肺炎型肺癌2例误诊分析及防范对策探讨

黄科峰， 宋 君， 王 燕， 邓 辉， 甘红波， 吴宋军

解放军第四七七医院 放射科，湖北 襄阳 441003

·病例报告·

肺炎型肺癌2例误诊分析及防范对策探讨

黄科峰， 宋 君， 王 燕， 邓 辉， 甘红波， 吴宋军

解放军第四七七医院 放射科，湖北 襄阳 441003

肺肿瘤； 肺炎； 误诊

肺炎型肺癌是肺癌的一种少见、特殊表现形式，临床表现为咳嗽、咳痰等非特异性症状，胸部影像学表现为大片状或斑片状模糊阴影，实验室检查也缺乏特异性指标。因此，肺炎型肺癌早期常常被误诊为肺炎或肺结核。解放军477医院近期收治2例肺炎型肺癌患者。为减少误诊、误治，对相关资料进行回顾性分析，思考减少误诊的对策。现报道如下。

1 病例资料

例1，患者男性，51岁。因咳嗽、咳痰、气急3.5个月，伴左侧胸背部疼痛1个月入院。患者3个月前出现咳嗽、咳痰，无咳血，活动后气急，无明显消瘦，发病半月后就诊外院。行CT检查示左肺下叶片状阴影，边缘模糊，呈渗出性改变，其内可见空气支气管征(图1a)，CT诊断肺炎，并按肺部抗感染及对症治疗。患者自觉症状缓解不明显，1个月前出现左侧胸背部疼痛，转院来我科就诊。患者既往身体健康，有25年吸烟史，每日10～15支，戒烟7～8年，无癌症家族史，无肝炎、结核等传染病史，无食物药物过敏史。体格检查：体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸频率18次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清晰，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。实验室检查：白细胞10.3×109个/L，中性粒细胞9.6×109个/L，血红蛋白152 g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.55 ng/ml，癌抗原125(CA)9.1 U/ml，CA199 38.5 U/ml。我科胸部CT示：左肺下叶病变明显增多增大，且致密，远端支气管闭塞，相邻叶间裂膨隆上移，实变区强化明显，其内可见血管造影征，右肺上叶可见新发病变(图1b，1c)。行经皮肺穿刺活检，提示左肺下叶腺癌。确诊后，进行化疗3周期；同时，给予护胃、止吐及水化利尿等对症治疗。期间2次复查胸部CT无明显变化。化疗结束后，复查血常规未见异常，出院，嘱定期随访复诊。

图1 例1患者肺部CT影像[a.左肺下叶片状高密度影，边缘模糊不清，其内可见空气支气管征及“空泡征”(箭头)；b.3个月后复查左肺下叶病变明显增多、致密，远端支气管闭塞(箭头)；c.左肺下叶病变较明显增多、致密，远端支气管闭塞，实变区内可见明显强化的“血管征”(箭头)]

例2，患者男性，63岁。咳嗽、咳痰3年余，加重2个月。患者3年前出现咳嗽、咳痰，每年冬天明显，白色粘痰，无咳血，近2个月上述症状加重，并出现左侧胸痛，无发热，无消瘦。患者既往身体健康，有43年吸烟史，每日30～40支，无癌症家族史，否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史。体格检查：体温36.9℃，脉搏92次/min，呼吸频率21次/min，血压130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清晰，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。实验室检查白细胞9.7×109个/L，中性粒细胞8.5×109个/L，血红蛋白149 g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.65 ng/ml，癌抗原125(CA)8.9 U/ml，CA199 36.8 U/ml。第一次入院胸部CT提示慢性支气管炎，双肺气肿，伴左肺上叶肺炎(图2a)，经抗感染及对症治疗3周，症状减轻，复查胸部CT,左肺炎症范围减少而出院。11个月后，患者咳嗽咳痰症状加重，并出现气急，第二次入院胸部CT提示左肺上叶不规则片块影，边缘模糊，边缘可见分叶征、长毛刺征，周围较多条索影及小结节灶，邻近胸膜明显增厚，其内见小支气管扩张及小空洞影，动态增强轻度强化，其内可见增强的“血管征”(图2b，2c)。结合第一次入院情况，考虑机化性肺炎，不排除周围型肺癌。多学科会诊后考虑手术治疗，术后病理诊断肺腺癌侵犯脏层胸膜，免疫组化：CK7(+)，villin(+)，CDX-2(-)，CK20(-)，PSA(-)，PAX-8(-)，P53(-)，C-MET(-)，ROSI(-)。术后常规化疗。

图2 例2患者CT影像[a.左肺上叶外周片状高密度影，紧贴胸膜下，边缘模糊；b.11个月后复查，左肺上叶病变增大，呈不规则肿块状，并发生位置变化，周围可见条索影及小结节灶；c.增强CT病变内可见明显强化的“血管征”(长箭头)，病变实质部分强度强化，其内支气管扩张，扭曲且不规则，并可见“空泡征”(短箭头)]

2 讨论

肺炎型肺癌早期仅侵犯肺部，影像学表现为大片状或斑片状模糊阴影，与肺炎或结核的影像学表现极其相似，临床症状及实验室检查无特异性，临床上常常难以鉴别，导致误诊误治，笔者回顾近期收治的2例典型肺炎型肺癌，总结其特点，思考减少误诊误治对策。

通过误诊分析，笔者认为以下几点对策可供参考：(1)经过正规抗炎或抗结核治疗无明显吸收好转，甚至加重者，应当质疑肺炎的诊断，要高度怀疑肺炎型肺癌。本组2例中，1例抗炎治疗后肺部病灶增大，自觉症状也加重，另1例抗炎治疗后自觉症状减轻，但病灶增大，密度更高更实，此点与文献报道一致[1-4]。(2)CT薄层扫描可见病灶内空气支气管征，支气管壁不规则、僵硬、扭曲，或呈串珠样改变，这点可能与癌细胞沿支气管壁转移有关[5]。例2患者通过抗炎治疗后，病灶不仅增大变密，且其内支气管显示不规则扭曲。(3)病灶内可见囊状低密度影，即“空泡征”，其病理基础为癌细胞沿肺泡生长，但不破坏其基本结构，肺泡腔不同程度存在所形成的影像[6]，例2患者病灶中均可见此征。(4)病灶周围沿肺纹理分布的小结节征，是癌细胞沿支气管播散形成，此征需要与肺结核“卫星灶”鉴别，抗感染及抗结核治疗无明显吸收，有别于炎症或结核，例2患者可见此征。(5)CT增强扫描可见“血管征”，表现为实变区内清晰的强化血管影，其原因是血管树未被侵犯，实变的肺组织强化密度低于血管密度，此征多提示肿瘤，本组2例均出现此征。(6)肺炎肺癌多外周分布，文献报道外周分布率达70%[7]，本组2例均外周分布，与文献报道一致。(7)实验室检查肺炎型肺癌白细胞无明显上升，中性粒细胞比例略有上升，与典型肺炎患者实验室检查结果不符。本组2例患者白细胞不上升，但中性粒细胞均轻度升高。另外，肺炎型肺癌多发生在50岁以上、有吸烟史的患者，病程一般较长，本组2例患者均有较长吸烟史。

肺炎型肺癌经病理检查证实大多数为腺癌。腺癌的匍匐状浸润生长方式易形成肺炎样影像学改变，本组2例患者均为腺癌。其实此类问题临床并不少见，只是临床医师对该病尚未完全认识，相关影像学及实验室检查又缺乏特异性，对肺炎型肺癌的诊治意识不强。为减少误诊误治，临床初步诊断为肺炎，常规抗感染治疗效果差时，应调整思路，积极安排影像学复查，获取肺部病变动态影像学变化，全面细致分析影像学特征，参照上述提出的7点对策进行综合判断。诊断困难时，及时安排纤支镜检查，获得病理学诊断依据，早诊断，早治疗。

[1] Wang Q,Ljung R,Lagergren J,et al.Prognosis of concomitant users of clopidogrel and proton-pump inhibitors in a high-risk population for upper gastrointestinal bleeding[J].BMC Pharmacol Toxicol,2014,15:22.

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[3] Oka Y,Okamoto K,Kawashita N,et al.Meta-analysis of the risk of upper gastrointestinal hemorrhage with combination therapy of selective serotonin reuptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].Biol Pharm Bull,2014,37(6):947-953.

[4] Chen SZ,Yao HQ,Zhu SZ,et al.Expression levels of matrix metalloproteinase-9 in human gastric carcinoma[J].Oncol Lett,2015,9(2):915-919.

[5] 骆宝建,吕平欣,周新华,等.46例炎症型肺癌CT影像分析[J].中华肿瘤杂志,2007,29(11):860-863.

[6] 牛建辉.细支气管肺泡癌61例影像学表现分析[J].中国医药指南,2013,8:261-262.

[7] Akata S,Fukushima A,Kakizaki D,et al.CT scanning of bronchioloalveolar carcinoma:specific appearances[J].Lung Cancer,1995,12(3):221-230.

2095-5561(2017)03-0189-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.18

2017-02-21