三维固定理念治疗肩锁关节脱位临床研究

荆延峰， 韩天宇， 周大鹏

沈阳军区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

·骨科专题·

三维固定理念治疗肩锁关节脱位临床研究

荆延峰， 韩天宇， 周大鹏

沈阳军区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨肩锁关节脱位三维固定理念治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法 回顾性分析自2014年7月至2015年10月沈阳军区总医院收治的11例新鲜肩锁关节脱位患者的临床资料，采用三维固定理念进行治疗，术中采用锚钉重建肩锁韧带、斜方韧带及锥状韧带，维持肩锁关节水平方向及垂直方向的稳定性。采用Karlsson评价标准及肩锁关节脱位评分系统对术后疗效进行评价。结果 所有患者均获得3～11个月的随访。参照Karlsson评价标准：优9例，良1例，差1例，优良率90.9%(10/11)。术后患侧喙锁间隙为(7.8±1.5) mm，与健侧的(7.6±1.0)mm比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访时所有患者均未出现肩锁关节复位丢失，锁骨远端、肩峰及喙突骨折的情况。结论 三维固定理念治疗肩锁关节脱位接近解剖重建，符合生物学固定原理，且创伤小、术后肩关节功能恢复好，是治疗肩锁关节脱位的新理念。

三维固定； 肩锁关节脱位； 锚钉重建

肩锁关节脱位为常见的运动损伤，其治疗较多，从最初的克氏针固定、喙突螺钉固定到喙肩韧带转位[1-2]。1976年，BASLER首次引入了钩钢板治疗肩锁关节脱位，因其操作简单、方便，应用广泛，但随着随访时间的逐渐延长，问题越来越多[3-5]。ElMaraghy等[6]研究表明，钩钢板存在肩峰下骨溶解、冈上肌刺激及肩峰下滑囊穿破等并发症，使得对肩锁关节脱位的治疗重点再次放在了韧带重建上。因此，本研究通过对肩锁关节周围肌肉及韧带解剖、生物力学认识的加深[7]，提出肩锁关节脱位治疗的新理念——三维固定理念，并对其疗效进行评估。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2014年7月至2015年10月沈阳军区总医院收治的11例肩锁关节脱位患者。其中，男性5例，女性6例；年龄23～53岁，平均年龄(31.0±9.1)岁；Rockwood分型Ⅲ型1例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例；所有患者均为新鲜伤，伤后3～6 d行手术治疗，平均4 d。所有患者术前常规行双侧肩关节正位X线及三维CT，通过CT测量锁骨全长。

1.2 手术方法 所有患者术前常规行双侧肩关节正位X线及三维CT，通过CT测量锁骨全长。采用全身麻醉，取沙滩移位，患肩垫高。术前标记：喙突、肩锁关节、肩锁韧带、喙锁韧带(斜方韧带、锥状韧带)的体表标记。切口起自喙突至肩锁关节，直切口，显露肩锁关节，保留部分关节囊及纤维软骨盘。术中探查斜方韧带及锥状韧带，钝性分离三角肌，显露喙突。上肢外展约60°，复位肩锁关节，克氏针临时固定。按术前计算，定位斜方韧带及锥状韧带的锁骨止点。用1.5 mm克氏针分别钻孔建立隧道，将锚定固定于喙突上，将线通过锁骨隧道引出，打结固定。将锚定固定于肩峰上，于锁骨远端内侧约1.5 cm处前后方向钻孔，将锚定线引出，行“8”字固定。拔出临时固定的克氏针，电视透视见：肩锁关节复位良好。用巾钳夹持锁骨远端，行前后方向、上下方向活动，见固定牢固。仔细止血、冲洗，关闭切口。

1.3 术后处理 术后吊臂带悬吊1周，术后第2天拔出引流条后，行肩关节被动活动，术后5～7 d视患者疼痛程度行肩关节主动运动，术后6周内禁止持重，术后3个月内禁止剧烈活动。

1.4 疗效评价 参照Karlsson评价标准评价疗效：(1)优，无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线影像示肩锁关节间隙≤5 mm。(2)良，微痛，肩关节活动轻度受限，X线影像示肩锁关节间隙5～10 mm。(3)差，疼痛，肩关节活动重度受限，X线影像示肩锁关节仍有脱位。

2 结果

本组11例患者均获得3～11个月随访，平均随访时间为8个月。所有患者切口愈合良好，影像学检查未见锚定松动或脱出、肩锁关节再脱位，锁骨远端、肩峰、喙突未见骨折。1例外展肩关节时略有疼痛，但不影响功能；1例肩部疼痛，肩关节外展约90°；余9例患者功能与健侧无明显差异。采用Karlsson评价标准进行判定，优9例，良1例，差1例，优良率90.9%(10/11)。术后患侧喙锁间隙为(7.8±1.5) mm，与健侧的(7.6±1.0)mm比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 典型病例

患者男性，51岁，摔伤致右肩锁关节脱位，采用三维固定理念进行治疗，术后恢复良好，肩关节外展角度约130°，与健侧无明显差异，见图1～4。

图1 患者肩关节X线影像(a.术前；b.术后5 d)

图2 患者肩关节功能像(a.术前；b.术后5 d)

图3 术中探查韧带断裂 图4 术中复位固定

4 讨论

通过对肩锁关节功能及周围韧带、肌肉的解剖及生物力学特性的进一步研究，提出肩锁关节脱位新的治疗理念——三维固定理念，即：重建肩锁关节的水平及垂直稳定性，恢复肩锁关节的功能，以期达到损伤全修复。

4.1 肩锁关节周围的解剖及力学特性 肩锁关节所涉及的韧带包括肩锁韧带、锥状韧带及斜方韧带，周围肌肉组织包括三角肌和斜方肌，其他还包括关节囊等。每个组织部位均具有特殊的生物力线特性，对维持肩锁关节的功能起着重要的作用[7]。Fukuda等[8]通过体外研究验证了肩锁韧带的解剖及功能，提出肩锁韧带主要是维持肩锁关节前后方向的稳定性，并且能够限制锁骨的向后旋转。Saccomanno等[7]通过尸体解剖阐明了喙锁韧带分为斜方韧带及锥状韧带，并对起止点进行了描述。通过尸体试验，验证了喙锁韧带的生物力学特性，提出斜方韧带、锥状韧带主要是维持肩锁关节垂直方向的稳定性，锥状韧带同时还能限制锁骨后移。Debski等[9]认为,关节囊切除后，锁骨远端相对肩峰没有明显移位，但喙锁韧带所承受的力量明显增大。Sahara等[10]通过核磁共振成像建立肩锁关节三维有限元模型，研究了肩锁关节的活动度，并提出肩关节外展90°时，锁骨向后移位，外展最大时锁骨向前移位，这是由三角肌前束和斜方肌上束肌力之间的相互平衡所致。由此可见，重建周围软组织的重要性。

3.2 肩锁关节脱位的分型 目前，国际上常用的肩锁关节脱位的分型为Rockwood分型：Ⅰ型，肩锁韧带断裂，锁骨远端可能出现轻微的向上移位，喙锁韧带被拉伸，肩锁关节间隙增宽，喙锁韧带区域可能出现压痛；Ⅱ型，肩锁韧带断裂，锁骨远端可能出现轻微的向上移位，喙锁韧带被拉伸，肩锁关节间隙增宽，喙锁韧带区域可能出现压痛；Ⅲ型，肩锁韧带和喙锁韧带断裂，肩锁关节完全脱位，X线影像示喙锁间隙增宽25%～100%；Ⅳ型，锁骨远端向后移位，插入斜方肌，肩关节后方可见后凸畸形；Ⅴ型，脱位比Ⅲ型严重，三角肌斜方肌筋膜损伤，喙锁间隙增宽100%，肩关节下沉；Ⅵ型，肩峰下或喙突下脱位，斜方肌损伤，较少见。Rockwood分型虽然比较详细，但并不能完全指导治疗[11]。术前需要判断出肩锁韧带是否发生断裂，斜方韧带及锥状韧带是否发生断裂，从而行相应韧带的重建。因此，锁骨远端翘起的程度并不能指导手术。

3.3 精准的术前设计及术中复位 肩锁关节脱位的患者术前常规行双侧肩关节X线、三维CT检查，明确锁骨远端是否伴有向后移位。通过CT数据测量锁骨全长，从而准确定位斜方韧带及锥状韧带锁骨止点的位置。Saccomanno等[7]提出,锁骨远端外缘至斜方韧带中点距离约25 mm，至锥状韧带中点距离约46 mm，个体间存在差异，但是锁骨外缘至韧带中点的距离与锁骨长度的比值基本恒定，锁骨外缘与锥状韧带中点的距离/锁骨长度为0.31，锁骨外缘与斜方韧带中点的距离/锁骨长度为0.17。如术前测量锁骨全长为120.00 mm，则斜方韧带距离锁骨远端外缘约20.40 mm，位于锁骨前中1/3，锥状韧带距离锁骨远端外缘约37.20 mm，位于锁骨中后1/3，从而精确定位隧道的位置。术中修复肩锁韧带时未清理关节囊及纤维软骨盘，破裂的关节囊及纤维软组盘可引起肩锁关节的慢性疼痛。本研究中，11例患者均无肩锁关节部位疼痛的主诉。保留部分关节囊及纤维软骨盘基于以下考虑：(1)待关节囊瘢痕愈合后，恢复其生物力学功能；(2)术中重建肩锁韧带，行“8”字缝合收紧时，如无关节囊及纤维软骨盘，则极易使锁骨远端与肩峰骨性接触，使肩锁关节间隙减小，术后活动肩关节时，可感到骨摩擦感，影响功能。肩锁韧带重建时，锁骨远端隧道距离锁骨外缘约1.0～1.5 cm，肩峰上锚定的位置距离肩峰内缘约1.0～1.5 cm，接近于肩锁韧带及关节囊的附着点，锚定的方向斜向内后方，提供了较好的抗拔出力，避免穿透肩峰过多，引起肩峰下刺激。术中复位肩锁关节时，要求外展约60°，纠正肩胛骨的内旋，使肩胛骨尽量恢复到正常状态。

3.4 固定材料的选择 早期肩锁关节的固定采用克氏针+张力带固定，但由于易发生克氏针的松动、退出及折弯等使内固定失效，逐渐被淘汰。钩钢板导致的并发症逐渐被关注，如肩峰下骨质溶解、肩峰骨折、脱钩、冈上肌刺激、肩关节功能受限等。Endubutton作为新型的内固定物材料，可以行韧带的解剖重建，将喙锁韧带作为一条韧带重建[12-13]。Endubutton需要4.5 mm钻头钻孔，直径较大，易发生临近部位骨折，如分别重建喙锁韧带和斜方韧带时，锁骨骨折的发生率更高。锚定作为常用的内固定方法，经济实惠，引线所用隧道可用1.5 mm克氏针钻孔，锁骨骨折发生率明显较少，并能通过打结收紧，来调整肩锁关节的复位。

综上所述，采用锚定固定，利用三维重建理念重建肩锁关节的稳定性，更接近于肩锁关节的解剖特性，术后功能恢复好，是治疗肩锁关节脱位的新方法及新理念。但由于本研究纳入的患者数较少，随访时间较短，需要做大样本的长期随访来进一步证实。

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Preliminary clinical study of 3D-fixation concept in acromioclavicular joint dislocation

JING Yan-feng,HAN Tian-yu,ZHOU Da-peng

(Department of Osteology,The General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016,China)

Objective To study the treatment effect of 3D-fixation of acromioclavicular joint dislocation.Methods Collected in July 2014 to October 2015,using three-dimensional fixed idea to treament fresh acromioclavicular joint dislocation of patients in 11 cases.Using anchors to rebuild the acromioclavicular ligament intraoperative,including the acromioclavicular ligament,the trapezoid ligament and the conoid ligament,maintaining the stability of acromioclavicular joints in the horizontal and vertical direction.Using Karlsson and acromioclavicular joint dislocation grading system to evaluate the effect of postoperative.Results All patients were followed up,the follow-up time is 3 to 11 months,an average of 8 months.Karlsson score:9 cases in excellent,1 case in good,and poor in 1 case,fine rate:90.9%.Postoperative coracoclavicular distances:(7.8±1.5)mm,compared with the contralateral[(7.6±1.0)mm]no statistical difference(P> 0.05),there were no dislocation of the acromioclavicular joint,no fracture of distal clavicle,acromion and coracoid.Conclusion Three-dimensional fixed ideas close to anatomical reconstruction treatment of acromioclavicular joint dislocation,in line with the principle of biological fixation,small trauma,good recovery of shoulder joint function,is a new concept for the treatment of acromioclavicular joint dislocation.

3D-fixation concept； Acromioclavicular joint dislocation； Anchor nail reconstruction

荆延峰(1985-)，男，山东济南人，主治医师，硕士

周大鹏，E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)03-00129-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.01

2017-04-17