指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果的比较

2.3 两组并发症比较观察组无明显术后并发症，对照组并发症发生率为16.7%（包括2例尿路感染，1例尿失禁，1例直肠损伤），观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

血精最常见的病因是精囊、前列腺和尿道的非特异性细菌感染，绝大多数患者在数周内自愈。个别患者反复发作，成为顽固性血精，治疗较为困难。其中炎症感染可以致精囊黏膜充血、水肿，甚至黏膜损伤，此外还可以导致精囊导管闭塞，形成精囊内囊肿以及结石形成。临床上血精等精囊疾病的患者通常采取药物保守治疗，传统的药物治疗通常会由于药物浓度的原因，导致耐药菌群的产生［4，5］使得治疗效果不理想，以至于症状反复从而使该类患者对长期血精存在严重焦虑，而且客观上也可能存在潜在的其他严重病理性改变的风险。近年来，内镜技术的应用越来越广泛，Okubo等［6］实验证实经尿道内镜观察精囊是可行的，国内也进行积极的探索。该技术可直接观察患者尿道、膀胱、精囊处病变部位，对病变部位的清理较彻底，对于可疑组织可取活检，在治疗上，精囊腔可以被反复冲洗并直接接触抗菌药物，这比既往的给药方法更加直接有效，不仅提高了精囊疾病的根治率，还大大降低了术后血精复发的概率［7，8］。笔者发现在成功接受双侧精囊镜手术治疗的21例中，9例射精管开口精道梗阻、精液无法正常通畅排出；2例射精管开口不通畅；5例不同程度存在射精管开口发育不良。对于合并精囊结石的患者可应用钬激光碎石取石；对于存在射精管狭窄或梗阻的患者可应用微创及物理方法扩张后解除梗阻。泌尿生殖道的天然通道，最大程度地避免了手术操作的损伤，同时手术操作及器械要求无特殊，有内腔镜操作经验的泌尿科医师在熟悉手术流程后均可熟练操作［9］。该研究结果显示应用输尿管镜治疗顽固性精囊炎操作简便，创伤小，恢复快。值得注意的是输尿管镜诊治仍是有创操作，选择合适的输尿管镜、术者的实际操作经验以及“爱伤”观念也是十分重要的。实际操作中应注意：（1）部分射精管开口位置不固定，甚至有时有膜状组织或瓣膜样组织覆盖，难以发现。此时可以适当加大冲洗速度，在相应位置用斑马导丝试插，必要时用输尿管导管试插，一般可以找到。（2）部分病例因射精管发育不良导致精囊物很难达到并有效保留于精囊内，需要反复多次冲洗。（3）对于其他方法输尿管镜难以找寻射精管开口，可以由输精管穿刺注入亚甲蓝，辅助以直肠按摩，帮助确定开口处。（4）对于经多种方法仍难以辨认的射精管开口，可以先将尿道精阜电切除，再辨认。综上所述，经尿道输尿管镜治疗顽固性血精，效果优于常规超声引导下精囊穿刺置管治疗，其并发症发生率、血精复发率、手术时间和术中出血量明显降低，术后精子密度、精子存活率等指标均明显提高。

［1］徐月敏，陈嵘，乔勇，等.42例血精症病因的诊断与治疗［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（5）：289-290.

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［5］王宗绫．68例顽固性血精患者经尿道精囊镜诊治分析［J］．吉林医学，2014，35（8）：1689－1690．

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［2016－11－17收稿，2016－12－15修回］［本文编辑：王茜］

Effects of obstinate hemospermia andsemiualvesicularstonetreatedwithputtingcathetervia uretroscope

ZHANG Xing-bing，REN Wei，WANG Lin，et al.Dept.of General Surgery，No.15 Hospital of PLA，Wusu，Xinjiang 833000，China

ObjectiveTo explore the therapeutic method and clinically applied value to cure obstinate hemospermia and seminal vesicular stone with putting urethral catheter perurethra via ureteroscope.MethodsThe 48 patients with obstinate hemospermia which admitted in author's hospital from Jan.，2011 to Dec.，2015，were selected and divided them into observation group（n=24）and control group（n=24）at random.The observation group taken the minimally invasive surgery which was putting urethral catheter per urethra via ureteroscope.The control group taken the traditional surgery that was transperineal seminal vesicle puncture under TRUS guidance. The therapeutic effects of the two groups were compared.ResultsIn the observation group，21 cases

the bilateralseminalvesiclecleaning，3receivedtheunilateralseminalvesiclecleaningamongwhom，18were spermatocystitis and 6 were seminal vesicular stone.The results showed that the observation group was superior to the control group in average operating time，blood lose during operation，cure rate，reccurrence rate，postoperative sperm density，sperm survival rate index and complication incidence rate，there was a significant difference（P＜0.05）.ConclusionCuring obstinate hemospermia by ureteroscope could significantly improve the cure rate，reduce complication incidence，decrease hemospermia recurrence and has good efficacy.

Ureteroscope；Obstinate hemospermia；Seminal vesticular stone

R697+.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.013

833000新疆乌苏，解放军15医院放射科（张兴兵），普外科（任炜，易亮，王建忠），泌尿外科（王林）

任炜，Email：19587366@qq.com